宽大畸形的心动过速鉴别诊断

在临床心电图中常见，鉴别宽QRS波群为室性还是室上性，对治疗和预后有重要意义。室上性心动过速伴有QRS波群宽大畸形，可能伴有心室内差异性传导、左或右束支传导阻滞及合并预激综合征等。虽然不少学者对QRS波群宽大畸形的心动过速鉴别诊断进行了很多研究，但有时仍需要结合临床资料和电生理检查才能确诊，一般由以下几个方面进行鉴别。

一、心电图的鉴别诊断

1.确定P波与QRS波的关系，如P与QRS有关，不论QRS波的形态如何，均属于室上性的。如果P与QRS无关，可能属于室速，但交界性心动过速伴差异传导或束支传导阻滞尚不能排除。

2.室性融合波的存在，有利于室速的诊断。

3.如心动过速时QRS波群的形态与发作前后窦性心律的QRS形态相似，往往提示为室上性心动过速。

4.室上性心动过速心室律通常是规则的，而室速的R-R间隔可以轻度不规则。

根据近代研究，下列情况有助于室速的诊断：①QRS波群时间＞0.14s。②V1～V6导联中QRS波群形态基本一致者（QRS主波均向上或向下），但需除外室上速伴A型预激综合征。③平均额面电轴明显右偏＞＋120°，或左偏－30°～－90°。而室上速伴室内差异传导，其平均电轴常在0°～＋90°。④如果畸形的QRS波群不符合某种束支阻滞的图形，则提示为室速。⑤RV1导联呈双峰型，且振幅R＞R'，有利于室速的诊断。⑥V1导联中呈单相或双相型右束支阻滞图形，提示为室速。⑦V6导联中呈qR或QS者，提示为室速。⑧心动过速发作时，QRS呈左束支阻滞图形，提示为室速。⑨常规心电图上无电轴偏移，而心动过速时出现右束支阻滞合并左前分支阻滞图形，或右束支阻滞合并左后分支阻滞图形，提示为室速。⑩平素心电图已有电轴偏移，而在心动过速时电轴偏移方向发生改变，均应考虑室速。

二、临床鉴别

1.颈动脉窦按压的试验，房性或交界性阵发性心动过速有结果：①完全无反应。②恢复窦性心律。③增加房室传导阻滞的程度。室性心动过速对按压颈动脉窦完全反应。

2.一般来说，室上速临床和血流动力学的情况较好。

3.心尖区第一心音增强，颈静脉搏动巨大，有助于房室分离的诊断。

三、QRS宽大畸形室上速的电生理机制

分析指标和方法有①A-H间期：了解房室结传导时间与QRS波增宽的关系；②H-V间期：了解室内传导是否正常；③V-V间期：分析改变心速对QRS波的影响；④S1S1或S1S2刺激：分析改变心速周期长度对QRS波形的影响和分析心动过速起始A-H间期长度与QRS波形的关系。