金匮要略之消渴小便不利淋病篇2

本篇主要论述消渴、小便不利和淋病三种疾病。篇名题为“小便利”，但从内容来看，论述的是小便不利，后世注家，俱作小便不利，是符合实际情况的。由于上述三种疾病，在症状上都涉及口渴和小便的变化，在病变部位上都与肾、膀胱有关，因此合为一篇，是有一定意义的。

消渴，从其症状和病理变化上，可分为上、中、下三消，因此通常称为三消。上消主肺，《素问·气厥论》说:“心移热于肺，传为鬲消。”即是上消。中消主胃，《素问·脉要精微论》说:“瘅成为消中。”《灵枢·师传》说:“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”即是中消。下消主肾，《灵枢·剌热》说:“肾热病者，苦渴数饮身热。”邪气脏腑病形篇说:“肾脉微小为消瘅。”即是下消。本篇对三消的症状和治疗，均有原则性的论述。

小便不利是一个症状，在许多疾病中都可能出现，原因比较复杂，本篇所举仅与水气有关的数节，内容不够全面。

淋病是以小便淋漓不通、频数、疼痛为主证，后世常分为五淋，即膏淋、石淋、血淋、气淋、劳淋。本篇有论无方，其有脱简是十分明显的。

【原文】厥阴之为病，消渴①，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘②，下之不肯止。

【校勘】“冲心”，《伤寒论》作“撞心”。“下之不肯止”作“下之利不止”。

【词解】

①消渴:有两种意义，一是指症状，即渴饮无度。二是指病名，即消渴病，本节主要是指前者。

②蚘:同蛔，即蛔虫。

【提要】指出厥阴病的消渴证与消渴病相鉴别。

【语释】

厥阴病一般表现为两个类型，一是厥和热的相互胜复;一是寒热错杂的上热下寒。本节是属于后者。由于热盛耗伤津液，故口渴饮水无度。因足厥阴之经，“其支者，复从肝别贯膈，上注肺”。肝气挟热邪上逆，故气上撞心，心中痛热。由于上热而下寒，故饥而不欲食，食则吐蛔。此证若误用下法，则上热未去，下寒转甚，故下利不止。

【原文】寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。

【提要】指出虚劳病荣卫俱虚的脉象。

【语释】

寸口脉浮而迟，若浮而无力，是卫气不足的脉象;迟而无力，是荣血不足的脉象;皆主虚劳病。因卫主于外而荣主于内，浮脉以候外，浮而无力，故知为卫气不足;脉搏的跳动，是由于血行的结果，迟而无力，故知为荣血不足。

【按语】本节《金鉴》认为当在虚劳篇中，《病源》也将此节收入虚劳篇中。本篇是论述消渴，而此节是说明营卫俱虚的脉象，似与消渴无关，或系虚劳篇中原文，错简于此。

【原文】趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。

【校勘】魏念庭说:“大坚”即“大便坚”。《金鉴》说:“大坚句不成文，大字下应有便字。”是。

【提要】指出中消的病因病理和症状。

【语释】

趺阳脉以候胃，浮而且数，是胃中热盛，胃热炽盛，则既能消谷，又伤津液，故消谷善饥而大便坚硬。气有余便是火，水为火迫，故小便频数。溲数则津液偏渗，大肠失于濡润，故大便坚。热盛耗津，胃无津液，故为消渴。

【原文】趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。

【提要】又指出中消的病因和症状。

【语释】

趺阳脉是胃脉，趺阳脉数是胃中热盛，胃热炽盛，津液耗伤，故消谷善食，大便坚鞭，小便频数。

【按语】中消以多食善饥，小便数为主证，重在治胃，本篇未提出治法，一般多用调胃承气汤加减治疗。程钟龄说:“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”;“中消滋肾者，使相火不得攻胃也。”可作参考。

【原文】渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之(方见中暍中)。

【提要】指出上消的证治。

【语释】

上消属肺，肺热炽盛，津液耗伤，故渴欲饮水，口干舌燥。上消是以多饮为主，虽大渴饮水，但饮不解渴，而口干舌燥不除。所以用白虎加人参汤，以清热生津止渴。

【按语】上消以口渴多饮为主，重在治肺，但与胃火上炎亦有密切关系。所以程钟龄说:“大抵治上消者，宜润其肺，兼清其胃。”“夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也。”本节的治疗，恰符合这个精神。

【原文】男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之

【提要】指出下消的证治。

【语释】

“男子”二字，为房劳伤肾之意。下消之病，不唯男子可得，女子亦有。因肾为水火之脏，内藏真阴真阳，今肾虚而阳气衰微，既不能蒸津液以上腾，又不能行气化以摄水，故上为消渴不止，下为小便反多，以至形成饮一斗，小便亦一斗的情况。这是下消的临床特点，故用肾气丸，以补益其阴，温养其阳，恢复蒸津化气封藏之功，则诸证自解。

【按语】下消以多饮，多尿，或小便如脂膏有甜味为主证，重在治肾。赵献可(字养葵)用六味地黄丸料一斤，加肉桂、五味子各一两，多煎，恣意冷饮，对缓解症状有效。程钟龄说:“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺。下消清肺者，滋上源以生水也。”临床上用六味地黄汤合三才汤加减，有效。

【原文】脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。

【提要】指出蓄水的小便不利证，并与消渴作鉴别。

【语释】

由于水蓄于下，气化不行，故小便不利。水气不利，津液不升，故口渴。热与水结，水入不能已其热，而热亦不能消其水，以致热浮于外，故脉浮，微热。所以用五苓散化气以利水，且多服暖水取汗，有利水发汗之功，热除水去，则诸证自愈。

【原文】渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之

【提要】指出蓄水的又一见证。

【语释】

水饮内停，气化不行，津液不能上升，故渴欲饮水。水入不化，胃气上逆，故水入即吐，这就叫水逆，故用五苓散以化气行水，水去则渴、吐自止。

【原文】渴欲饮水不止者，文蛤散主之。

【提要】指出热盛津伤口渴的证治。

【语释】

本节紧接以上两节而言，就是服五苓散后，仍渴欲饮水不止，这是热邪蓄积于内，消耗津液所致，故用文蛤散以咸凉润下，生津止渴。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。

【方解】

文蛤即海蛤，赵以德说:“其味咸凉，咸凉本于水，则可益水，其性润下，润下则可行水，合咸凉润下，则足可退火治热，证之渴饮不止，由肾水衰少、不能制盛火之炎燥而渴，今益水治火，一味两得之。”所以其主要作用，在于咸凉润下，生津止渴。

【按语】服五苓散，仍然渴欲饮水而不止，则知不是停水，乃热邪耗津所致。《伤寒论》141条说:“……意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。”与本节可互相参看，彼是先用文蛤散，热邪去而病仍不愈，则知有停水，故用五苓散。此是先用五苓散，无停水而渴仍不止，则知热盛津伤，故用文蛤散。

【原文】脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

【提要】指出水与热结小便不利的证治，并与消渴作鉴别。

【语释】

由于热与水结，气不化津，热盛阴伤，故渴欲饮水，小便不利。热水互结，阴津受伤，内热外越，故脉浮发热。所以用猪苓汤利水滋阴，水去则热无所附，阴复则口渴自止。

猪苓汤方

猪苓(去皮)　茯苓　泽泻　滑石　阿胶各一两

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内胶烊消，温服七合，日三服。

【方解】用阿胶以养阴润燥;滑石、猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水清热。既能利水，又不伤阴，为治阴亏水蓄的良方。

【临床应用】

(1)猪苓汤治小便不利，若淋沥，若小便不利者。(《方极》)

(2)猪苓汤治淋疾点滴不通，阴头肿痛，少腹膨膨作痛者，若茎中痛，出脓血者，兼用滑石矾甘散。又妊娠七八月以后，牝户焮热肿痛，不能卧起，小便淋沥者，以三稜针轻刺肿处，放出瘀水，后用此方，则肿痛立消，小便快利。(《类聚方广义》)

(3)满身洪肿，虽力按之，放手即胀起如故，其肿如斯之甚，曾不碍其呼吸，气息如常者，是猪苓汤证也。又一种，肿势如前，虽腰以下满肿，两肩臂胸背绝不肿，亦可用猪苓汤。不必问渴之有无。(《导水琐言》)

【按语】五苓散与猪苓汤二者症状相似，但在病机上，前者为蓄水而津液不伤;后者为水热互结而津液受伤。在作用上前者为化气行水;后者为滋阴清热利水。在症状上，前者小便不利而少腹不满，无汗;后者为小便不利而少腹微满，或小便淋漓不通，有微汗。二者以此为别。

【原文】小便不利者，有水气，其人苦渴，用栝蒌瞿麦丸主之。

【提要】指出下寒上燥小便不利的证治。

【语释】

由于下焦阳虚，气化不行，水气内停，故小腹觉凉，小便不利。水气不化，津液不能上升，久失滋润，则上焦燥热，故其人苦渴。因上焦之燥，非滋不解;下积之阴，非暖不消，所以用瓜蒌瞿麦丸，化气利水润燥，三者兼顾。

瓜蒌瞿麦丸方

瓜蒌根二两　茯苓三两　薯蓣三两　附子一枚(炮)　瞿麦一两

上五味，末之，炼蜜丸，梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

【方解】方中瓜蒌根、薯蓣生津润燥，以治口渴;茯苓、瞿麦淡渗利水，以利小便;炮附子温阳化气，使津液上腾，水气下行。为肾气丸之变方。

【按语】此节与五苓散证同属水气不化的病变，但五苓散是膀胱蓄水，其病属表，故小便不利，而兼脉浮微热;此是肾阳虚寒，其病属里，故小便不利，而兼脉沉无热。前者口渴，是气不化津，阴液不伤，故主化气行水;此口渴是津不上蒸，上焦燥热，阴液已伤，故利水而兼润燥。又此节方后云:“以小便利，腹中温为知”，则肾阳虚，小腹寒冷可知。

【原文】小便不利，蒲灰散主之;滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。

【提要】指出原因不同小便不利的三种治法。

【语释】

小便不利的原因很多，应根据不同病因和其兼证，辨证施治。如由于热瘀内阻，而致小便不利，茎中疼痛者，用蒲灰散以化瘀利窍清热。由于下焦湿热，伤及血络，而致小便不利，小腹胀痛，有血尿者，用滑石白鱼散，以清湿热止血。由于水蓄下焦，而致小便不利，小腹胀满，口不渴者，用茯苓戎盐汤，以淡渗利尿。

蒲灰散方

蒲灰七分　滑石三分

上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【按语】对本方的蒲灰，历代医家有三种见解:①《楼氏纲目》《本经疏证》均作“蒲黄”;②徐本、《证类本草》甄权认为是蒲席灰;③尤怡认为是香蒲之灰，香蒲即蒲黄之茎叶。根据具体情况，大概三者均可用，盖蒲黄以行血止血为优，蒲席灰以清利湿热为胜。

【方解】蒲黄《本经》谓主膀胱寒热，利小便，止血;蒲席灰能去湿热，利小便;配滑石以清热利湿通窍。

【临床应用】

(1)治小便不利，茎中疼痛，小腹急痛，蒲黄、滑石各等份，右二味，治下筛，酒服方寸匕，日三。(《千金方》)

(2)蒲(席)灰散治尿血泻热，利水道。(《甄权》)

(3)蒲灰散治皮水小便不利而渴。(《张氏医通》)

滑石白鱼散方

滑石二分　乱发二分(烧)　白鱼二分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

【按语】白鱼即书纸中的蠹鱼或衣鱼。

【方解】乱发炭主五淋止血;白鱼治妇人疝瘕，小便不利;滑石清湿热利小便。

【临床应用】

(1)治消渴，小便不利，小腹胀痛有瘀血。(《张氏医通》)

(2)治阳散，可治诸淋，用发灰五分，合欢木，滑石各三钱，阿胶甘草各一钱。上为末，用热汤送下，日服一钱匕，七日服尽，无不效者。(《汉药神效方》)

茯苓戎盐汤方

茯苓半斤　白术二两　戎盐弹丸大一枚

上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服。

【方解】戎盐即青盐，咸寒入肾，除阴火兼清湿热;白术健脾;茯苓淡渗利小便。

【临床应用】

(1)治胞中精枯血滞，小便不利。(《张氏医通》)

(2)治心下悸，小便不利者。(《方极》)

(3)治小便淋漓而难通。若小便闭者，渴而好盐味者，此方为妙。(和久田氏 )

【原文】淋之为病，小便如粟状①，小腹弦急②，痛引脐中。

【词解】

①小便如粟状:即小便排出如粟状之物。

②弦急:即拘急的意思。

【提要】指出石淋的症状。

【语释】

小便频数疼痛，淋漓不通为之淋，今肾虚而湿热下注，湿热煎熬，结成砂石，故小便排出如粟状物。因内结砂石，尿路阻塞，故排尿时小腹拘急疼痛，牵引脐中。

【按语】淋有五种，即石淋、血淋、膏淋、劳淋、气淋。石淋在发作期，尿中有时带出小结石，并有不同程度的排尿困难，或急迫涩痛难忍，往往一侧的腰部或腹部发生剧烈疼痛，牵引小腹，尿黄赤或带血，所以本节的描述，是很符合石淋的情况。

《病源》诸淋候说:“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之为淋。其状小便出少起数，小腹弦急，痛引于脐。”这就是淋证的病因及临床表现，可作参考。

【原文】淋家不可发汗，发汗则必便血。

【提要】指出淋病的禁忌。

【语释】

淋家多为膀胱蓄热，阴液不足，故不可再发其汗。若强发其汗，则阴液重虚，热盛于下，必使小便出血。

结 语

本篇主要讨论消渴、小便不利和淋病三种疾患，此三者，在症状上皆有小便的异常，在病理上皆与肾有关，故合为一篇进行讨论。

消渴在病理上以阴虚燥热为主，在症状上以三多——多饮、多食、多尿为主要标志，上消以多饮为主，治重在肺，白虎加人参汤为主方。中消以多食善饥为主，治重在胃，本篇未出方，后世多以调胃承气汤加减为主方。下消以多尿渴饮为主，治重在肾，以肾气丸为主方。《医学实在易》说:“上消白虎中承气，下消肾气丸可贵;赵氏治肾统三消，地黄丸料桂五味。”对三消的治疗说得简明而扼要。

小便不利是一个症状，在许多疾病中均可出现，由于水蓄不行，口渴饮水，小便不利，或水入口即吐，水逆者，用五苓散。水热互结，阴液复伤，渴饮小便不利，或小便滴沥不通者，用猪苓汤。由于肾阳不足，上有燥热，口渴而小腹觉凉，小便不利者，用瓜蒌瞿麦丸。由于瘀血挟热，小便不利，或尿血者，用蒲灰散或滑石白鱼散。脾肾两虚而挟湿，小便不利者，用茯苓戎盐汤。

淋以小便频数疼痛，淋漓不通为主证，后世又有五淋之分，本节只提到石淋的症状，且无治法，原文脱简，是十分明显的，可参阅后世有关医著。