产后血瘀腹痛恶露不尽怎么办

论一首 证六条 方七首

本篇论述妇人产后的常见疾病，由于产后气血两虚，抗病能力减弱，容易感受外邪以及其他疾患，所以篇中首先提出产后痉病、郁冒和大便难，这三种病证虽病情不同，但其病机皆为血虚津少所致。其次是论述产后腹痛、中风、下利及烦乱呕逆等证。

在治法上，处理产后疾病，既必须时刻照顾气血两虚的特点，但也应根据临床证候，全面分析，不可拘泥。

【原文】问曰:新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒①，三者大便难，何谓也? 师曰:新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉;亡血复汗，寒多，故令郁冒;亡津液，胃燥，故大便难。

【词解】

①郁冒:即晕厥昏迷的意思。

【提要】指出产后三大证，痉病、郁冒和大便难的病因病理。

【语释】

由于产后失血过多，以致血虚而营卫失调，腠理不固，因而汗出过多，抗力减弱，容易感染风邪。血虚而筋脉失养，加之感受风邪，又易化燥伤筋，因而痉挛抽搐等证随之而起，而成痉病。产后失血、多汗，以致气血两亏，复感寒邪，郁闭于内，邪盛正虚，血虚不能上荣，邪气逆而上冲，随晕厥昏迷，而为郁冒。产后失血汗多，津液耗伤较重，大肠失于濡润，而致大便难。这三者虽病情各不相同，但其病机皆为血虚津伤。

【原文】产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。

【提要】指出产妇郁冒的脉证、病机和治法。

【语释】

新产妇人所发生的郁冒，在证候表现上，是脉微弱无力，呕吐不能食，大便坚，但头汗出。这是由于产后血虚，血虚则导致阴虚，阴虚则阳气偏盛，因此，阳气上厥，而为郁冒。如此时得大汗出，则郁冒得解。因为亡阴血虚，阳气偏盛，必须全身汗出，使其阳盛减退，然后阴阳始能达到相对的平衡，所以说“故当汗出，阴阳乃复”。若但头汗出，是郁冒未解。因为血虚阴亏，阳气独盛，孤阳上出，挟津液外泄，故但头汗出，这是发生郁冒的主要病机。若再加大便坚，呕不能食的，这是阳气上行，胃气上逆，津液下亏之象，当用小柴胡汤以扶正祛邪，和解阴阳，使上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出，而诸证自解。

【按语】此条所说的郁冒，与一般产后血晕不同。此是产后血虚阴亏，复感外邪，阳气上冒所致。所以小柴胡所治的郁冒，除但头汗出，大便坚，呕不能食外，当有舌苔薄白，周身无汗，寒热往来等症状。可与《伤寒论·阳明病篇》“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出解也”互参。一般产后血晕，有两种情况:一是产后失血过多，面唇色白，血脱不能上荣;二是产后恶露过少，面唇色赤，内有停瘀，瘀血上冲。与本节所论述的郁冒有原则的不同，必须注意。

【原文】病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

【提要】本节承上文指出服小柴胡汤郁冒解后又转属胃实的证治。

【语释】

郁冒本不能食，今与小柴胡汤后，郁冒已解，胃气已和，故能食。但经过七八日以后，又复发热，此为未尽的余邪与食相结，此发热则不属于表而属里，不属虚而属实，为胃家实所致。以药测证，除上述症状外，当有腹满痛，大便难，脉沉实等证，故用大承气汤攻下泻热，荡涤实邪，不可拘泥于产后血虚，因循而贻误病机。

【按语】胃实发热，而用大承气汤，必有实证可据，方能无误。《伤寒论·阳明病篇》中“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实，急下之”“阳明病发热汗多者，急下之”。可与本条互参。

【原文】产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝，虚劳不足。

【提要】指出产后血虚而寒腹痛的证治。

【语释】

由于产后血虚，寒邪乘虚袭入血分，其症状为腹中拘急，绵绵而痛，喜得温按，故用当归生姜羊肉汤以养血散寒止痛。本方除治产后血虚而寒腹痛外，并可治寒疝，虚劳腹痛等证。

当归生姜羊肉汤方

【按语】对痛的理解，历来医家有两种意见，一认为是急痛，以尤怡、程云来、《金鉴》、汪近垣等为代表;二认为是缓痛，以徐大椿、陈念祖为代表;《外台》引小品当归生姜等四味汤(即本方加芍药)治寒疝气，腹中虚痛。结合《谢映庐医案》和《叶熙春医案》的治验，盖不论腹中急痛或缓痛，凡是由血虚而寒所致者，用本方均有效。

【原文】产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。

【提要】提出产后气血郁滞腹痛的证治。

【语释】

产后腹痛，不烦不满，病属里虚;今腹痛而烦满不得卧，是属里实，但此与承气汤的里实不同，乃由于产后气滞血郁，气机不通所致，故用枳实芍药散以行气和血止痛。

枳实芍药散方

枳实(烧令黑，勿太过)　芍药等分

上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之。

【方解】枳实炒黑，能行血中之气;芍药和血以治腹痛;大麦粥和其胃气。气血得以宣通，则腹痛烦满等证自除。

【原文】师曰:产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。

【提要】指出产后瘀血腹痛的证治。

【语释】

产后腹痛，由于气血郁滞，则痛而且胀，痛连大腹，治法当用枳实芍药散;今服枳实芍药散而不效，这是因为此乃干血凝着脐下，则其证为小腹疼痛如刺，痛而不胀，拒按，前方已不能胜任，所以不效，当以攻逐瘀血为主，所以用下瘀血汤来主治。

下瘀血汤方

大黄二两　桃仁二十枚　虫二十枚(熬，去足)

上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合顿服之，新血下如豚肝。

【校勘】新血下之“新”字，《兰台轨范》作“瘀”。是。

【方解】大黄荡逐瘀血;桃仁润燥活血化瘀;虫逐瘀破结，三味相合，破血之力颇猛。以蜜为丸，是缓其药性而不使骤发;酒煎是取其引入血分。因本方是攻逐瘀血之剂，故也可用于由瘀血停积而致的经水不利。

【按语】当归生姜羊肉汤、枳实芍药散和下瘀血汤，均治产后腹痛，但有虚、实、寒、热和在气、在血的不同。当归生姜羊肉汤，为血虚而寒，其证腹中拘急，缓痛或绞痛，喜热喜按;枳实芍药散，为气滞血郁，其证痛而且胀，烦满不得卧，痛连大腹;下瘀血汤，为干血凝着脐下，其证少腹刺痛，拒按，或有硬块。临床应用，必须审辨。《医宗金鉴》说:“产后腹痛，若因失血过多而痛者，为血虚痛;若因恶露去少及瘀血壅滞而痛者，为有余痛;若因伤食而痛者，必恶食胀闷;若因风寒乘虚入于胞中作痛者，必兼冷痛形状。”又说:“产后少腹痛，其痛若微，乃产时血块未净，名儿枕痛。”值得临床参考。

【临床应用】

(1)脐下有瘀血，小腹急痛不可忍，甚则不可近手者，本方所主也，此证诊脐下时，触指觉有坚硬，病人急痛者，此方之正证也。(《临证奇览》)

(2)下瘀血汤，治血鼓腹大，腹皮上有青筋者，桃仁八钱，大黄五分，虫三个，甘遂五分或八分。水煎服。(《医林改错》)

【原文】产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露①不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱②也。

【词解】

①恶露:产后流出的瘀血，谓之恶露。

②膀胱:这里是泛指下焦部位。

【提要】指出产后瘀血内阻兼阳明里实的证治。

【语释】

产后七八天，无太阳表证，但见少腹坚硬疼痛，这是恶露不尽，瘀血停留子宫的证候。又见不大便，烦躁发热，脉微实，且在日晡时，烦躁发热更重，这是邪热结在胃肠所致。因阳明胃实，故不能食，食入即助长胃热，胃之络上通于心，胃热盛则影响神明而作谵语。入夜则阴气来复，阳明气衰，所以谵语即愈。胃热炽盛，关键在于大肠燥结不通，胃热无有去路，所以“热在里，热在膀胱”，是总结全条精神，说明本证不独血结于子宫，而且热结于大肠，病变部位主要在于下焦，此时如但治其血，则血虽去而热不行，而且血也未能去，所以用大承气汤，以泻热通便，往往大便一通，瘀血亦下，可收一举两得之效。如便通而瘀血不去，少腹坚满仍在者，可考虑用下瘀血汤，以泻热祛瘀。

【原文】产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。

【提要】指出产后中风证持久不愈的证治。

【语释】

产后正虚，风寒外袭，其病在表，续续数十日不愈，仍见头痛，恶寒，时热，汗出，心下闷，干呕等证，说明病程虽久，但太阳中风证仍在，其病仍然在表，有斯证则用斯药，所以仍应当用桂枝汤以解表散寒，调和营卫。

【原文】产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。

【提要】指出产后中风而兼阳虚的证治。

产后气血两亏，正气大虚，风邪乘虚外袭，发热，头痛，为病邪在表;面赤，气喘，为虚阳上越，这是正虚邪实的表现。治疗时，若因其外邪而单纯攻表，则虚阳易脱;若因正虚而单纯补里，则表证不解;必须扶正祛邪，寓解表于扶正之中，才能符合病机。所以用竹叶汤以扶正祛邪，表里兼治。

竹叶汤方

竹叶一把　葛根三两　防风　桔梗　桂枝人参　甘草各一两　附子一枚(炮)　大枣十五枚　生姜五两

上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫。呕者，加半夏半升洗。

【方解】以竹叶、葛根、桂枝、防风、桔梗解外邪;人参、附子固阳气;甘草、生姜、大枣调营卫。共收扶正祛邪、表里兼治之效。

【按语】以上三节，均是产后发热的治法。产后七八日，不大便，烦躁发热，日晡加剧，用大承气汤以通便泻热;产后中风证，数十日不解，头痛、恶寒、时热，仍用桂枝汤以解肌退热;本节为邪实正虚，头痛发热，面赤气喘，用竹叶汤以扶正祛邪退热。也说明产后疾患的治法，仍以辨证为主，以临床表现为依据，有此病则用此药，不能拘泥于产后为虚而有所顾忌因循而贻误病机。但又不可忘其为产后，而猛药乱投，如产后痢疾虚极，用白头翁汤加阿胶、甘草，即是此意。

【临床应用】此方用于产后中风虚热，颈项强急，欲发痉病者。然老人虚热著于上部，头痛恶寒微咳，连绵经日者，用之奏意外之功。(《方函口诀》)

【原文】妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。

【提要】指出产后气虚有热的证治。

【语释】

妇人在哺乳期中，阴血不足，中气亦虚，阴虚火扰，胃气上逆，故每当哺乳时，产妇烦乱呕逆，痛苦不可名状。治宜安中益气，用竹皮大丸。

竹皮大丸方

生竹茹二分　石膏二分　桂枝一分　甘草七分　白薇一分

上五味，末之，枣肉和丸弹子大，以饮服一丸，日三夜二服。有热者，倍白薇;烦喘者，加柏实一分。

【方解】以竹茹、石膏甘寒清热，降逆止呕;桂枝、甘草辛甘化气;用甘草独重，在于安中益气;白薇退虚热;枣肉补益中焦，和丸缓调。热重者，倍加白薇以清热;烦乱者，加柏实以养心安神。

【临床应用】

(1)血热甚，烦乱呕逆，诸药不能入口者，此方有奇效。(《方函口诀》)

(2)本方治产妇每当授乳时，烦乱呕逆，痛苦不堪，停止吮乳则缓解，用之有卓效。

【原文】产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之。

【提要】指出产后痢疾的治法。

【语释】

由于产后气血两虚，又患痢疾伤阴，故云“产后下利虚极”。以药测证，当是热痢腹痛，里急后重，血多脓少，故用白头翁加甘草阿胶汤以清热止痢，养血缓中。

白头翁加甘草阿胶汤方

白头翁　甘草　阿胶各二两　秦皮　黄连　柏皮各三两

上六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服。

【方解】用白头翁汤，取其寒以胜热，苦以燥湿;产后血虚，故加阿胶以养血;甘草以缓中。本方除治产后热痢下重外，凡属阴虚血弱，而病热痢下重者，均可使用。

【临床应用】

(1)白头翁加甘草阿胶汤，治白头翁汤证而有血证，急迫者。(《方极》)

(2)白头翁汤证，心烦不得眠，或烦躁者，白头翁加甘草阿胶汤主之。(《方机》)

(3)白头翁加甘草阿胶汤，治痔疾肛中焮热疼痛，或便血者。若大便燥结者，加大黄。又云:治产后下利腹痛，荏苒不止，羸瘦不食，心悸身热，唇口干燥，便血急迫，或恶露犹不止者。(《类聚方广义》)

附 方

《千金》三物黄芩汤

治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤;头不痛，但烦者，此汤主之。

黄芩一两　苦参二两　干地黄四两

上三味，以水八升，煮取二升，温服一升，多吐下虫。

【方解】此产后血虚，外邪入于血分成热之证，故以生地黄滋血凉血;黄芩、苦参清热。若头痛者，则为外邪未解，故用小柴胡汤以和解之。

《千金》内补当归建中汤

治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，呼吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四、五剂为善，令人强壮宜。

当归四两　桂枝三两　芍药六两　生姜三两　甘草二两　大枣十二枚

上六味，以水一斗，煮取三升，分温三服，一日令尽。若大虚，加饴糖六两，汤成内之，于火上暖令饴消。若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两，合八味，汤成内阿胶。若无当归，以芎䓖代之。若无生姜，以干姜代之。

【方解】此即黄芪建中之变法，彼用黄芪以助卫外之阳;此用当归以补内营之血。为建中补血之良剂。

结 语

本篇主要论述妇人产后常见疾病的证治，因产妇以血虚多汗为特点，故篇中首先提出妇人产后三大证:一是痉，二是郁冒，三是大便难。所以在治疗上以养血益阴为要点。如郁冒而兼大便坚，呕不能食，但头汗出者，用小柴胡汤，使津液得通，周身汗出而解。

产后腹痛，有三种情况:一是血虚而寒，腹中痛，用当归生姜羊肉汤;二是气血郁滞，痛连大腹，烦满不得卧者，用枳实芍药散;三是瘀血内停，少腹刺痛者，用下瘀血汤。

产后不大便，烦躁发热，日晡加重者，用大承气汤以泻下通便清热;产后中风证，数十日不解，头痛恶寒发热者，仍用桂枝汤以解肌退热;产后中风，兼挟阳虚，头痛发热，面赤气喘者，用竹叶汤以扶正祛邪退热，表里兼顾。

产后哺乳期中，烦乱呕逆者，用竹皮大丸，以安中益气。产后痢疾虚极，用白头翁加甘草阿胶汤以苦寒清热，养血缓中。

对于产后诸疾患的治疗，既要照顾到产后气血两虚，不宜寒凉的特点，又要以临床症状为依据，辨证施治，不可拘泥于产后的禁忌。