束支传导阻滞

一、概　述

束支传导阻滞系指在希氏束分叉以下，各部分传导出现功能性延缓或病理性阻滞时，QRS波群畸形和（或）时限增宽≥0.12s，多见于严重器质性心脏病。

（一）束支传导阻滞的病理生理

正常情况下，左右束支应同时开始激动两侧心室肌。如一侧传导时间较对侧延迟25～40ms时，就会出现该侧不完全性阻滞图形。延迟40～50ms以上，心电图呈现完全性束支传导阻滞。如果两侧束支传导时间都延迟了，时间仍是同步的，心电图表现为P-R间期延长，QRS波群正常。

（二）病因

主要病因有慢性冠心病、急性心肌梗死、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病、急性或慢性肺源性心脏病、心肌纤维化、心肌炎等。药物的毒性作用，心肌劳损、缺氧、心率增快等情况可引起暂时性传导功能障碍。少数见于无明显器质性心脏病的人，亦可能由于迷走神经张力增高所致。

（三）分类

束支传导阻滞根据发生部位不同，可分右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、间隔支阻滞。

按阻滞程度的不同又可分为一、二、三度，其中一度、二度阻滞又称不完全性阻滞，三度阻滞称完全性阻滞。

根据阻滞存在的时间可分为永久性、暂时性及间歇性阻滞。

二、右束支传导阻滞

右束支阻滞按其阻滞程度可分为完全性与不完全性两种（图21-17至图21-19）。

图21-17　完全性右束支传导阻滞

（一）完全性右束支传导阻滞

1.心电图特征

（1）QRS波群时间延长≥0.12s。

（2）QRS波在V1导联QRS波群出现rSR'型，r波狭小，R'波高宽或出现宽大切迹的R波，Ⅲ及av R导联出现终末R呈QR型，但时限宽钝。

（3）Ⅰ，V5，V6导联呈q Rs或Rs型，S波宽而粗钝≥0.04s。

图21-18　完全性右束支传导阻滞，一度房室传导阻滞，室性期前收缩

（4）Ⅰ，Ⅱ，av L导联的QRS波群较近似av F导联多为低而小的QRS波群。

（5）V1，V2的室壁激动时间＞0.06s。

（6）ST-T继发性改变，即在V1，V2，av R导联中下降，T波倒置，而ST段在Ⅰ，Ⅱ，av L，V5导联中抬高，T波直立。

（7）心电轴部分呈轻度或中度右偏。

2.鉴别诊断

（1）V1导联呈R或rSR'型右室肥大，伴右室肥大时，心电轴显著右偏≥＋110°，顶端多无切迹，V5，V6的S/R≥1，S波不增宽，QRS时间＜0.12s，V1室壁激动时间0.03～0.05s，STT改变较为显著。

（2）室性期前收缩（或逸搏）及室内差异传导。伴有室内差异传导时，畸形的QRS波群具有长-短周期的特点。

（3）A型预激综合征。

3.并发症

（1）右束支阻滞并发急性心肌梗死：常为前壁梗死的并发症。两者均可有所表现，且急性期尚有ST-T的原发性改变。难于确诊并存的后壁梗死，但在急性期，可根据V1，V2的ST-T下降较一般右束支阻滞者明显，同时有演变过程而作出诊断。

（2）右束支阻滞合并左室肥大：心电图上兼有两者的特点，即除有右束支阻滞的心电图表现外，尚有V5，V6的R波异常增高，SV1明显增深等左室肥大的心电图表现。

（3）右束支阻滞合并右室肥大：具有下列条件之一者，应考虑并发右室肥大的可能。①完全性右束支阻滞时＞1.5mV，不完全性右束支阻滞＞1.0mV；②心电轴右偏≥110°；③V5，V6的R/S＜1或V5，V6的S波＞0.5mV。但必须密切结合临床。

（二）不完全性右束支传导阻滞

1.产生机制 目前尚无统一认识，可能有以下两种原因。①激动通过右束支的传导速度延缓，但仍在左心室除极结束之前完毕，因此，在心电图及心电向量图上缺乏具有诊断意义的改变；②传导障碍主要发生在浦肯野系统与右心室壁心肌之间，造成右室壁除极速度延缓。

图21-19　完全性右束支传导阻滞，室性期前收缩

不完全性右束支阻滞其中有一部分心电图改变，具有重要的临床价值。动脉粥样硬化性心肌缺血、心肌炎、先天性房间隔缺损、风湿性心脏病、肺源性心脏病等，经X线或右心室导管检查证实，确实存在右室肥厚或室内压增高，但在心电图上并未显示出右室肥大的典型图形，而只表现为不完全性右束支传导功能障碍。

2.不完全性右束支传导阻滞心电图改变

（1）V1导联上QRS波群呈“M”型或rsr'型。

（2）V5导联出现宽钝的S波。

（3）av R导联中出现宽钝的R波。

（4）QRS综合波群的时限在0.12s之内。

但在诊断不完全性右束支传导阻滞时，要慎重，因正常人室上嵴肺动脉圆锥部延迟除极产生的向量在V1导联表现为小r'波，是一种正常变异（有人称室上嵴形），易与不完全性右束支阻滞混淆。

3.鉴别诊断

（1）室上嵴形V1的QRS波群时间一般不超过0.08s，不完全性右束支阻滞可达0.10s。

（2）室上嵴形r'波通常低于r波，而不完全性右束支阻滞r'多高于r波。

（3）室上嵴形与常不出现r'波，不完全性右束支阻滞则可出现r'波。

（4）室上嵴形任何一个右胸导联的r'/S均＜1，而不完全性右束支阻滞，则r'/S＞1。

（5）室上嵴形V1的r'时限不超过0.04s，不完全性右束支阻滞则多为0.04s。

（6）室上嵴形r'波上升支与下降支，不伴有粗钝，不完全性右束支阻滞时，r'波上升与下降比较缓慢伴有粗钝。

（7）室上嵴形V1多无明显的ST-T变化，不完全性右束支阻滞时，V1可出现继发性ST-T变化，ST段轻度压低，T波倒置。

（8）室上嵴形在V1与V3R下一肋间描记r'波可能消失，而不完全性右束支阻滞多不消失。

（9）回访显示室上嵴形的r'波常多年不变，不完全性右束支阻滞常有动态变化。

（三）临床意义

由于右束支细长并且仅接受左冠状动脉分支的血液供应，较易受损。因此在临床上多见。

主要病因为心肌炎、冠心病、肺心病、先天性心脏病等。

冠状动脉硬化引起的心肌缺血或风湿性心肌炎可使右束支发生传导障碍，而肺心病及房间隔缺损则可能是由于右室肥厚及扩张，致右束支受累而引起。据统计，右束支传导阻滞在健康人群中＜40岁的发生率为0.15%，＞40岁的为0.29%。临床上无器质性心脏病者，预后良好。如果以前心电图正常，突然出现右束支阻滞，则应视为异常，如年龄在40岁以上，应考虑冠状动脉硬化的可能。

三、左束支传导阻滞

左束支传导阻滞（图21-20，图21-21）可分为完全性阻滞与不完全性阻滞两种。当左束支主干发生完全性阻滞时，心室激动只能沿右束支下传，使左室除极明显延长，心电图产生QRS典型改变。由于心室除极程序及时间发生改变，因而影响复极程序，产生继发性ST-T改变。

（一）完全性左束支传导阻滞

1.心电图特征

（1）QRS波群时间延长，时限≥0.12s。

（2）QRS波群形态的改变。临床诊断价值，V1，V2导联呈宽大而深的QS波或rS波，其r低小。V5，V6导联无q波，仅是宽阔带有粗钝形态的R波，顶峰有切迹。室壁激动时间延长至0.05～0.10s。肢体导联Ⅰ，av L多与V5，V6相似，av L导联偶有极小的q波，Ⅲ，av F及av R导联，呈rS或QS型，S粗钝。

（3）QRS平均心电图一般在－30°～＋30°，仅少数超过－30°。

（4）ST-T改变。由于心室复极程序异常，QRS波群主波向上的导联，V5，V6的ST段下移，T波倒置。V1，V2主波向下，则ST段上抬，T波直立。有些不典型的左束支阻滞，T波也可与QRS波群同向。

图21-20　完全性左束支传导阻滞心电图一

图21-21　完全性左束支传导阻滞心电图二

2.鉴别诊断

（1）左室肥大：左室肥大时QRS时限一般不超过0.11s，R波以增高为主，较少有切迹和粗钝，R波前多有q波，V5室壁激动时间仅有轻度延长。若V5，V6导联呈现qR型，间期超过0.12s，仍应考虑为左室肥大，不应诊断为左束支阻滞。

（2）下壁心肌梗死：左束支阻滞时，Ⅲ，av F出现QS波，但其他导联仍有束支阻滞表现，下壁心肌梗死时，Ⅲ，av F导联出现Q波，Ⅱ导联也可见Q波，并尚有ST-T改变。

3.并发症

（1）左束支阻滞并发左室肥大：左束支既有QRS电压增高，又可使左胸导联R波降低，掩盖了左室肥大图形，文献报道约90%的不完全性左束支阻滞是由于左室肥厚扩张引起。两者在心电图上难以鉴别。下列几点可供参考。①左束支传导阻滞呈间歇性或交替性出现，正常时的QRS有左室肥大的改变。②有左束支阻滞的特点，但很深＞3.0mV，或很高。③结合其他临床资料。

（2）左束支阻滞并发右室肥大：诊断较难，很深，且电轴无明显左偏，提示并发右室肥大。

（3）左束支阻滞并发心肌梗死：有时诊断较困难。因为左束支阻滞时心室除极初始0.04s向量发生改变，在左心前导联记录出正向波，因此伴有心肌梗死，也不会在相应导联上出现Q波。如果并发心肌梗死，特别是范围比较广泛，心电图可有一定表现，如V5，V6，av L，Ⅰ导联中呈现明显Q波，QRS波群成为QR或qR型时，可作为判断左束支传导阻滞伴有室间隔梗死的一个可靠指征。

（二）不完全性左束支传导阻滞

目前尚无统一标准，故诊断存在一定的困难。如果心电图QRS波群形态特点符合左束支阻滞，QRS时间增宽不到0.12s，便可称为不完全性左束支传导阻滞。但心电图改变不具有特殊的意义，仅限于本症所特有。

不完全性左束支传导阻滞时，根据程度可分为一度和二度。

1.心电图表现

（1）QRS波群形态与完全性左束支传导阻滞相似，Ⅰ，av L，V5，V6呈R或Rs型，其前无q波。

（2）QRS波群时间＜0.12s。

（3）T波可正常、低平，少数可倒置。

（4）短时间内QRS-T的变动性较大。如QRS波间期由正常逐渐增宽直到＞0.12s，即出现文氏现象。

（三）临床意义

左束支传导阻滞较右束支传导阻滞少见。从临床预后意义来讲，大多数发生在器质性心脏病患者，见于冠心病、高血压病及主动脉瓣疾患。多呈永久性，其预后与原发病有直接关系，要结合其他检查判断。