论一首 脉证三条 方五首
本篇主要论述疮痈、肠痈、金疮、浸淫疮四种疾病的辨证、治疗和预后。由于这些病都属于外科范围，所以合为一篇进行讨论。
关于疮痈，在《内经》中亦有详细的记载，《灵枢·痈疽》说:“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热，大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷骨髓，不为焦枯，五脏不为伤，故名曰痈。”这是说明疮痈的病理。其病因多为热毒侵于血分所致，《素问·六元正纪大论》说:“火郁之发，民病疮疡痈肿。”但痈有外痈、内痈之分，外部疮疡，为之外痈;脏腑疮疡，如肺痈、胃痈，以及本篇所讨论的肠痈，则为内痈。
金疮是金刃所伤而化脓;浸淫疮属于皮肤病。本篇内容以肠痈为重点。
【原文】诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。
【提要】指出发痈的征兆。
【语释】
浮脉主表，数脉主热，故凡浮数脉，应当发热。若是表证，除发热外，当有恶寒，但绝无肢体局部疼痛之证，今发热恶寒，兼有身体某处局部疼痛，则知不是表证，有发痈的可能。盖外邪内侵，卫气不得畅行，故发热恶寒;营血有所阻滞，故局部疼痛。所以卫营俱病，功能障碍，是发生痈肿的基本病理。这与《灵枢·痈疽》所说“血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”的道理是一致的。
【原文】师曰:诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。
【提要】指出诊断有脓无脓的要点。
【语释】
凡见有痈肿，欲知其有脓或无脓，可用手掩于痈肿上，若有热感，即为有脓的征象;如无热感，则为无脓。《灵枢·痈疽》说:“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热，大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”这说明营血凝滞，卫气阻遏，郁于一处，发生痈肿。气血郁而生热，热毒炽盛，故使局部发热甚，使气血腐化而为脓，所以用手触按痈肿局部之热与不热，是辨别有脓无脓的要点之一。
【按语】辨脓之法，经过历代医家的发挥，除热与不热之外，还应注意软与硬、陷与起、痛与不痛，以及皮色变与不变等，才能准确，今略举如下数则，以备参考。
《证治准绳》说:“按之牢硬，未有脓也;按之半软，已有脓也;大软，方是脓成也。大按之痛者，脓深也;按之不甚痛者，未成脓也。按之即复者，为有脓也;不复者，无脓也。小按便痛，薄皮剥起者，脓浅也;按之四痛，皮色不变，不高阜者，脓深也。”
《外科正宗》说:“轻按热甚便痛者，有脓且浅且稠;重按微热方痛者，有脓且深且稀。按之陷而不起者，脓未成;按之软而复起者，脓已成。”
《外科精要》说:“以手指从疮旁按至四畔上，赤黑者按之色不变，脓已结成。”
《医宗金鉴·外科心法》说:“以手按之，坚硬者，无脓之象;不热者，无脓;热者，有脓;按之大软者，内脓已熟;半软半硬者，脓未全成;按之指起即复者，有脓;不复者，无脓;深按之而速起者，内是稀黄水;深按之而缓起者，内是坏污脓;按之实而痛甚者，内必是血;按之虚而不痛者，内必是气。轻按即痛者，其脓浅;重按方痛者，其脓深;薄皮剥起者，其脓必浅;皮色不变，不高阜者，其脓必稠。”
【原文】肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血;脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。
【提要】指出急性肠痈的证治。
【语释】
肠痈是邪热瘀血凝结于肠中，故右侧少腹肿痞。邪热与气血瘀阻，经脉不通，不通则痛，所以右少腹局部拘急拒按，按之则剧烈疼痛如小便淋痛之状。但病变部位在肠，而膀胱无病，故小便自调。由于邪热内结，营卫失和，正邪交争，故时时发热，自汗出，复恶寒。脉迟紧为邪暴遏而荣未变，故知脓尚未成，用大黄牡丹汤以清热活血泻下，使其消散。若脉洪数，是毒已聚而荣气腐，故知脓已成。谓不可下者，是说虽用此方攻下，肠痈亦不能消散。大黄牡丹汤，肠痈已成脓或未成脓皆可用，故方后云:“有脓当下，无脓当下血。”
大黄牡丹汤方
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
【方解】以大黄、芒硝泻热攻下，开肠中之结滞;桃仁、牡丹皮凉血破瘀;配大黄清血分之热以解毒;瓜子即甜瓜子(用冬瓜子亦效)，《别录》说能治肠内结聚，破溃脓血，为内痈之要药。此为实热肠痈之主方。
【临床应用】
(1)牡丹散，于本方加木香、芍药、败酱，治肠痈未成脓，腹中痛不可忍。(《圣惠方》)
(2)甜瓜子散，于本方加苡仁、败酱、当归、槟榔，治肠痈肿痛，如闷气欲绝。(《圣惠方》)
(3)赤茯苓散，于本方加赤茯苓，治肠痈小肠牢强，按之痛，小便不利，时有汗出恶寒，脉迟未成脓。(《圣惠方》)
(4)梅仁汤，于本方以梅核仁、冬瓜仁代桃仁、瓜子，加犀角，治肠痈里急隐痛，大便秘涩。(《圣济总录》)
【原文】肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
【提要】指出慢性肠痈的证治。
【语释】
肠痈之病，由于营血滞涩，不能外荣肌肤，故身体皮肤干燥粗糙而甲错。因肠内生痈，已经成脓，故腹皮紧急，隆起如肿，但按之柔软。原是肠内生痈已化脓，并无他病，故云:“腹无积聚。”脓液郁积于内，邪热不复散于外，故脉数，身无热，是肠痈已成脓之候。所以用薏苡附子败酱散以排脓。
薏苡附子败酱散方
薏苡仁十分 附子二分 败酱五分
上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
【方解】用薏苡仁排脓利湿;附子振奋阳气，辛热散结;败酱草一名苦菜，治暴热火疮，排脓解毒。
【临床应用】
(1)治肠痈皮肉状如蛇皮，小腹坚心腹急方。即本方用败酱二两，附子半两，薏苡仁二两半，右捣粗罗为散，每服三钱，以水中盏入生姜粉，煎至六分，去滓温服。(《圣惠方》)
(2)薏苡附子败酱散旁治遍身疮疖如癞风，肌肤不仁，不知痛痒者。(《用方经验》)
【原文】问曰:寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出。设不汗出者云何? 答曰:若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。
【提要】指出金疮出血的脉证。
【语释】
脉浮微为阳气虚，涩主阴血不足，脉浮微而涩，乃阳气失于固护的作用，而阴液不能自守的征象，一般应有失血或汗出的可能，故云:“法当亡血，若汗出。”因汗、血同源，所谓“夺血者无汗，夺汗者无血”。假使不汗出，这是由于身被刀斧所伤，患有金疮而失血之故。
【原文】病金疮，王不留行散主之。
【提要】指出金疮的治法。
【语释】
金疮是刀斧、枪弹等金属器械所伤，故名金疮。由于经脉肌肤断伤，营卫气血不能循经脉而运行，所以治疗必须恢复经脉肌肤的断伤，使营卫通行无阻，金疮自然痊愈。王不留行散具有行气血，和阴阳，促进脾胃功能旺盛的作用，可达到生长肌肉的目的，或外敷，或内服都可。
王不留行散方
王不留行十分(八月八日采) 蒴藋细叶十分(七月七日采) 桑东南根皮十分(三月三日采) 甘草十八分 川椒三分(除目及闭口，去汗)黄芩二分 干姜二分 厚朴二分 芍药二分
上九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之①，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。前三物皆阴干百日。
【词解】
①粉之:即外敷的意思。
【方解】王不留行能治金疮，疾行气血，止血，镇痛;蒴藋，本草不载治金疮，但接骨木一名木蒴藋，唐本草说其治折伤，续筋骨;桑根白皮《本经》云“治绝脉”，《别录》云“可缝金疮”。以上三味，烧灰存性，是取其黑能止血之意，阴干百日，以保存其本性，这是本方的主药。黄芩、芍药和阴助清血热;川椒、干姜和阳助行血瘀;倍用甘草，益胃解毒;少佐厚朴，行滞利气，以和脾胃。合之为治金疮之要方。因能行瘀血，故产后亦可服。
排脓散方
枳实十六枚 芍药六分 桔梗二分
上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。
【方解】枳实苦寒，除热破滞用以为君;配芍药则通血脉;伍桔梗则开气结;鸡子黄甘润益正，以为排脓化毒之本，故为排脓之主方。
排脓汤方
甘草二两 桔梗三两 生姜一两 大枣十枚
上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。
【方解】甘草清热解毒;桔梗宣肺排脓;生姜、大枣调和营卫，以促使疮疡的愈合。
【按语】以上二方，附于王不留行散之后，俱未载主治，而且均以排脓为名，两方皆有桔梗，可见桔梗为排脓之要药。排脓散即枳实芍药散加桔梗、鸡子黄。枳实芍药散本治产后瘀血腹痛，则知排脓散为痈疮将成之剂。排脓汤即桔梗汤加生姜，大枣。桔梗汤本治肺痈脓溃之方，可见以上二方，凡内痈、金疮皆可服用。
【原文】浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治。
【提要】指出浸淫疮的预后。
【语释】
浸淫疮，生于皮肤，溃烂流黄水，沾染蔓延，可遍及全身，故名浸淫，即今之黄水疮之类。若先从口部发生，然后流散于四肢，是毒气从内向外，故为顺可治;若先从四肢发生，然后流向口部，是毒气从外向内，有内攻脏腑的可能，故为逆，难治。
【按语】浸淫疮证，早在《内经》中已有记载。《素问·玉机真藏论》说:“夏脉太过，则令人身热肤痛而为浸淫。”《素问·气交变大论》说:“岁火太过，身热骨痛而为浸淫。”其临床表现，《千金方》有所记载。《千金方》说:“浸淫疮者，浅搔之蔓延常不止。瘙痒，初如疥，搔之转生汁相连者是也。”其病因症状，《巢源》论述较详。《巢源·浸淫疮候》说:“浸淫疮，是心家有风热，发于肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出，浸渍肌肉，浸淫渐阔，乃遍体。”综上所述，可知是一种湿热浸淫的皮肤病，即现在的黄水疮之类。其预后是说明毒外出为顺，毒内攻为逆。
【原文】浸淫疮，黄连粉主之。
【提要】指出浸淫疮的治法。
【语释】
浸淫疮是一种皮肤病，由于起病时，病损范围很小，先痒后痛，分泌物浸渍皮肤，逐渐扩大，遍于全身，故称为浸淫疮，多由湿热蕴毒所致，黄连粉方虽未见，但肯定以黄连为主药，以其苦寒清热，燥湿解毒。
【按语】《外科精义》以一味黄柏粉调涂，治黄水疮，实本于此。陈念祖说:“黄连粉方未见，疑即黄连一味，为粉外敷之，甚者亦内服之。诸疮痛痒，皆属于火，黄连苦寒泻心火，所以主之。”可资参考。
结 语
本篇主要讨论疮痈、肠痈、金疮、浸淫疮四种疾病，因这些疾患都属于外科范围，所以本篇是此书讨论外科疾病的专篇。
疮痈初起，多局部疼痛，并有恶寒发热，脉象浮数，这是热毒壅遏于局部，阻滞营血卫气不和所致，所以为发生疮痈的先兆。疮痈辨别有脓无脓之法，是以手触按痈肿上，有热，按之软，按之即复，按之痛的为脓已成;反之，按之硬，按之即陷，按之不痛者，为无脓。
急性肠痈，少腹肿痞，在右下腹角压痛剧烈，右腿不敢伸直，并伴有发热恶寒，其脉迟紧者为脓未成;洪数者为脓已成，无论脓已成或未成，而属热证实证者，均可用大黄牡丹汤治疗，有卓效。慢性肠痈，而属虚证寒证者，可用薏苡附子败酱散治疗。
至于金疮、浸淫疮，本篇论述较简略，但王不留行散治疗金疮;排脓散、排脓汤治疗疮疡、内痈，皆有应用和研究的价值。
浸淫疮是一种湿热浸淫的皮肤病，以黄连粉外敷或用香油调敷为主治。其预后是“从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治”。不仅浸淫疮如此，一切疾病的转归，皆是由内向外的为吉，由外入内的为凶，这是中医学判断预后的一般规律。
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