诊疗中的心身兼顾思想

基于中医学心身相关的认识，在临床诊治中，从《黄帝内经》起中医学就确定了一系列的基本原则。其中，首先需要肯定的就是“上工守神论”。

（一）中医学的“上工守神论”

《黄帝内经》将医者划分为几个等级，最高级的是“上工”，末等的是“下工”。“上工”指的是高明的医生，下工就是诊疗水平差的医生。《灵枢·九针十二原》曰：上工守神，下工守形。这个“神”可概括为三个层次。首先，最为抽象、最为广义的“神”，指的是自然界的普遍现象及其背后的规律。其次，结合生命现象又可细分为两个层次，一是对人的生命现象的总概括，二是内在各种生理心理活动的外在综合显现。最后，神是指人的精神心理情感活动。上工守神的“神”，包含了上述三个层次。具体而言：“上工守神”有以下三层含义。

首先，一个好的医生应该知晓疾病发展的规律，善于了解和把握健康与疾病发展的内在规律，且善于“守住”这些规律。因此，在最高意义上，守神就是“治未病”。《素问·四气调神大论篇》：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”体现的正是这一思想。

其次，一个好医生要善于把握求诊者的心身总体特征。这个总体特征，即“神”的第二层含义，它体现个体内在的心身活动之综合特点。此“神”是以躯体生理活动为基础，且不能脱离躯体而独存。医生若能很好地把握它、调控它，对于各种疾病的治疗，将得心应手、举重若轻。然而，要做到这一点绝非易事，需要医者对健康与疾病等生命的本质、心身互动关系的实质，以及具体疾病的演变规律等有所洞察，并且临床诊疗中恪守整体观念和心身兼顾原则，充分运用人类历史上所积累的丰富知识与技能，方能做到。

再次，一个好医生要注重患者及求诊者的精神心理，要善于从心身相关角度去理解患者的不适与疾病。调整也须从心身两个方面切入。主观上，首先应将对象看作是心身合一的整体，回归人的本来面貌，而不是割裂心身或唯躯体生物是论，或精神至上。为此，医者必须努力充实临床心理及心身医学相关知识与技能，并注重医患的交流与沟通。客观上，在临床上要认真寻找患者心身失调的蛛丝马迹，要善于依据每个个体不同的心身特点，积极立法，灵活化裁，给予综合调治，努力发掘患者自己的心身健康潜能，消解其负性情绪；同时还要考虑自身的言行等各个方面，给患者以正性的、向上的激励。这不仅可以大大提高临床疗效，降低医疗费用，而且还可免去许多医疗纠纷。

（二）心身兼治的中医临床原则及要点

治疗，是一个有多人参与的复杂的实践过程，想要卓有成效，必须遵循一定的原则。对一般躯体疾病治疗，中医有许多基本治则，如治病求本，调整阴阳，调整脏腑功能，因时、因地、因人制宜等，这些治则对于心身病症亦有同样价值。除此之外，心身病症还应遵循由这类病症特点决定的一些治疗原则。

1.共同参与，建立良好的医患关系　心身病症在发生、发展和转归中，社会心理因素起着主导作用。所以治疗时须树立医、护、患三者共同参与，家庭、社会、医院共同介入的意识，才能事半功倍。

（1）医生、护理人员共同参与：因为心身疾病涉及社会、心理、伦理、人际等诸多因素，而要协调好这些因素，就需要多方面的参与。这里所说的“护”，不仅指医院护理人员，也包括患者周围关心并照顾患者的家属、亲友、同事等。欲达到共同参与之目的，建立良好的医患关系具有重要意义。正如《素问·汤液醪醴论篇》所说：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”医患交往，本身便是患者与社会进行交往的一个有机组成，故这一关系的好坏，对心身病症患者的影响远远超过一般躯体疾病患者。它是心身病症治疗中首先需注意的问题。张介宾在《类经·论治类》中强调：治疗情志内伤之症，必“病与医相得，则情能相浃，才能胜任，庶乎得济而病无不愈”。所谓病医相得，就是指医患间相互沟通、互有所得、指导与合作型的医患关系，而要建立这种关系，主导方面往往在于医家。医家良好的医德修养，精湛的医技水平，洞悉患者心理症结或需求，并能适当予以纾解或满足的高超才能，是取得患者信任，从而建立并保持这种医患关系的关键。

（2）家庭、社会、医院共同参与：对心身病症患者来说，仅在医院这个环境治疗是不够的，还应注意结合家庭和社会来进行治疗康复。因为家庭是人们停泊的港湾，患者的身心痛苦常常能在这里得到真诚的慰藉，从而拥有战胜疾病的勇气和信心。而社会是患者生活回归之处，良好的社会环境是患者疗效巩固的基础，否则医护人员及亲人长期细致的治疗成效将前功尽弃。因此，如何趋利避害，营造一个和谐的家庭、社会环境，防止“因郁致病”和“因病致郁”，对于患者的治疗康复极为重要。从另一个角度来说，治疗的最终目的就是促使患者恢复心身健康，建立起能适应社会生活的行为模式，家庭和社会才是患者的归宿。

2.多种方法综合调治　心身病症发生在心和身之间，是心身相互影响的结果，所以医生要善于借助心理、药物、针灸、饮食等多种手段对心身病症进行综合调治。只有这样，才能阻断心身之间的负性循环。

首先，要善于灵活应用心理治疗方法。特别在这类疾病早期阶段，应把采取恰当的心理方法矫治患者偏离正常的心理行为、稳定患者情绪，放在首要位置。汪绮石在对虚劳之类心身病症治疗时所提出的“医者未详五脏，先审七情；未究五劳，先调五志”（《理虚元鉴·虚症有六因》）是相当有见地的。其余各种心身病症，皆应仿此而行。

其次，在上述基础上还应施以针药，以缓解躯体病痛。在心身病症的中、晚期，躯体出现了明显的气机失调、脏腑功能失常、病理产物潴留等躯体病变，单一的心理治疗已显乏力。此时须心理治疗与针药并用，以阻断心身间的恶性循环，改善异常功能和病态心理，使心身呈现良性循环，方能促使病愈。

另外，还应继承中医学一些传统经验，并引进、创制或试用各种新的诊治方法。因为心身医学本身正处于迅速发展之中，对于它来说，有益于心身康复的措施或方法“多多益善”，这将弥补心身医学在治疗方面的相对不足。

不仅心身病症的治疗需如此，兼见心理与情绪异常的一般疾病，都应遵循上述原则，唯此才能体现出心身兼治优势，取得良好疗效。

3.动其神、养其性，重视患者的个性特征和心理过程　动其神，就是医者所采取的任何治疗方法，一定要使患者有切身的感触，能动其情，产生积极的心理反应，调动其自身的抗病信心和康复能力，从而促进疾病趋向痊愈。诚如《素问·疏五过论篇》所言：“医不能严，不能动神，外为柔弱，乱至失常，病不能移，则医事不行。”而要动其神，医生的素养和能力至关重要，尤其是良好的医德和驾驭语言的能力。故该篇又曰：“言不切则无以动其神，如是则病不移。”

治疗时意欲“动其神”，医生还须针对患者病情、个性特征、心理需求等做出辨治，所使用的治疗方法能真正打动患者的心，激发其积极向上的情感活动，帮助其排遣消极活动，改变其非理性观念和非健康行为。医生还需讲究方式方法，若方式不当，反遭患者反感，或荡人神魂，恶化病情，甚或促使新病又起。

即使进行针药治疗，也要注意“动其神”，借助心理因素提高针药疗效。《黄帝内经》再三重申：良医治疗百病，首先须治神。《黄帝内经太素·知针石》亦说：“魂神意魄志，以神为主，故皆名神。欲为针者，先须理神。”张介宾分析认为：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故治施于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。”（《类经·论治类》）也就是说，针药等的祛病之效，很大程度取决于患者当时的心理状态和与之相关的生理功能，这就要求医者在施于针药前后须注意患者的精神心理，否则真气散却，病必不愈。所以，《素问·汤液醪醴论篇》有“针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈”“精神进，志意定，故病可愈”等说。这对于一般的躯体疾病，也许并不那么突出。然而，对于心因参与其间的各种心身病症来说，却是至为重要的。

养其性，指培养和重塑患者良好的个性气质，以利于疾病康复，防范其复发。诸如《千金要方》《医心方》等医学典籍中都有很大篇幅专门介绍养性问题。除了日常生活中应注意养性外，还应落实在治疗的方方面面，如诊治环境要安静，以怡神养性，免得荡人神魂；在药物治疗时还要注意药性与人的气质性格之间相胜相畏的关系。

4.动态把握病症，灵活做出处置　观察表明，不少心身病症有其缓慢而复杂的发展过程。早年的一些精神创伤、境遇经历和个性特征等往往是若干年后躯体损伤的原始起因。通过心理治疗，特别是精神分析等，发掘其早期的社会心理刺激因素，不仅有诊断学意义，而且有积极的治疗学作用。此外，现在的性格气质特征和剧烈的精神情感波动，又埋下了今后心身损伤的祸根。故防治心身病症，促使心身健康，须有发展的观点，注重做出动态的把握和处置。

5.抓住主要病理机制，阻断心身之间的恶性循环　由心因导致躯体损伤，又因躯体损伤加剧心理波动，以致表现出“心→身→心→身”“因郁致病”“因病致郁”的恶性循环过程，这也是许多心身病症迁延难愈的症结所在。因此，治疗要获得佳效，必须着眼于阻断这一负性循环机制。抓住当时病症的主要病理症结所在，从心身两大环节着手，既努力减轻其躯体苦痛，又积极改善其精神情感状态；并对治疗中所取得的效果或良性变化及时加以强化，使之形成“心理状态改善→躯体病痛减轻→治疗效果越佳”的良性循环机制。

（三）调治心身病症的环节与阶段性特点

心身病症和临床伴有心理情绪异常的患者，治疗上有一系列特点，需要抓的治疗环节远较一般单纯性疾病为多，且须注意其常常具有的阶段性特点。

1.调治心身病症的三大环节　由于心身病症涉及社会、心理和生物三大方面，因此，它的治疗与单纯的躯体病变或单纯的心因性反应不同，不能只抓住某一环节，而必须考虑社会、心理和躯体三大方面。

（1）“心药医心病”——心理疗法的运用。由于情绪波动在这类疾病的发展变化中每每处于中介地位，故首先抓住这一环节常有特殊意义。《本草经疏·论病由七情生者，只应养性怡神，发舒志气以解之，不宜全仗药石攻之》指出：“夫喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七者，皆发于情者也。情即神识，有知不定，无迹可寻，触境乃发，滞而难通。药石无知，焉能消其妄执？纵通其已滞之气，活其已伤之血，其默默绵绵之意，物而不化者，能保无将来复结之痛乎？只宜以识遣识，以理遣情，此即‘心病还将心药医之’之谓也。如是庶可使滞者通，结者化，情与境离，不为所转，常处寂然，心君泰定，其何七情之为累哉？”明确地阐述了这一要点。

（2）“情与境离”——调整环境。此外，缪仲淳的上述论述还体现出一点，即应努力设法使“情”与“境”相离。这里的“境”，就是指导致心身病变的外界境遇因素。推而广之，泛指种种社会心理刺激因素。因此，避免或减少不良境遇因素对患者的刺激，亦是调治心身疾病的一大环节。对此，常须借助生物学和心理学之外的各种手段或措施。

（3）解决其躯体痛苦。心身病症总是伴有一定的躯体异常或症状，故必须对躯体的异常做出及时有效的纠正。此即《灵枢·师传》所说的“开之以其所苦”之本意。解决躯体的痛苦，应立足于从生物学的角度，以中西医学的药物、手术等常规治疗方法为主进行调治，这是调治心身疾病的另一大环节。

一般躯体疾病的诊治过程，往往是医患双方参与，并以医生为主导的交往过程。心身病症必须抓住上述三大环节，因此，其诊治过程就体现出一系列特点。首先表现在这一过程是由医护人员、患者、家属及其生活圈内各相关人士共同参与的多向交往过程；在诊治中，护理人员和家属、亲友、同事等具有医生所无法替代的重要作用。其次，在交往过程中，患者处于绝对中心的地位，诊治成败与否，主要取决于患者的态度、认识和配合情况。因此，汪绮石特别强调患者必须“生死切心，自讼自克”，如此方可治愈疾病，促使心身功能的康复。

2.心身病症的阶段性治疗要点　从社会心理刺激到形成严重的躯体损害，心身病症的发展大致经历了三大阶段。早期，社会心理致病因素的致病作用常是产生病症或不适的主要矛盾；中期，这些致病因素的滞后效应所导致的气机失调，及各种功能紊乱和病理产物的滋生、滋长和滞留常是病机关键所在；晚期，进一步发展而成的严重失调和虚弱，以及躯体损害等上升为主要矛盾。针对发展的这一阶段性特点，治疗也应做出相应考虑，有不同的重点和主要的环节。

（1）早期。消解心因为主。心身病症是由一定的社会心理因素所导致，因此，消除这种刺激，改善患者的精神情感状态是治疗早期心身病症的首要着眼点。社会心理致病因素形式不一，性质差异较大，故须遵循特异性原则，采取针对性措施，一把钥匙开一把锁。如朱丹溪所说的“将以施其疗疾之法，当以穷其受病之源”（《丹溪心法·治病必求于本》），张介宾所说的“起病之因，便是病本”（《景岳全书·求本论》），治病求本，就是消除病因。这些都是针对心身病症早期治疗而言的。明代医家汪绮石在《理虚元鉴·虚症有六因》中也指出：治疗虚劳等心身病症，“医者未详五脏，先审七情，未究五劳，先调五志。”应把去除心理刺激和稳定情绪放在首要地位。

（2）中期。心身兼顾为要。心身疾病发展过程中，一旦出现明显的、提示躯体异常的症状或体征时，往往标志着疾病进入了以气机失调、脏腑功能紊乱、病理产物滋生作祟，或者说躯体理化过程失常为主要病机特点的阶段。事实上，绝大多数心身病症的患者是在这一时期才来求治于医生的。对这一病理阶段的患者，单纯运用心理疗法进行诊治是不够的。因为躯体异常不仅有可能强化原先的致病性心理因素，而且还会产生新的、因躯体异常而引发的不良精神情感活动。故选用药物、针灸等以“疏其血气，令其调达，而致和平”，就是这一时期患者宜采取的总治则。然而，此时仍不应忽略心理因素，作为疾病的始动因子或影响因素，它可能仍发挥着滞后效应，促使病症进一步恶化。故须心身兼顾、形神并调，既注重对躯体病变的纠正，同时进行心理治疗，消除病因，改善精神状态。

（3）晚期。重在修复躯体损伤。心身病症发展到后期，往往是以躯体严重损伤或虚弱为病机的主要矛盾。这时，尽管心理障碍有可能很明显，但躯体损伤常常可直接危及生命，且成为患者关注的焦点。而此时运用一般心理疗法，大多只能起到辅助作用，已无回天之力。因此，这一时期应以药物、手术等常规的治疗手段为主，尽可能纠正或修复患者的躯体损伤。同时，适当地佐用心理疗法，可提高治疗效果，避免恶化或复发，从而促使患者身心更好地康复。