茯苓半夏治痰饮

论一首 脉证二十一条 方十八首

本篇主要讨论痰饮病的分类、辨证和治疗。篇中讲到的咳嗽，是痰饮病的一个症状，专指由痰饮所致的咳嗽，其他原因所致的咳嗽则不属本篇的范围。所以本篇的内容，是以痰饮为重点，再进一步讲是以饮病为主，所以痰饮在《脉经》作“淡饮”。至金元以后，痰与饮始分别论治。

痰饮有广义和狭义之分，本篇为广义的痰饮。痰饮病又分四种类型，即痰饮、悬饮、溢饮和支饮，这四饮之一的痰饮即是狭义的痰饮。痰饮的分类主要根据水饮停留的部位不同而划分，凡水饮停留于胃肠者为痰饮;水停停留于胁下者为悬饮;水饮停留于四肢肌腠者为溢饮;水饮停留于胸肺者为支饮。除四饮之外，还有留饮、伏饮之名，所谓留饮，是水饮留而不行;伏饮，是水饮伏而不去。根据水饮留伏的部位不同，仍属四饮的范围，因此，并不是四饮之外，另有所谓留饮和伏饮。所以本篇的内容以四饮为总纲。

痰饮的形成，主要由于脾、肺、肾三脏阳气衰微，水饮潴留于局部所致。因饮为阴邪，得阳则化，所以“病痰饮(广义)者，当以温药和之”。这是治疗痰饮病的总则。

本篇最后论述误服小青龙汤的变证和处理方法，好像是一个完整的病案，由此我们可以领会和学习仲景的辨证方法和用药准则。

【原文】问曰:夫饮有四，何谓也? 师曰:有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。

【提要】指出痰饮病的分类，为本篇的总纲。

【语释】

痰饮是一个总的病名，在临床上可分为四个类型，即痰饮、悬饮、溢饮和支饮。由于总的病名为痰饮，在具体辨证中又有痰饮这一个类型，所以前者是广义的痰饮，是四种饮病的总称，后者是狭义的痰饮，是四饮之中的一个类型。

【原文】问曰:四饮何以为异? 师曰:其人素盛今瘦①，水走肠间，沥沥有声②，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

【词解】

①素盛今瘦:谓痰饮患者在未病之前，身体很丰盛，既病之后，身体很消瘦。这是由于脾气不足，健运失常所致。

②沥沥有声:指水饮在肠间流动时所发出的声音。亦有形容为“漉漉有声”。

【提要】指出四饮分类的根据和主证。

【语释】

四饮怎样区别呢? 主要是根据水饮停留的部位和不同的主证，加以分析区别。如痰饮(狭义)，是水饮停留于胃肠部分，由于水饮在肠间流动，故沥沥有声，这是其主证之一。健康之人，脾气旺盛，运化正常，饮食入胃之后，变化精微，充养全身，故肌肉丰盛;现在脾阳不振，运化不及，饮食不化精微，反停而成痰饮，致肌肉不得充养，所以形体消瘦，这就是痰饮。假如水饮停留于胁下，以咳嗽牵引疼痛为主证，是为悬饮。假如水饮停留于四肢肌腠之间，近于体表，应当随汗出而排泄，如果不出汗，则水饮停留，以致身体疼痛而沉重，这称为溢饮。假如水饮停留于胸膈，阻遏肺气的宜发肃降，以致咳逆倚息，气短不得卧;且肺合皮毛，气逆水泛，故其形如肿，这称为支饮。

【按语】人体水液正常的运行，要依靠肺的宣发肃降，脾的运化转输，肾的蒸腾气化，三者协作来完成。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”正是人体水液的正常运行情况。若肺、脾、肾三脏任何一环发生功能障碍，则皆可导致水液停积而为饮。凡水饮停留于局部者，谓之痰饮(广义);水饮泛滥于全身者，谓之水气。所以水饮留走肠胃，则为痰饮(狭义);入于胁下，则为悬饮;上迫胸肺，则为支饮;外溢四肢肌腠，则为溢饮。这是四饮的大体病情。

【原文】水①在心，心下坚筑②，短气，恶水不欲饮。

【词解】

①水:这里是指停饮。

②心下坚筑:是心下痞坚而悸动。

【提要】指出水饮影响心脏的症状。

【语释】

由于水饮停留，影响心脏，故心下痞坚悸动。水气凌心，心阳被水饮所遏，故短气，恶水不欲饮。

【原文】水在肺，吐涎沫，欲饮水。

【提要】指出水饮影响肺脏的症状。

【语释】

由于饮停上焦，侵犯肺脏，肺气与水饮相激，水随气泛，故吐涎沫。所谓“上焦有寒，其口多涎”。水饮停留，气不布津，故渴欲饮水。

【原文】水在脾，少气身重。

【提要】指出水饮影响脾脏的症状。

【语释】

由于水饮停积，侵及于脾，则中气不足，故少气。脾主肌肉，脾虚湿盛，故身重。

【原文】水在肝，胁下支满，嚏而痛。

【提要】指出水饮影响肝脏的症状。

【语释】

由于水饮停留，影响肝脏，肝脉布胁肋，故胁下支撑胀满。两胁是气机升降的道路，饮停而气机受阻，故嚏时而两胁疼痛。

【原文】水在肾，心下悸。

【校勘】心下悸之“心”字，《金鉴》说，当是“脐”字。是。

【提要】指出水饮影响肾脏的症状。

【语释】

由于水饮停留，影响于肾，则肾气不化，脐下蓄水冲逆而动，故脐下悸。

【按语】以上五节，是由于水饮停留的部位与某脏相近，则影响于某脏，在临床上则出现与某脏相关的证候。徐忠可说:“人之五脏或有偏虚，虚则病邪乘之，故皆曰在。脏中非真能蓄有形之水，不过饮气侵之。”这是非常正确的。但水在五脏，与四饮亦有内在的联系，如水在心、脾、肾之与痰饮;水在肝之与悬饮;水在肺之与支饮等，均有一定的关系，可以互参。

【原文】夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦①者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦②者饮也。

【校勘】“善虚”、程本、魏本、《金鉴》皆作“里虚”。是。

【词解】

①双弦:指两手之脉皆弦。

②偏弦:指或左或右之一手脉弦。

【提要】指出痰饮的病因和脉象。

【语释】

饮水过多而暴喘腹满，饮消则喘满自止，这是一时性的;但水饮不消，亦可成为痰饮。如脾胃虚弱，食少饮多，则饮不能消，水饮停留胃中，轻者阻碍气机呼吸，而为短气;重者水气凌心，而为心下悸动。但是水饮与虚寒有别，则必须辨之于脉，如两手脉俱弦者，这是属于虚寒;如一手偏弦者，这是属于水饮。因为里虚气寒，虚在全身，故脉见双弦;饮邪偏留局部，故脉见偏弦。

【按语】弦是肝之本脉，主饮、主痛。李时珍说:“弦为水盛之病，浮弦支饮外溢，沉弦悬饮内痛，弦数多热，弦迟多寒，弦大主虚，单弦饮癖，双弦寒痛。”本篇专论痰饮，所以是以偏弦为主，双弦为客，主客并举，便于鉴别。另外，徐忠可说:“一手有两脉时，亦曰双弦，此乃元气不足之人往往见此脉，亦属虚也。”可作参考。偏弦虽是饮病的主脉，但邪有盛衰，证有轻重，所以饮病也不一定脉皆弦，如下节“脉浮细滑，伤饮”“肺饮不弦”“支饮脉平”等，所以必须脉证合参，方能全面。

【原文】脉浮而细滑，伤饮。

【提要】指出水饮初起的脉象。

【语释】

由于形寒饮冷，水饮外来，故脉浮细滑。水饮初起，内积不甚，故脉不弦，名为伤饮。

【原文】肺饮不弦，但苦喘短气。

【提要】指出饮病亦有脉不弦者。

【语释】

上节言饮病脉必弦，本节又指出肺饮之脉亦有不弦的情况，其原因是饮积则弦，不积则不弦，肺主气而司呼吸，水饮犯肺，故苦喘短气，脉虽不弦，亦知为水饮之病。

【原文】支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

【提要】指出支饮脉不弦，而如平。

【语释】

水饮停于胸肺，则为支饮，与上节肺饮相同，故亦喘促短气，脉虽不弦，亦属支饮。

【按语】仲景辨证，多脉证并举，脉证合参，把脉象当作辨证的条件之一，在一般情况下，不可执脉而言证，如既强调饮病脉必弦，又指出肺饮不弦，支饮脉平，但下文又指出咳家其脉弦，为有水，这就充分体现出仲景临床辨证的灵活性。

【原文】病痰饮者，当以温药和之。

【提要】指出痰饮病的治疗原则。

【语释】

痰饮的形成，主要由于肺、脾、肾三脏阳虚，以致水饮停留，潴留于局部所致。因饮为阴邪，得阳则化，所以治疗饮病，当以温药;又因饮为有形之邪，在治疗时，必须参以发汗、逐水、攻下、利小便等法，所以不言温药补之，而言温药和之。

【原文】脉弦数，有寒饮，冬夏难治。

【提要】指出饮病的预后。

【语释】

寒饮而脉见弦数，是为脉证不符，若以温药治饮，则有利于饮而不利于热;若以寒药治热，则有利于热而不利于饮;药治矛盾，两相牵制，病必不愈，故为难治。冬夏是偏寒偏热的季节，冬天阳气少，阴气多，有利于热而不利于饮，夏天阳气多阴气少，有利于饮而不利于热，故冬夏难治。

【按语】凡寒证见数脉，虚证见实脉，皆提示正虚邪盛，病情复杂，治疗棘手，预后不良。

【原文】夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。

【校勘】“手”，尤、沈等本皆作“掌”字。是。

【提要】指出痰饮(狭义)的症状。

【语释】

心下是指胃而言，心下有水饮停留不去，是为痰饮。因饮为阴邪，饮停而阳气不布，故背部当胃脘之处，自觉寒冷如手掌一样大小。

【原文】心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

【提要】指出痰饮的主证和主方。

【语释】

心下是胃之所在，胃有水饮，故胸胁支撑胀满。饮阻于中，阳气不能上升，故头目眩晕。所以用苓桂术甘汤以温阳化饮，健脾利水。

苓桂术甘汤方

茯苓四两　桂枝　白术各三两　甘草二两

上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

【方解】以茯苓淡渗利水;桂枝辛温通阳，二药相协，可通阳利水。白术健脾燥湿;甘草和中益气，二药相合，又能补土制水。所以为痰饮的主治方剂。

【临床应用】

(1)伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇动者。(《伤寒论》)

(2)苓桂术甘汤治心下悸，上冲，起则头眩，小便不利者。(《方极》)

(3)苓桂术甘汤治饮家眼目生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眵泪多者，加苡仁，尤有奇效。当以心胸动悸，胸胁支满，心下逆满等证为目的。治雀目证，亦有奇效。(《类聚方广义》)

(4)本方治心源性水肿，有一定疗效。

【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

【提要】指出痰饮的证治有在脾在肾的不同。

【语释】

微饮是饮邪轻微之谓，由于饮邪内停，阻碍气机，故短气。即上文“水停心下，微者短气”之证。水饮停留，皆由阳气不化所致，多有小便不利，且治饮之法，当以利小便为主，故云:“当从小便去之。”但阳气不化，水饮内停，有在脾在肾的不同，由于中阳不运，水饮停留者，其本在脾，必见胸胁支满、目眩等证;因呼者出心肺，故短气为呼气短。由于下焦阳虚，不能化水，以致水泛心下者，其本在肾，必有畏寒足冷，少腹拘急不仁等证;因吸者出肝肾，故短气为吸气短。前者可用苓桂术甘汤以健脾利水;后者可用肾气丸以温肾化水。

【按语】水饮阻碍气机而致短气，有在脾在肾的不同，在脾用苓桂术甘汤，在肾用肾气丸，此即叶桂“外饮宜治脾，内饮宜治肾”的理论根据。

【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快。虽利心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

【提要】指出水饮痼留在胃肠的证治。

【语释】

由于水饮停留，痼结在胃肠不去，阳气不通，故脉沉伏有力。水饮停留于胃，则心下坚满;若未经攻下逐饮，而病者忽然自欲下利，下利之后，心下坚满之证见轻，全身感觉舒快，这是停留之饮邪有欲去自解之势，故云“此为留饮欲去故也”。假如虽得下利，而病根未除，则去者自去，而新饮仍然日积，故轻快未久，而心下继续坚硬胀满，这是饮邪既有欲去之势，而留饮亦非攻不除，当此之时，可因势利导，用甘遂半夏汤以攻破逐水，下而去之，以绝病根。

甘遂半夏汤方

甘遂大者三枚　半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓)　芍药五枚　甘草如指大一枚(炙，一本作无)

上四味，以水二升，煮取半升，去渣，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。

【校勘】据《千金方》卷十八，“炙”下有“水一升，煮取半升”七字。煎服法作:“右四味，以蜜半升，内二药汁，合得一升半，煎取八合，顿服之。”为是。

【方解】以甘遂攻逐水饮;半夏散结除痰饮，二味相合，可降逆逐饮。但因甘遂下行之力速，所以用白蜜之甘以缓其急;芍药酸敛以制其峻，二味相合，安中以解药毒。甘草与甘遂相反，此方合而用之者，取其相反相成，以增甘遂之力，而激发留饮使其尽去。

【临床应用】

(1)甘遂半夏汤治下利心下续坚满者，下利拘挛而痛不可近者。(《方机》)

(2)治饮家心下满痛，欲呕吐，或胸腹挛痛者。此方之妙，在于用蜜，故若不用蜜，则不特不得效，且瞑眩而生变，宜遵守古法。(《类聚方广义》)

【按语】这是饮邪久留，病势顽固的痰饮(狭义)证。“虽利心下续坚满”，可知下利之前，即有心下坚满之证。“此为留饮欲去故也”，是解释“利反快”之病机。虽利心下续坚满，脉伏有力，这是应用甘遂半夏汤的主要标志，因本方甘草、甘遂相反而同用，药力峻猛，非审证准确，不可妄投。

再者，本方的煎法，当从《千金方》所载，即甘遂与半夏同煎，芍药与甘草同煎，最后将二汁加蜜合煮，这样才较为安全。

【原文】腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

【提要】指出肠间有水气的证治。

【语释】

由于水饮停于肠间，故腹满。水饮内停，气不化津，津液不能上承，故口舌干燥。宜用己椒苈黄丸以分消水饮，使饮邪从大小便而去，则诸证自愈。

己椒苈黄丸方

防己　椒目　葶苈(熬)　大黄各一两

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食，饮服一丸，日三服;稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。

【方解】以防己、椒目辛宣苦泄，导水于前，使清者从小便而出;葶苈子、大黄攻坚决壅，推饮于后，使浊者从大便而下。这样前后分消，水饮去而腹满自除，脾气得转而津液自生。若渴，则知其为胃热，故加芒硝以泻胃热，这正是《内经》“热淫于内，治以咸寒”之意。

【临床应用】因肠间有留饮而变水肿者，此方有效，四肢虽或浮肿，仍以腹胀满为主。若腹坚实者，加芒硝，此与木防己去石膏加茯苓芒硝同意，主挫实利水也。(《方函口诀》)

【按语】以上两节，均是痰饮之实证。但上节水饮停留，着重在胃，以利反快，虽利心下续坚满为主证，本节水饮停留，着重在肠，故以腹满，口舌干燥为主证。前者水饮在胃，有自肠欲去之趋势，故用大黄甘遂汤因势利导，峻逐其水;后者，水饮在肠，有二便滞涩之倾向，故用己椒苈黄丸，分消其水饮。

【原文】呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

【提要】指出从呕吐口渴与否，以测知饮邪解与不解，并指出治法。

【语释】

呕吐伤耗津液，应当作渴。若饮邪呕吐后而口渴者，这是饮随呕去，胃阳已复，为病欲解之象。今呕吐后反而不渴，这说明饮邪未去，水饮仍停留在胃中，而呕吐亦必不能止，故用小半夏汤以降逆止呕，散邪涤饮。

小半夏汤方

半夏一升　生姜半斤

上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

【方解】半夏和胃止呕，降逆除饮;生姜散饮降逆止呕;二药相合，为呕吐之圣药，止呕之祖方。

【临床应用】

(1)疗呕哕，心下悸，痞鞭，不能食，小半夏汤。又云:文仲疗脚气入心，闷绝欲死。半夏三两，洗切，生姜二升半，右二味，内半夏，煮取一升八合，分四服，极效。(《外台》)

(2)病心腹虚冷，游痰气上，胸胁满，不下食，呕逆，胸中冷者，小半夏汤主之。(《千金方》)

(3)治五噎，胸膈咽喉不利，痰逆食少方。半夏七枚，小者，汤洗去滑，捣，细罗为散，都为一服，以浓生姜汤调服之。患年多者，不过三服差。(《圣惠方》)

(4)水玉汤(即本方)治眉棱痛不可忍者，此痰厥也。(《杨氏家藏方》)

(5)玉液汤(本方加沉香水一呷，温服)治七情伤感，气郁生涎，随气上逆，头目眩晕，心嘈忪悸，眉棱骨疼。(《严氏济生方》)

(6)呕吐甚，或病人恶汤药，呕吐恶心，不能服对症方者，皆宜兼用此方。(《类聚方广义》)

(7)此方为呕家之圣剂，就中最宜水饮之呕，水饮之证，背七、八椎处，如手掌大冷者，以此等证为目的，用此方，百发百中。又胃虚呕吐，谷不得下者，先服此方，不愈者，与大半夏汤，是大、小之别也。(《方函口诀》)

【按语】半夏、生姜为呕吐之圣药，一切呕吐，均可以此方加减治疗。呕吐哕下利病篇说:“诸呕吐、谷不得下者，小半夏汤主之。”气盛者，加橘皮;气虚者，加党参;热盛者，加黄连;便秘者，加大黄;寒盛者，加丁香、吴茱萸。皆有卓效。

【原文】卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

【原文】先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。

【提要】指出停饮呕吐的证治。

【语释】

由于水饮停胃，胃气上逆，故突然呕吐。胃有停饮，故心下痞满。水饮阻中，清阳不能上升，故目眩。水饮停胃，上凌于心，故心下悸。以上诸症的产生，皆由胃有停饮所致。故用小半夏加茯苓汤以降逆止呕，引水下行。

由于胃有停饮，水不化津，津液不能上承，故口渴。渴则饮水，饮后则胃中蓄水益甚，水饮与胃气上逆，故呕吐。所以说:“先渴后呕，为水停心下。”当用小半夏加茯苓汤以行水止呕。

小半夏加茯苓汤方

半夏一升　生姜半斤　茯苓三两(一法四两)

上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

【方解】半夏、生姜行水气而散逆气，能止呕吐;茯苓宁心气而泄肾邪，能利小便。水饮下行排出，则诸证自解。

【临床应用】

(1)半夏加茯苓汤(即本方)治三焦不顺、心下痞满，膈间有水，目眩悸动。(《圣济总录》)

(2)茯苓半夏汤(即本方)治停痰留饮，胸膈满闷，咳嗽呕吐，气短恶心，以致饮食不下。(《和剂局方》)

(3)小半夏加茯苓汤，治水结胸证，心下忪满，无大热，头汗出。(《直指方》)

(4)小半夏加茯苓汤治痰饮汗多，小便不利。(《张氏医通》)

(5)恶阻不能受药者，可用小半夏加茯苓汤，若仍不受，可用伏龙肝一钱，置器中，用水二盏搅之，后静置使澄，取一盏半，用此水煎服小半夏加茯苓汤，无不受者。不但治恶阻呕吐，用于诸病呕逆，诸医所束手者，皆得其验。(《医事小言》)

【按语】本节与上节之证相近，因有目眩心悸，故加茯苓一味，以淡渗利水。这里说的“膈间有水”，其实是水停于胃，故以呕吐、眩、悸为主证，即上节“心下有支饮”之意。

【原文】心下有支饮，其人苦冒眩①，泽泻汤主之。

【词解】

①冒眩:冒是昏冒，眩是目眩，言其头目昏眩较重，呈旋转性眩晕。

【提要】指出胃有停饮苦冒眩的治法。

【语释】

由于水饮停胃，清阳不能上升，浊阴水湿之邪上逆，清窍被蒙，因而头目昏眩较重，呈旋转性眩晕。故用泽泻汤以健脾燥湿利水，水邪去，则冒眩自止。

泽泻汤方

泽泻五两 白术二两

上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

【方解】用白术以补脾利水，脾旺则痰不生;用泽泻以入肾利水，肾强则水饮不蓄，脾肾并健，则痰饮自除，冒眩自止。

【临床应用】

(1)支饮冒眩症，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中，居室床褥，迥转如走，虽瞑目神，复然。非此方则不能治。(《类聚方广义》)

(2)治心下有水气，苦冒眩，小便不利者。(《方机》)

【原文】假令瘦人①脐下有悸，吐涎沫而癫眩②，此水也，五苓散主之。

【校勘】“癫”，《千金方》、徐、尤、沈、魏本俱做“颠”(同巅)。为是。

【词解】

①瘦人:即“其人素盛今瘦”之互词。

②癫眩:当作“颠眩”，即颠倒旋转性眩晕之意。

【提要】指出水饮上逆而颠眩的证治。

【语释】

由于脾气亏虚，健运失权，水谷不能变化为精微，充养肌肤，而但变成为痰饮，故其人素盛而今瘦。水饮停积于下，故脐下悸。水饮上逆于胃，则吐涎沫。水饮上泛清阳之位，蒙蔽清窍，故呈颠倒旋转眩晕。不能认为形体瘦而怀疑非水饮为病，故云:“此水也。”当用五苓散化气行水，使水饮从小便而出，水饮去则吐涎沫颠眩等证自愈。

五苓散方

茯苓三分 猪苓三分(去皮) 白术三分 泽泻一两一分 桂枝二分(去皮)

上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服;多饮暖水，汗出愈。

【方解】茯苓、猪苓、泽泻、白术淡渗利水，使水从小便而出;桂枝辛温扶阳，化气行水。又加多饮暖水，使其汗出，正是表里分消之法。

【临床应用】

(1)“脉浮，小便不利，微热消渴者”“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”“发汗已，脉浮数，烦渴者”“霍乱头痛发热，身疼痛热多，欲饮水者”“伤寒汗出而渴者”。(《伤寒论》)

(2)春夏之交，人病如伤寒，其人汗自出，肢体重痛，转侧难，小便不利，此名风湿，非伤寒也。阴雨之后卑湿，或引饮过多，多有此症。但多服五苓散，小便通利，湿去则愈。(《张杲医说》)

(3)霍乱吐下后，厥冷烦躁，渴饮不止，水药共吐者，严禁汤水药物，每欲饮水，辄用五苓散，但一贴服二、三次为佳，不过三贴，呕吐烦渴必止，吐泻俱止，则必厥复发热、身体惰痛，仍用五苓散，则汗出，诸证脱然而愈。(《类聚方广义》)

(4)治偏坠吊疝方、五苓散煎萝葡子汤调下。(《朱氏集验方》)

(5)治小儿上吐下泻，用五苓散为末，生姜自然汁为丸，麻子大，量儿大小，米饮送下。(《经验良方》)

【按语】以上两节均是水饮内停，浊邪上逆，以眩晕为主证。前者“冒眩”，后者“颠眩”，都是剧烈的旋转性眩晕，并且后者伴有呕吐涎沫，所以与耳源性眩晕症的病机和表现极类似，临床实践证明用泽泻汤、五苓散合半夏天麻白术汤治疗耳源性眩晕有卓效。

《外台》茯苓饮方

治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚气满，不能食。消痰气，令能食。

茯苓　人参　白术各三两　枳实二两　橘皮二两半　生姜四两

上六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八、九里进之。

【方解】脾虚不能为胃散布津液，因而水停为饮，滞留于胸膈，则满而上逆，以至于吐水，吐伤胃气，所以满不能食。用人参、白术健脾气，以制水饮;生姜、橘皮、枳实除饮消痰以和胃。这样邪去正复，脾胃调和，自能进食。

【按语】因水饮停留于胃肠者，即叫痰饮，故以上自第14节以下，均是论述痰饮病的辨证和治疗。

【原文】留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。

【校勘】辄已:《脉经》《千金方》《金鉴》均作“转甚”。为是。

【提要】指出悬饮的症状。

【语释】

水流胁下，谓之悬饮，因两胁为气机升降之道路，今水留在胁下，则肝络不和，气机不利，所以胁下痛引缺盆。咳嗽震动，则疼痛更甚。

【原文】脉沉而弦者，悬饮内痛①。

【词解】

①内痛:指胸胁疼痛。

【提要】指出悬饮的脉证。

【语释】

脉沉为病在里，弦脉主饮主痛，悬饮是水停在胁下，病近于里，故脉见沉弦。饮停胁下，肝络不利，气机升降受阻，故胸胁牵引疼痛。

【原文】病悬饮者，十枣汤主之。

【提要】指出悬饮的治法。

【语释】

悬饮为水饮内结停留胁下，病属实而不属虚，故用十枣汤峻逐其水，为治悬饮之主方。

十枣汤方

芫花(熬)　甘遂　大戟各等分

上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱七，羸人服半钱，平旦湿服之;不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。

【方解】甘遂性苦寒，能泻径隧水湿，而迅速直达;大戟性苦辛寒，能泻脏腑之水湿，为控涎之主;芫花性苦温，能破水饮窠囊，三味合用，能直达水饮结聚之处而峻攻之。但峻攻之剂，损伤正气，故又佐以大枣十枚，安中而调和诸药，使攻下而正不伤，且有补土而制水之意。

【临床应用】

(1)太阳中风，下利呕逆表解者，乃可攻之，其人汗出，发作有时，头痛，心下痞鞭满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(《伤寒论》)

(2)深师朱雀汤，疗久病僻饮，停痰不消，在胸膈上液液，时头眩痛，苦挛，眼睛身体手足十指甲尽黄。亦疗胁下支满，饮辄引胁下痛。即本方甘遂、芫花各一分，大戟三分，为散，先煮大枣十二枚，内药三方寸匕，更煎，分再服。(《外台》)

(3)三圣散(即本方)治久病饮癖成痰，及胁满支饮，辄引胁下痛。(《圣济总录》)

(4)以十枣汤为末，用枣肉和丸，以治水气四肢浮肿，上气喘急，大小便不通。(《三因方》)

(5)治小瘤方。先用甘草熬膏，笔蘸妆瘤四周，干而复妆，日三次。后以大戟、芫花、甘遂，右等为细末，米醋调，别笔妆傅其中，不得近著甘草处，次日缩小，又以甘草膏妆小晕三次，中间仍用大戟、芫花、甘遂如前，自然焦缩。(《直指方》)

【按语】以上三节是论述悬饮的证治，十枣汤是攻水之峻剂，长于泻胸腹积水，为治悬饮之主方。其泻水力量之强弱，与煎服方法有密切关系，若以三药为末，每次五分至一钱，用枣汤冲服，日一次，即能大便泻水数次。若将药末纳枣汤中再煮一至二沸，则泻下之力较缓。所以冲服泻下力最猛，且喉部有热辣刺激感，煮服则泻下之力缓，且煮的沸数越多，则泻下之力越小，煮服喉部刺激感也甚轻。控涎丹(即十枣汤去芫花加白芥子各等份，为末，神曲糊凡)为十枣汤之变方，剂量易于掌握，疗效相同。

【原文】胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

【提要】指出支饮的症状及其转归。

【语释】

水饮停留于胸肺者，谓之支饮。今水留在胸，阻遏肺气，故短气。水饮内停，津液不能上升，故口渴。这是支饮的症状。肺主皮毛，四肢为诸阳之本，水饮停于胸肺，流于关节，则四肢历节痛。水气篇说“脉得诸沉，当责有水”，病由水饮内停，非外来之邪，故脉沉。这是溢饮的症状。

【按语】此节说明支饮在一定情况下，可以转归为溢饮。因而四饮的划分，主要根据水饮停留的部位和临床表现的证候而确定。本篇第2节说:“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮。”所以支饮近表，有转归溢饮的可能。

【原文】膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。

【提要】指出支饮发作的症状。

【语释】

由于饮邪停伏于膈上胸肺之间，故以咳喘胸满吐痰为主证。一经触冒外寒，则外邪引动内在伏饮，内外合邪，疾病发作，发则恶寒发热，背痛，腰痛，这是风寒束表之候。同时咳喘吐痰加重，这是伏饮为患之象。由于喘咳剧，窍道疏，故目泣自出。饮发于内，寒束于外，阳气亏虚。经脉失于温养，故周身动震颤，不能自主。这种病情，可以断为伏饮内发之证。

【按语】此节陈念慈认为是哮喘，颇有见地。哮喘是一种发作性的呼吸困难疾患，由于痰饮内伏，而为风寒、饮食等所诱发，发则痰随气上，气因痰阻，痰气相搏，阻塞气道，哮喘发作。根据内饮外寒，又有阵阵身剧的兼证，所以用小青龙汤加附子，比较合适。

【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑①其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之;虚者②即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

【词解】

①黧黑:是黑而晦暗。

②虚者:指心下虚软。

【提要】指出支饮的重证及治疗经过。

【语释】

膈间有支饮，阻碍肺气，故气喘胸满。水饮波及于胃，故心下痞坚。寒饮内停，故脉象沉紧。水饮结聚，营卫运行不利，故面色黧黑。发病数十日，曾经吐、下诸法治疗，病仍不愈，这是支饮的重证，而且病情虚实错杂，故用木防己汤以补虚散结，清热利水。如饮邪属于虚结的，服之即愈。如属于实结的，则服药后心下续坚满，因此不能用原方治疗，所以减去不能治饮邪实结的石膏，加芒硝咸寒以治心下痞坚，加茯苓以导水下行，方能符合病情。

木防己汤方

木防己三两　石膏十二枚鸡子大　桂枝二两　人参四两

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

【方解】防己苦寒行水;桂枝辛温通阳，二味相合，辛苦相兼，可以行水气而散结气，则心下痞坚可除。因病得之数十日之久，又经吐、下，可知胃阴伤而虚气逆，故用人参补虚养阴益气，石膏清热降逆，水去阴复逆平，则喘满面黧黑自愈。

【临床应用】

(1)此方治膈间支饮，咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿者。膈间水气、非石膏不能坠下。(《方函口诀》)

(2)治喘满，心下痞坚者;肿满，心下鞭满者，短气;或逆满而痛，口渴者。(《方机》)

(3)加减木防己汤(即本方去人参加杏仁、苡仁、通草)。治暑湿痹。风胜则引，引者，加桂枝、桑叶;湿胜则肿，肿者加滑石、萆薢、苍术;寒胜则痛，痛者加防己，桂枝、姜黄、海桐皮;面赤口涎自出者，重加石膏、知母;绝无汗者，加羌活、苍术;汗多者，加黄芪、炙草;兼痰饮者，加半夏、厚朴、广皮。(《温病条辨》)

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己　桂枝各二两　人参　茯苓各四两　芒硝三合

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

【临床应用】

(1)此证用木防己汤而痞坚和，心下虚软者，喘满全治，不复再发也。若心下坚实依然不解者，是病根未除，故喘满一旦虽退，不日再发，加茯苓芒硝以破其坚垒，决其水道，则病之根底全解散，诸症脱然而去。(《类聚方广义》)

(2)木防己去石膏加茯苓芒硝汤，治木防己汤证而不烦渴，小便不利，痞坚甚者。(《方极》)

(3)此方治水气久不去，唇口之皮坚厚枯燥，如枯木之无润泽，心下痞鞭，胸中不利，微喘者。(《方函口诀》)

【原文】支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

【校勘】胸满:《金鉴》、尤本俱作“腹满”。是。

【提要】指出支饮兼有腹满的治法。

【语释】

支饮兼见腹满，腹中痛而大便闭结，是胃家实证为当前主要病情，故用厚朴大黄汤以疏导肠胃，荡涤实邪。

厚朴大黄汤方

厚朴一尺　大黄六两　枳实四枚

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

【方解】本方与小承气汤的药味，煎法全同，不过小承气以大黄为主，朴、枳为辅;本方是以朴、枳为主，大黄为辅，因气行则水行，故其目的在于行气逐水，除满通便。

【按语】小承气汤用大黄四两，厚朴二两，枳实三枚;本方用大黄六两，厚朴一尺，枳实四枚，均是三味同煎。可知本方行气除满泻下之力，较小承气汤为大。厚朴三物汤，用大黄四两，厚朴八两，枳实五枚，且大黄后入;本方大黄之用量虽较前者为重(多二两)，但三味同煮，且气药少于前者(陆彭年考正:桂枝一尺半两为正，甘草一尺二两为正，推测厚朴一尺当重四、五两)，所以本方行气除满通便之力，实较厚朴三物汤为轻。

【原文】支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

【提要】指出支饮的证治。

【语释】

支饮是水停胸肺，痰涎壅塞，肺气不利，故见胸闷喘咳，呼吸困难等证，故用葶苈大枣泻肺汤以泻气闭而逐水饮。

【按语】此为支饮的水气相扰，胸中邪实证。《灵枢·五味》说:“大气搏而不行者，积于胸中，名曰气海，出于肺，循喉咽，呼则出，吸则入。”今水停胸膈，阻塞于肺，大气出入不利，故见以上诸证。所以用葶苈子以逐胸中之水;大枣甘以补脾，而且能制葶苈子之苦，使不伤胃。本方为支饮之主方，且本方不仅用于支饮，凡是气水相扰，胸中邪实的皆可用之。又以上五节，皆是论述支饮的症状和治法。

【原文】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

【提要】指出溢饮的证治。

【语释】

溢饮是水饮停于四肢肌腠，其症状是当汗出而不汗出，身体痛重。饮既在表，故治疗大法，宜因势利导，当发其汗。但应具体分析，溢饮有邪盛于表而兼有郁热者，每见脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而喘，烦躁者，用大青龙汤，以发汗兼清郁热。亦有表寒里饮俱盛者，则见恶寒发热，身体疼痛，胸痞干呕，咳喘者，应用小青龙汤，以发汗兼温化里饮。

大青龙汤方

麻黄六两(去节)　桂枝二两(去皮)　甘草二两(炙)　杏仁四十个(去皮、尖)　生姜三两　大枣十二枚　石膏如鸡子大(碎)

上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗;汗多者，温粉粉之。

【方解】麻黄配桂枝以发汗解表;伍杏仁以宣肺平喘;配石膏以散发郁热，发越水气;生姜、大枣调和营卫;甘草和中，以调和诸药。

【临床应用】

(1)太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者。伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者。(《伤寒论》)

(2)溢饮者，四饮之一，此水气溢于表者，其变，或有肿如风水者;或有痛类痛风者;如此类，大青龙汤取微似汗，即愈。(《方舆轨》)

(3)大青龙汤治喘及咳嗽，渴欲饮水，上冲或身痛，恶风寒者。(《方极》)

(4)此方为发汗之峻剂，无论已，其他溢饮或肺胀，其脉浮大，表证盛者，用之有效。又天行赤眼或风眼初起，此方加车前子大发其汗、奇效。(《方函口诀》)

小青龙汤方

麻黄三两(去节)　芍药三两　五味子半升　干姜三两　甘草三两(炙)细辛三两　桂枝三两(去皮)　半夏半升(温洗)

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【方解】小青龙汤为麻、桂合方去杏仁、姜、枣加细辛、干姜、五味、半夏而成。以麻黄、桂枝发汗解表;配芍药之酸收以防发汗之太过;细辛辛散，五味酸敛，二者相伍，开合相济以镇咳;干姜温肺，半夏降逆化痰，二者相伍，温降相借以逐水;再伍以桂枝、细辛，则温化水饮之力益强;甘草和中。

【临床应用】

(1)伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利，小腹满或喘者。伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。(《伤寒论》)

(2)细辛五味子汤(即本方)治肺气不利，咳嗽喘满，胸膈烦闷，痰涎多，喉中有声，鼻塞清涕，头痛目眩，肢体倦怠，咽嗌不利，呕逆恶心。(《御药院方》)

(3)杂病肤胀水肿证，用此发汗而利水。(《医宗金鉴》)

(4)此方治表不解而心下有水气，咳喘者。又用于溢饮咳嗽，其人咳嗽喘急，遇寒暑，则必发，吐涎沫，不能卧，喉中涩，此为心下有水饮，宜此方。若上气烦躁者，加石膏。(《方函口诀》)

【按语】大、小青龙汤虽同治溢饮，但用大青龙的目的在于发汗，用小青龙的目的在于行水。方中行说:“大青龙兴云致雨，小青龙倒海翻江。”喻昌(字嘉言)亦说:“大青龙升天而行云雨，小青龙鼓波而奔苍海。”这都是说明一主发汗，一主行水。大青龙汤证以发热为主;小青龙汤证以咳喘为主。大青龙治无形之热;小青龙治有形之寒。柯琴(字伯)说:“两青龙俱治有表里证，皆用两解法，大青龙是里热，小青龙是里寒，故发表之药相同，而治里之药则殊也。”所以前者重用麻黄，配以石膏，在于发汗以清热;后者麻、桂等量，配以干姜、细辛、半夏，在于散寒以温化水饮。

【原文】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。

【提要】指出水饮致咳的脉象和治法。

【语释】

久咳不愈，谓之咳家。弦脉主水，咳而脉弦，说明是水饮内停，上逆犯肺所致，不去其水，咳终难愈，故用十枣汤峻逐其水，水去则咳自止。

【原文】夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

【提要】指出水饮咳嗽的证治。

【语释】

饮停胸肺，久而不去，谓之支饮家。支饮本无心烦、胸中痛的证候，今水饮停积，射肺则咳，动心则烦，阻遏阳气则胸中痛，这是水邪上凌于心，阻碍气道，心肺俱病，病情恶化，有突然死亡的可能。如果不发生剧变，转为慢性咳嗽，延至一百日，甚至一年，但正气尚未甚虚，咳烦胸中痛之证仍在，仍当去其水饮，拔除病根，诸症才能痊愈，故仍宜十枣汤峻逐其水，邪去则正自安。

【按语】以上两节，均是水饮致咳，久而不止的证治。一般说新病多实，但新病未必皆实;久病多虚，但久病未必皆虚。临证时应以当前全身情况和临床表现为依据，如病程虽久，但正气尚未甚虚，全身情况尚好，而“心下痞鞭满，引胁下痛”“悬饮内痛”“咳烦胸中痛”等症状仍在，即可用十枣汤以峻逐饮邪，不可以病久必虚，不敢攻邪而贻误病机。

【原文】久咳数岁，其脉弱者，可治。实大数者，死。其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

【提要】指出水饮咳嗽的预后。

【语释】

痰饮致咳，数岁不愈，若脉象虚弱，这是正虚邪衰，脉证相应，故为可治。若实大而数，这是邪盛正虚，脉证不应，预后不良。若脉虚，而见头目昏眩，这是正虚而水饮停留，清阳不升，浊邪上逆所致，故云“此属饮家”。当以治饮为主，水饮去则诸证自解。

【按语】本节以久病体虚，脉弱者，可治;实大数者，死。不唯痰饮咳嗽的预后如此，其他疾病亦是这样。这与《内经》所说“久病脉弱者生，实大者死”，同一意义。

【原文】咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。

【提要】指出内饮外寒咳嗽的证治。

【语释】

由于内有停饮，多为外寒所诱发，以致内外合邪，寒饮射肺，肺气上逆，故咳嗽、气喘而不能平卧，所以用小青龙汤以解外寒而温化水饮，寒饮去则咳喘自平。

【按语】本篇第2节说:“咳逆倚息不得卧，其形如肿，谓之支饮。”所以无论支饮或痰饮咳嗽，凡兼有外寒者，用小青龙汤均有卓效。

对于水饮咳嗽的病因和症状，《外台》有较详细的论述，卷九引许论咳嗽病说:“饮气嗽者，由所饮之物，停滞在胸，水气上冲，冲入于肺，肺得此气，便成嗽，久而不除，渐成水气。”“又饮气嗽，经久不已，渐成水病，其状亦不限四时昼夜，嗽不断，遇诸动嗽物便致困剧，甚者乃致双眼突出，气即欲断，汗出，大小便不利，吐痰饮涎洟沫，无复穹限，气上喘急肩息，每旦眼肿不能平眠。”可作参考。

【原文】青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

【提要】指出下焦阳虚，误服小青龙汤的变证和治法。

【语释】

小青龙汤为辛温大散之剂，只适宜于形气俱实的患者，若患者下焦阳气素虚，服小青龙汤以后，痰唾多而口燥，这是寒饮将去之象，与“呕家渴者为欲解”同一机转。由于肾阳素虚，用麻、辛发散，而下焦阳气更伤，肾阳不足，故寸脉沉而尺脉微。阳虚不能温煦四肢，故手足逆冷。下焦阳虚，单用辛散，则易引动冲气，《灵枢》说:“冲脉起于胞中，上循背里，为经络之海，其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉。”冲气内动，故气从小腹上冲胸咽。阳气亏虚，四肢失养，故手足麻痹。冲气上逆，浮阳外越，故面翕热如醉状。由于冲脉为病，是时发时止的，所以冲气上逆，则时而昏冒;冲气下归，则时流阴股。下焦阳虚不化，故小便难。当此之时，以冲气为急，故用茯苓桂枝五味甘草汤，以敛气平冲，治其气冲。

茯苓桂枝五味甘草汤方

茯苓四两　桂枝四两(去皮)　甘草三两(炙)　五味子半升

上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

【方解】桂枝、甘草辛甘化阳，以平冲气;配茯苓能引逆气下行;五味子能收敛耗散之气，使虚阳不致上浮。

【原文】冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂枝五味甘草汤去桂加干姜细辛，以治其咳满。

【提要】指出冲气已平，水饮复发的证治。

【语释】

服上方以后，冲气即止，但咳嗽、胸满之证，又复发作，这是冲气虽平，而水饮复动，上逆犯肺所致，故用桂苓五味甘草汤去桂之平冲逆，加干姜、细辛温化水饮，以治其咳满。

苓甘五味姜辛汤方

茯苓四两　甘草　细辛　干姜各三两　五味子半升

上五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服半升，日三服。

【方解】冲气即平，故不用桂枝;寒饮复动，上逆犯肺，故加干姜、细辛、合茯苓、甘草、五味，以消饮驱寒，泻满止咳。

【按语】本节的重点，不在气冲，而在咳满，所以上方去降冲的桂枝，加干姜、细辛，温化寒饮而止咳满。

【原文】咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。

【提要】指出冲气与水饮上逆的鉴别和治法。

【语释】

服苓甘五味姜辛汤后，咳满即止，这是姜、辛的功效已著，为病情缓解之象。但有引动冲气和水饮未除两种情况，其鉴别点是:如果出现口渴，冲气复发的情况，这是因姜、辛温热转从燥化，引动冲气。仍当用茯苓桂枝五味甘草汤治其冲气。如果出现口渴反止，冲气上逆的情况，这是水饮未除。因如为姜、辛温热化燥，引动冲气，则当口渴不止，今口渴反止，则知是饮邪内盛。与“呕家本渴，渴为欲解，今反不渴者，心下有支饮故也”同意。而这种冲气为饮邪上逆，非下焦冲气。因冲气与水饮上逆，均有眩冒之证，二者鉴别在于冲气之眩冒而不呕，水饮上逆之眩冒必呕吐。今服热药而不渴，反加上逆呕吐，这属水饮未除无疑，故仍用原方加半夏，以去水止呕。

桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方

茯苓四两　甘草二两　细辛二两　干姜二两　五味子　半夏各半升

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

【方解】半夏能去水降逆止呕，苓甘五味姜辛汤加此一味，可治咳满冒呕等证。

【按语】冲气为病，口渴冒眩而不呕，并无咳满;水饮上逆，则口不渴而冒眩呕吐，并有咳满。故前者用茯苓桂枝五味甘草汤以敛纳冲气;后者宜去桂加干姜、细辛、半夏以温化水饮，降逆止呕。

【原文】水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

【提要】指出水去形肿的治法。

【语释】

水饮已去，胃气转和，故呕吐止。但饮气外溢，故见身体浮肿，可于前方加杏仁一味，以宣利肺气。因肺为水之上源，肺气利则水饮消，形肿可随之而愈。从水肿一证而论，本应加麻黄以宣肺发汗消肿，但由于本有寸脉沉尺脉微，手足痹等气血俱虚证，故不能用，若违犯病情，而误用麻黄，必更耗散其阳，而发生手足厥逆之变。

【按语】本节主要说明血虚不可发汗的道理，自作注脚，意义显明。

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓四两　甘草三两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升　杏仁半升(去皮尖)

上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

【方解】杏仁苦温，内通肺气，外散水气;苓甘五味姜辛半夏汤加此一味，可以温化水饮，宣肺利气消肿。

【原文】若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

【提要】指出水饮挟热的治法。

【语释】

“若”字，是紧承上节而言，谓前证悉俱，又兼有面热如醉的症状，这是饮热上冲，胃热循经而上行于面之故，所以即于消饮药中，加大黄一味以下其热。此与冲气上逆，“其面翕热如醉状”不同。冲气上行，病属下焦阴中之阳上越，故用苓桂五味甘草汤酸温以敛纳冲气;此属中焦阳明之热上熏于面，故加大黄以苦寒泻热。

【按语】“此为胃热熏其面”，有两层含义，一为饮热上逆，一为胃热上冲。正因饮邪挟热，胃热上冲，故既用姜辛之热以温化水饮，又用大黄之寒以泻热。这样辛、苦、热、寒并用，各自为功，并行不悖，恰合病情。再者，胃热上冲之“面热如醉状”，与冲气上逆之“其面翕热如醉”有根本的不同，亦与表证不解之“面色缘缘正赤者”有原则的区别。属虚属实，在表在里，必须注意分辨。

苓甘姜味辛夏仁黄汤方

茯苓四两　甘草三两　五味半升　干姜三两　细辛三两　半夏半升　杏仁半升　大黄三两

上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

【方解】大黄苦寒，能荡涤肠胃，下结泻热;配姜、辛之热，以祛水饮。

【按语】以上六节，等于一份痰饮咳嗽的完整病历，详细记载了服小青龙汤以后的各种变化。在治疗上，药随证转，具体反映了辨证施治的原则性和灵活性，我们要领会其辨证精神和用药准则，对于提高临床能力，有极其重要的意义。

结 语

凡由于肺、脾、肾三脏阳虚，气化不行，水饮潴留于局部者，即叫痰饮病。由于水饮停留的部位不同，因此有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四饮之分。水饮停留于胃肠者，谓之痰饮;水饮停留于胁下者，谓之悬饮;水饮停留于四肢肌腠者，谓之溢饮;水饮停留于胸肺者，谓之支饮。本篇以四饮为纲，凡水饮病皆不外此四类。病痰饮者，当以温药和之，是治疗饮病的总则。

痰饮的主证，是背寒冷如掌大，胸胁支满，目眩，以苓桂术甘汤为主方。由水饮而致的短气，有在脾在肾的不同，在脾当兼有上述主证，用苓桂术甘汤;在肾当兼有少腹拘急，小便不利，用肾气丸。呕而不渴者，用小半夏汤。卒呕吐，心下痞，眩悸者，用小半夏加茯苓汤。心下有支饮，其人苦冒眩，用泽泻汤。瘦人脐下悸，吐涎沫而颠眩，用五苓散。至于痰饮的实证，脉伏、其人欲自利，利反快，虽利心下续坚满，用甘遂半夏汤。腹满，口舌干燥，为肠间有水气，用己椒苈黄丸。

悬饮的主证，是引胁下痛，脉沉而弦，悬饮内痛，咳嗽则辄甚，以十枣汤为主方。

溢饮的主证，是当汗出而不汗出，身体痛重，根据病情寒热，以大、小青龙汤为主方。

支饮的主证，是咳逆倚息不得卧，其形如肿，以葶苈大枣泻肺汤为主方。若兼外寒表证者，以小青龙汤为主方。其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧者，用木防己汤。若心下坚满不去，用木防己去石膏加茯苓芒硝汤。支饮腹满者，用厚朴大黄汤。

水饮咳嗽，脉弦、心烦、胸中痛，病程虽久，仍宜十枣汤。外寒内饮、咳嗽气喘不能平卧，用小青龙汤。若下焦阳虚，误服小青龙，可引动肾气，冲气发作，气从少腹上冲胸咽，用茯苓桂枝五味甘草汤。