非阵发性心动过速（加速的逸搏心律）

一、概　述

当异位起搏点的自动性受到某些因素的影响而增高，频率超过窦性心律的频率时，即出现非阵发性心动过速，亦称加速的逸搏心律，或异位节律自身性心动过速。根据异位起搏点位置不同，可分为房室交界性、室性、房性，其中以前者多见。

非阵发性心动过速频率并不很快，仅比自身性节律的频率为快而已。一般60～140/min。非阵发性心动过速实属被动或主动性异位心律，意见尚不统一。这种心律可能是异位节律点自律性增强的结果，因而归入主动性异位心律，称之为非阵发性心动过速，或者是加速了的逸搏心律，理由：①和逸搏心律一样，多在上一级节律点功能不全的基础上发生，常继发于窦房结功能不全、窦房传导阻滞、房室传导阻滞等；②某些心动过速可因窦房结自律增高（如注射阿托品）而消失；③临床上可以见到某些病例，原是缓慢的逸搏心律，在某一阶段仍示同一逸搏心律但频率较前加快。

非阵发性心动过速特点：

1.频率一般为40～140/min，很少＞140/min，因接近窦性心律的频率，因而两者常发生竞争现象，时而窦性、时而异位激动控制心脏，可形成完全性或不完全性房室脱节、房性或室性融合波。当窦性心律与异位的非阵发性心动过速的频率相等时，心房可由窦房结控制，心室由异位起搏点控制，当持久出现时，称持久的同步现象。当心房和心室的激动频率几乎相等时，心电图表现为P波逐渐靠近它后面的QRS波，随后P波隐没于QRS波之中，持续数秒至10min，称同期性房室分离。而阵发性心动过速的频率（150～250/min）较窦性心律为快，不常与之竞争。

2.发作及终止形式，多系逐渐发作，缓慢停止，由于非阵发性心动过速接近或略快于窦性心律的频率，P-P或R-R间期略短于窦性心律的P-P间期。因此，发作多开始于舒张末部分，配对时间较长，给人以“期后”发作的印象，终止时也不以特别长的代偿间歇为结束，与阵发性心动过速相比，后者系窦性发作配对时间很短，期前发出，突然终止，终止时以特别长的代偿间歇为结束。

3.非阵发性心动过速与窦性心律之间，没有固定的配对时间，故产生的机制与折返无关。阵发性心动过速与窦性搏动之间有固定的短配对时间，产生机制与折返有关。

4.非阵发性心动过速在发作间期无期前收缩，而阵发性心动过速在发作间期常有期前收缩。

5.保护性传入阻滞，非阵发性心动过速的异位起搏点周围不存在保护性传入阻滞，当窦性心律频率超过异位起搏点的频率时，心室激动即为窦性心律所控制，而并行心律性心动过速的异位起搏点周围存在有保护性传入阻滞。

6.非阵发性心动过速的频率在迷走神经张力增加及解除时，可以随之波动，颈动脉窦按压心率可逐渐减慢，停止压迫后又逐渐恢复至原有心率。阵发性室上性心动过速的频率恒定规则，颈内动脉窦按压时，发作可突然停止或无作用。

7.临床症状，加速的逸搏心律由于发生于舒张中、晚期，对心搏量的影响较小，频率也不快，病人自觉症状较少，是一种良性心律失常。阵发性心动过速多有明显的自觉症状，如心悸、头晕，偶可出现心力衰竭、休克等。

二、加速的房室交界性逸搏心律

加速的房室交界性逸搏心律也称非阵发性房室交界性心动过速（图16-9），是常见的自身性心动过速。常由器质性心脏病引起，见于冠心病、心肌炎、心肌病等，急性下壁心肌梗死易于引起。有时是急性风湿热惟一的心电图表现，高血压病有室性期前收缩时亦可诱发，心房颤动使用洋地黄治疗时，由于过量或中毒，亦常可引起。全麻诱导期、气管插管、心脏手术、先天性心脏病、低钾血症、糖尿病酸中毒等也可发生。一般持续数小时至数日，由于频率接近窦性心律，血流动力学变化不大，故一般不须特殊处理。

（一）加速的房室交界性逸搏心律（图16-10），产生原理比较复杂

1.窦房结功能障碍，在病态窦房结综合征时，存在窦房传导阻滞或窦性停搏，交界区被动地发生逸搏心律，其频率较快时即形成加速的交界性逸搏心律。

图16-9　非阵发性交界性心动过速伴前向性传导阻滞

图16-10　加速的交界区逸搏心律

2.自主神经张力不稳定，迷走神经张力增强时，窦性心律显著减慢，加速的逸搏激动控制心室，窦性心律控制心房，产生干扰性房室脱节。当窦性心律由于迷走神经张力减弱而增快时，可经交界区下传夺获心室，恢复窦性心律，房室干扰成为不完全性或消失。

3.为交界区及心室肌提供了较长的反应期，再加上交界区单向阻滞，故窦性激动可有较多机会下传夺获心室。

4.期前收缩诱发，当正常的窦性心律时，其频率仅稍快于加速的交界性逸搏心律时，在发生室性期前收缩后，室性异位激动可逆行传入交界区，不但使交界区提前激动，还可使交界区的自动性暂时性提高，稍快于窦性心律，而形成加速的交界性逸搏心律。同理，交界性期前收缩亦可诱发。

（二）心电图表现

1.在不伴有窦房结与交界区相竞争现象时，看不到窦性P波，3个或3个以上的形态及间期正常的QRS波连续出现，常与窦性QRS波相同，或仅有轻度的变异。频率70～140/min，多数在70～100/min左右，QRS波前后可有逆行P－波，P－波可在QRS波前面，P－-R＜0.12s，或在QRS后面，R-P－＞0.20s。

2.在伴有窦房结与交界区竞争现象时，窦性心律或房性心律的P波与交界区QRS波并存，出现不完全性干扰性房室脱节，可有以下几种表现。

（1）窦性心律与交界性心律甚为接近，有时频率几乎相等，此时窦性P波与交界区QRS波在交界区内相互干扰，形成周期性房室分离。R-R间期＜0.12s，P波与QRS波无关。有时逆行性P－波位于QRS波后面，R-P－间期很短，可将此倒P误为QRS波的一部分，而怀疑束支阻滞。

（2）窦性心律与交界性心律竞争现象，窦性心律与交界性心律交替出现，互相消长，窦性心律稍快时，可下传夺获心室，形成窦性心律。交界性心律稍快时，可与窦性P波在交界区干扰，形成不完全性干扰性房室脱节，心房由窦房结控制，心室由交界区控制。

（3）窦性夺获，在不完全性房室脱节时，常形成窦-交界区夺获，窦性激动通过交界区下传夺获心室，夺获的QRS波总是提前的，常使交界性激动发生顺延。同期性房室分离突然转变为逆行性夺获心房或前向性夺获心室，主要是由瞬间的窦性频率而定。

（4）加速的交界性逸搏心律可产生逆行性P－波，但不常见，在少数情况下，逆行P－波可与窦性P波在心房内干扰，形成不同程度的房性融合波。

（5）窦性激动与交界性激动能否在心室形成室性融合波是一个有争议的问题，一般认为不会形成，理由是两个室上性激动中仅能有一个通过交界区的单一传导途径下传。但近来有人认为可以形成室性融合波，与交界性逸搏发生非时相性室内差异性传导的机制相同，均可用交界区内纵向优先传导学说来解释。发自交界区中央及周边的激动，其传导速度及程序是不同的。正常情况下，交界区的传导速度及程序是恒定的，故QRS波外形正常。如起搏点位置较正常稍后偏移，则传导速度和程序即发生变化，产生非时相性差异性室内传导。QRS波有轻度变形。如窦性激动和交界区激动在心室内干扰，形成室性融合波。

（6）加速性的交界区逸搏心律，常与心房颤动、心房扑动、房性心动过速并存，形成双重心律，此时心室率规则，70～140/min，呈室上性QRS波，心房激动与QRS无关，呈完全性阻滞性房室脱节，洋地黄中毒时，可出现加速的交界性逸搏心律伴文氏型外出阻滞，R-R呈周期性进行性缩短，后有一长间歇。

3.有时交界区出现2个加速的起搏点，分别控制心房及心室。

4.加速的交界区逸搏心律没有阵发性心动过速突发突止的特征，多系逐渐发生，缓慢停止。

5.加速的交界区逸搏心律常发生一度前向性或逆行性传导阻滞，亦可发生二度Ⅰ型或二度Ⅱ型前向性和（或）逆行性阻滞，传导阻滞可因搏动脱漏或折返激动而终止。

6.颈动脉窦按压可暂时使心率减慢，有时可引起起搏点暂时性外出阻滞。运动、吸入亚硝酸异戊酯等可使心率加快。

7.加速的交界性逸搏心律应与阵发性交界性心动过速相鉴别（表16-1）。

表16-1　阵发性交界性心动过速与加速的交界性逸搏心律鉴别

8.加速的交界性逸搏心律与交界性并行心律性心动过速相鉴别，后者的异位起搏点周围存在保护性传入阻滞，当窦性激动夺获心室时，异位起搏点不提前激动，自律周期不被打乱，因此，相邻的异位搏动间距恰为异位节律周期的倍数。

9.完全性房室传导阻滞伴交界性逸搏心律时，与伴有完全性干扰性房室脱节的加速的交界性逸搏心律不难区别，前者室率显著慢于房率，后者室率与房率相近，前者在舒张中、晚期的P波不能下传，为病理性阻滞性房室脱节，后者未下传的P波均在收缩早、中期，故为生理性干扰性房室脱节。

三、加速的室性逸搏心律

加速性的室性逸搏心律又称非阵发性室性心动过速，逸搏性室性心动过速，自身性室性心动过速（图16-11）。产生原因与窦房结及房室交界区起搏点高度受抑制，例如窦性停搏，窦房阻滞、窦缓或由房室传导阻滞，窦性激动不能下传心室时，心室的异位起搏点自律性提高等有关，常短阵出现，如不做心电监护，常易漏诊。

加速的室性逸搏心律在急性心肌梗死尤其是下壁时，甚为多见，预后较室性心动过速好。由于频率较慢，对血流动力学影响较小，如频率＜75/min，预后好。如＞75/min预后差。宜选用利多卡因治疗。

图16-11　加速的室性心律伴窦性夺获

心电图表现：

1.连续3次或3次以上的室性逸搏。频率60～120/min，多在70～80/min，R-R规则，QRS波宽大，时间≥0.12s，T波与QRS主波方向相反。

2.不伴有窦室竞争现象加速的室性逸搏心律，由于窦性停搏，故不见窦性P波，或者室性逸搏为逆传，产生P－常与QRS波重叠，仅少数情况下，QRS后面见有逆行P－波。

3.伴窦室竞争现象加速的室性逸搏心律，多数成为不完全性干扰性房室脱节，有以下几种表现。

（1）窦性心律与加速的室性逸搏心律的频率近似，可有等频率现象及钩拢现象（即窦性P波与QRS波的时距甚为接近且较固定）。室性异位节律通常短暂，间歇性或暂时性控制心脏，其频率很接近窦性节律，房室脱节或逆行性心房激动。

（2）窦性心律与加速的室性逸搏心律交替出现。

（3）窦室夺获常见，它可使室性节律发生顺延。

4.心动过速持续时间不长，一般少于30个心搏，发作起止缓慢，呈非阵发的特点，多合并心律失常。

5.加速的室性逸搏心律须与并行心律性室性心动过速鉴别，前者室性异位起搏点周围不存在传入阻滞，故心室夺获时，发生异位节律周期重整。

6.加速的室性逸搏心律须与期前收缩性室性心动过速鉴别（表16-2）。

表16-2　加速的室性逸搏心律与期前收缩性室性心动过速鉴别

四、加速的房性逸搏心律

当房性起搏点的自律性增高，频率达70～140/min时，可略高于窦性心律，例如窦性心动过缓时，则可产生加速的房性逸搏心律，也可称非阵发性房性心动过速、自身性房性心动过速。当窦房间产生竞争现象在交替过程中，可引起对方节律重整。

加速的房性逸搏心律，多见于心房肌损害的病人，如二尖瓣狭窄、肺源性心脏病变、感染及服用洋地黄有时亦可诱发。

心电图表现：

1.连续3次或3次以上的P'波频率70～140/min，有人认为＞60/min，即可诊断，多在100/min左右。

2.P'-R＞0.12s。

3.不伴有窦房竞争者较多见，此时无窦性P波，仅有房性P'波，如发生于心房下部，P－波呈逆行性，偶尔P'波呈左房性。

4.QRS波多呈室上性。

5.如产生窦房竞争有以下特点

（1）窦房呈等频现象，常形成房性融合波。

（2）窦房交替出现时，可引起对方节律重整。