惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六

脉证十二条 方五首

本篇主要讨论惊悸、吐血、衄血、下血和瘀血的症状和治法。至于胸满，仅是瘀血的一个证候，不是一个独立的疾病。

惊和悸是有区别的，一般来说，有所触而动的为惊，无所触而动的为悸，所以惊之证是发于外，悸之证是发于内。但二者亦每相联系，悸者每易惊，惊之后亦必悸，所以一般通称惊悸。

本篇的重点，以讨论血证为主，因惊悸属于心病，血又为心之所主，胸满又是瘀血的一个症状，所以将惊悸、吐血、衄血、下血、胸满和瘀血等合为一篇。

【原文】寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。

【提要】指出惊与悸的脉象和区别。

【语释】

《频湖脉学》说:“动乃数脉见于关，上下无头尾如豆大，厥厥动摇。”因惊自外来，惊则气乱，故脉动的主惊。悸自内生，多由心气心血不足，心失所养，故脉弱无力的为悸。

【按语】动脉主惊，弱脉主悸，惊则偏实，悸则偏虚，治惊多宜镇静，治悸多宜温补。

【原文】师曰:尺脉浮，目睛晕黄，衄未止;晕黄去，目睛慧了①，知衄今止。

【提要】从脉证以判断衄血的预后。

【词解】

①目睛慧了:谓目睛清明。

【语释】

尺脉主肾，尺脉浮为肾虚火浮;目为肝之窍，目睛晕黄，为肝有郁热，肝为血脏，肝肾阴亏，虚火上炎，迫血妄行，故知衄未止;如目睛清明，晕黄已去，则肝热已退，阴复火降，故知衄可止。不言其脉，是省笔法，则尺亦不浮，已在其中。

【原文】又曰:从春至夏衄者，太阳;从秋至冬衄者，阳明。

【提要】指出衄血有表热里热的不同，并与季节气候的关系。

【语释】

凡表邪不从汗解，必郁而为衄;里热不从下泄，亦必逆而为衄。春夏阳气方升，表热居多，所以春夏衄血，多属太阳表邪所致，故云“从春至夏衄者，太阳”;秋冬阳气方降，里热居多，所以秋冬衄血，多属阳明里热所致，故云“从秋至冬衄者，阳明”。

【按语】本节是说明衄血的分类，并与季节气候的关系，所谓“太阳”“阳明”，不应作经络看，应作表里看。《伤寒论》说:“太阳病脉浮紧，不发汗，其人发烦目瞑，剧者必衄。”又说:“阳明病口燥，但欲嗽水不欲咽者，此必衄。”这就是表里的说明。春夏阳气外发，故春夏衄者，太阳表热为多，秋冬阳气内藏，故秋冬衄者，阳明里热为多。这是一般的原则性的分类。当然春夏衄血，亦有里热者，秋冬衄血亦有表热者，又在临床审证，不可拘泥。

【原文】衄家不可汗，汗出必额上陷①，脉紧急，直视不能眴②，不得眠。

【词解】

①额上陷:谓额上两旁动脉因血脱于上而下陷不起。

②眴:同瞬，目睛转动的意思。

【提要】指出衄家禁汗及误汗后的症状。

【语释】

衄家则失血必多，血与汗皆属阴，若再误发其汗，则重伤其阴，阴血亏虚，则额旁之脉不能充盈，故额上陷。阴血虚，筋脉失于濡养，故脉紧急。肝开窍于目，目得血而能视，肝血虚而失所养，故目瞪直视不能转动。目瞪不能合，故不得眠。

【原文】病人面无色，无寒热，脉沉弦者，衄;浮弱，手按之绝者，下血;烦咳者，必吐血。

【提要】指出失血的脉证。

【语释】

患者面无血色，这是失血后的表现。《灵枢·决气》说“血脱者色白，夭然不泽。”无寒热，说明病不在表，不是由于外感所致的失血。如脉见沉弦，脉沉以候肾，弦以候肝，肾阴不足，肝木失养，阴虚火炎，阳络受伤，故主衄血。这与虚劳篇所说“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急小便不利面色白，时目瞑兼衄”同一病机。如脉见浮弱，重按不见，这是血脱于下，阳浮于上，故主崩漏便血。如见咳烦的症状，则知肺阴虚而火旺，热伤肺络，故咯血吐血。

【原文】夫吐血、咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。

【提要】指出吐血的预后。

【语释】

吐血，为阴虚火旺，阴血受伤之候。再加气逆于上，则咳逆上气;内热炽盛，则脉数身热;热盛气逆，则必然不能安卧，以吐血之体，再兼咳逆上气，脉数身热，不得卧之证，这是阴血亏虚，阳气独亢，气血交病之象，火愈旺则阴愈虚，阴愈虚则火愈旺，阴虚火旺则血上逆，咳嗽气逆则血亦愈上逆，正如尤怡(字在泾)说:“有不尽不已之势。”而吐血不止，终至血脱气亡，故主死。

【按语】本节为阴血已亏，阳气独胜，气血交病，故预后不良。唐宗海说:“血随气为运行，气以血为依归，但病血而不病气，则气足以资血源为可治;但病气而不病血，则血足以招气归，亦为可治;惟气血交病，则不可治矣。”本节即属此候，故称为死证。陈念祖主张用二加龙牡汤(即桂枝加龙骨牡蛎汤去桂加附子白薇)加阿胶，可作参考。

【原文】夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度者也。

【提要】指出酒客吐血的病理。

【语释】

酒客是湿热内积于胃，上熏于肺，肃降失常，故咳嗽。酒客咳嗽者，必致吐血，这是因为饮酒过度，湿热内盛，咳伤肺络所致。

【按语】吐血的原因不一，有气虚不摄者;有阴虚火旺者;此则为湿热熏蒸之吐血。治疗时不可专治其血，当以清湿热为主，仲景未出方，后世多主张用泻心汤。

【原文】寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革。妇人则半产漏下，男子则亡血。

【提要】指出虚寒吐血衄血的脉象。

【语释】

革脉包括弦和大两种形态。弦脉的本象是状如弓弦，按之不移;但革脉的弦，是重按则减，故云:“弦则为减。”大脉的本象是振幅大，按之有力;但革脉之大，是大而中空，成为芤象，故云:“大则为芤。”重按减弱的弦脉是主寒证;大而中空的芤脉是主虚证;这两种脉象相合，则为革脉，所以说:“寒虚相搏，此名曰革。”妇女得此脉象，多有小产或漏下之患;男子得此脉象，多有吐血，衄血。

【按语】本节与血痹虚劳篇第11节的文字略同，因本篇主要论述吐血衄血，所以去掉最后“失精”二字。

【原文】亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。

【提要】指出亡血家忌汗。

【语释】

凡一切失血证，均叫亡血，亡血阴液受伤，禁忌发汗，若误发其汗，不仅更伤阴，而且可伤阳，阳亡则卫气必虚，故寒栗而振。

【按语】本节与第4节均为亡血误汗之变证，但彼为误汗伤阴，故出现脉紧急，直视不能瞬，不得眠。此为误汗伤阳，故出现寒栗而振。一般来说，凡阴虚火旺之失血，发汗必伤阴;气虚不摄之失血，发汗必亡阳。

【原文】病人胸满，唇痿、舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

【提要】指出瘀血的脉证。

【语释】

由于瘀血壅滞，气机不利，故胸满。瘀血内阻，则新血不生，不能上荣于唇，故唇色枯萎不泽。心主血脉，开窍于舌，血有瘀滞，故舌色青紫或有瘀斑。瘀血内阻，兼有郁热，故口燥欲漱水;热在血分，气分无热，故但欲漱水不欲咽。无寒热说明并无外感。脉微大来迟，是脉涩不利之象，为瘀血壅滞，脉道不利之故。今舌青，脉涩而胸满，是为瘀血之胸满无疑，为身半以上的瘀血证。今腹部本不胀满，但患者自觉腹满，这是瘀血在腹部深处所致。所以舌青脉涩，腹不满，其人言我满，是半身以下之瘀血证。

【原文】病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

【提要】指出瘀血的症状和治法。

【语释】

患者自觉有热，心烦胸满，口舌干燥，渴欲饮水，但诊其脉并无热象，这是由于热伏阴分，瘀血有热所致。瘀血不去，则郁热不解，所以当用下瘀血法治疗。

【按语】一般来说，热在气分则口渴，热在血分则不渴。但瘀血热甚，亦有口渴的，唐宗海说:“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。四物汤加枣仁、丹皮、蒲黄、三七、花粉、云苓、枳壳、甘草;小柴胡汤加桃仁、丹皮、牛膝，皆治之。”可作参考。

【原文】火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【提要】指出火邪致惊的治法。

【语释】

火邪是言其病因，古人治病有火熏、艾灸、温针等法以发其汗，由于火劫发汗，损伤心阳，神气浮越，故出现惊狂、卧起不安等证，《伤寒论》说:“太阳伤寒者，加温针必惊也。”又说:“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂。”所以用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤以宣心阳镇心神。

桂枝救逆汤方

桂枝三两(去皮)　甘草二两(炙)　生姜三两　牡蛎五两(熬)　龙骨四两　大枣十二枚　蜀漆三两(洗去腥)

上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

【方解】以桂枝、甘草宣心阳;蜀漆发散化痰;生姜、大枣调和营卫;龙骨、牡蛎镇静安神。对惊证有卓效。

【临床应用】

(1)治惊狂，起卧不安者，或火逆烦躁，胸腹动剧者，及疟疾而有上冲者。(《方极》)

(2)不寐之人，彻夜不得一瞑目，及五六夜，必发狂，可恐也，当亟服此方。(《方舆》)

(3)此方主火邪，故烫火伤烦闷疼痛者，又灸疮发热者，皆有效。(《方函口诀》)

【原文】心下悸者，半夏麻黄丸主之。

【提要】指出水饮致悸的治法。

【语释】

由于水饮内停，上凌于心，心阳被遏，故心下悸动，宜用半夏麻黄丸以宣阳逐饮。

半夏麻黄丸方

半夏　麻黄等分

上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，每服三丸，日三服。

【方解】半夏蠲饮化痰;麻黄宣发阳气。妙在作丸少服，则麻黄之辛温，不致耗津，而但升引阳气;半夏之苦辛，不特蠲饮气，并能和养中气。

【临床应用】

(1)治寒饮停蓄作悸，脉浮紧者。(《张氏医通》)

(2)治喘而呕者。(《方极》)

【按语】痰饮心下悸一般多用桂枝、茯苓，以桂枝宣心阳，茯苓利水邪。此用半夏、麻黄通阳消水，方法稍异。前者是助心火以散寒邪，健脾土以利水气;后者是通太阳以泄水气，降胃土以消痰饮。

第1节“弱则为悸”与本节水饮致悸不同，彼则为虚，此则为实;彼则宜温补，此则宜通利。

【原文】吐血不止者，柏叶汤主之。

【提要】指出虚寒吐血的治法。

【语释】

吐血服寒凉之药久而不止，乃中气虚寒，气不摄血所致，多兼面色萎黄，舌淡苔薄白，脉虚弱。故用柏叶汤以温中止血。

柏叶汤方

柏叶　干姜各三两　艾三把

上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。

【方解】以柏叶清降止血;干姜、艾叶温阳守中，使气能摄血;马通汁(即马粪用水化开，以布滤之，澄清)微温，止血而引之下行。无马通以童便代之亦佳。

【临床应用】

(1)治吐血内崩上气，面色如土(即本方加阿胶)。又治上焦热，膈伤，吐血、衄血或下血，连日不止欲死。(即本方去柏叶加竹茹阿胶，《千金方》)

(2)治咳血干呕，烦热腹痛，脉微无力者。又能止衄血。(《类聚方广义》)

【按语】血属阴，全赖冲和之阳气以运行，气寒则血脱，气热则血逆，气寒血脱者，当温气以摄血;气热血逆者，当清热以止血。本方为温气摄血之剂，陈念祖说:“愚每用此方，病家皆惊疑不能听，余拟加减法:用生柏叶五钱，干姜炮透一钱五分，生艾叶三钱，水一杯半，马通一杯，煎八分服。如无马通，以童便代之。”此外《千金方》于本方加阿胶三两，均可资参考。

【原文】心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。

【校勘】心气不足，《千金方·心虚实门》作“心气不定”。是。

【提要】指出热盛吐、衄的治法。

【语释】

由于心火旺盛，壮火食气，导致心气不定。心阴不足，邪火有余，逼血妄行，故吐血、衄血。所以用泻心汤以苦寒清热，降火止血。

泻心汤方

大黄二两　黄连　黄芩各一两

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

【方解】以黄连、黄芩苦寒泻心火，清邪热，除邪以安正;尤妙在大黄之苦寒通降以止其血，使血止而不留瘀。唐宗海说:“方名泻心，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气，亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”故为火热旺盛，迫血妄行，而致吐血、衄血之良方。

【临床应用】

(1)治衄血无时，三黄散，大黄一两、黄连、黄芩各半两。上细末，每服二钱，新汲水调下，蜜水亦得。(《本事方》)

(2)川芎三黄散，治实热衄血。于本方加川芎，各等分，每服二钱，食后井水调服。(《直指方》)

(3)犀角地黄汤，于本方加犀角、地黄，治热甚，血积胸中。(《拔萃方》)

(4)衄血用诸药无效者，用三黄汤心汤加荆芥二钱，有奇效。(《先哲医话》)

【按语】柏叶汤与泻心汤，一温一寒，是治血证两大法门，前者为气寒血脱，当温其气;后者为气热血逆，当泻其热。气寒血脱者，常见面色萎黄，舌淡苔薄白，脉虚弱;气热血逆者，常见面红，舌赤苔黄，心烦便秘，脉数有力。

【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

【提要】指出虚寒便血的证治。

【语释】

大便在先，血液在后，出血部位多在小肠或胃，因小肠、胃距肛门较远，故名远血。主要由于中气虚寒，不能统摄，而血渗于下所致，所以用黄土汤以温脾摄血。

黄土汤方

甘草　干地黄　白术　附子(炮)　阿胶　黄芩各三两　灶中黄土半斤

上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

【方解】灶中黄土即伏龙肝(灶心土)，温中止血;附子温阳散寒;白术、甘草健脾补中，四者配合健脾温中祛寒，以恢复脾脏统血之功能。干地黄、阿胶养血止血;黄芩一味作为反佐，制约温燥之品，以防其太过。为温脾摄血之良剂。

【按语】本方不仅能治下血，即吐血、崩漏不止等，凡属脾阳亏虚，统摄无权，兼见面色萎黄，掌中烦热，腹痛喜按，恶寒体倦等证，均可用之。陈念祖以灶心黄土易赤石脂一斤，附子易炮干姜二两炮紫，或加侧柏叶四两，络热加鲜竹茹半斤。可作参考。

【临床应用】

(1)黄土汤治吐血下血久久不止，心下痞，身热恶寒，面青体瘦脉弱，舌色刷白，或腹痛下利，或微肿者。(《类聚方广义》)

(2)妇人崩血不止，男子下血，久久不愈，面色萎黄，掌中烦热，爪甲干色，脉数胸动，或见微肿者，得效，是禁血之剂也。(《用方经验》)

【原文】下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。。

【提要】指出湿热下血的治法。

【语释】

下血，先见血后大便，出血的部位多在大肠或直肠，因大肠、直肠距肛门近，故名近血，主要由于湿热伤于大肠所致。所以用赤小豆当归散清利湿热以止血。

【按语】以上两证，一属虚寒，一属湿热，是治下血的两大法门。一般来说，远血病位在胃或小肠，其病机为脾气虚寒，不能统血;近血病位在大肠或直肠、肛门，其病机为湿热下注，即今之脏毒、痔漏的疾患。唐宗海说:“赤豆发芽排脓，能通血分之毒。”以上二方，在临床上，不能局限于远血、近血，必须从全面症状出发，加以考虑，如大便下血，腹痛肠鸣，四肢逆冷，面色萎黄，脉象沉弱而迟者，不论近血、远血，或者吐血、衄血、崩漏下血等，皆可用黄土汤。如大便下血不多，或如赤豆汁，或兼脓液腹中痛，脉数者，则宜用赤小豆当归散，或加清热解毒凉血之品。

结 语

本篇主要讨论惊悸、吐血、衄血、下血和瘀血几种疾病，而是以血证为主。

动脉主惊，以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为主方。水饮凌心之悸，用半夏麻黄丸，此与“弱则为悸”是两种病情，一实一虚，在治疗上，不能混淆。

瘀血的临床特点，是唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，脉微大来迟(涩)，兼胸满者，为身半以上之瘀血证。兼腹不满，其人言我满者，为身半以下之瘀血证。

吐血、衄血属于虚寒者，或服寒凉止血药而不止者，用柏叶汤以温气摄血;属于实热而逼血外溢者，用泻心汤以泻火清热止血。

下血有远血、近血的不同，属于脾寒不能统血的，用黄土汤;属于湿热下血的，用赤小豆当归散。治吐、衄、下血，方虽仅四首，但有温有寒，有虚有实，各具法度，提示我们治疗血证的规矩准绳。