低频电诊断

用不同参数的低频电流刺激神经肌肉组织，根据其对电流产生的反应特点来判断有无病理改变的方法称为低频电诊断（low-frequency electrodiagnosis）。低频电诊断主要包括：直流-感应电诊断（galvanic-faradic electrodiagnosis）和强度-时间曲线（intensity-time curve）检查。

（一）直流-感应电诊断

1.设备 能满足以下两种电流的低频电疗设备一般都可应用于检查。一种为波宽为100～1 000 ms的方波，另一种为波宽1 ms的三角波，称为感应电，设备需要有阴、阳两极可转换的开关。检查时需要有两个电极，一个为刺激电极，直径10 mm，以盐水纱布包裹。另一个为辅助电极，约100 cm2，辅助电极要确保导电性良好。

2.检查方法 首先根据患者的临床表现确定待查肌群。患者取舒适体位，充分暴露受检部位。将辅助电极放置好，主电极刺激被检肌群的肌腹，分别使用直流与感应电刺激，观察通电与断电时肌肉收缩的情况，以及引起肌群最小收缩的最小电流，称之为该肌群的兴奋阈或刺激阈（threshold of excitation）。

3.结果判断 根据电刺激产生的不同反应，分为正常反应、部分变性反应、完全变性反应、绝对变性反应。检查时，神经的运动点与肌肉的运动点分别进行（表3- 18）。

（1）部分变性反应：神经运动点对感应电刺激兴奋阈增高或无反应；对直流电刺激有反应，阈值可有改变。并可能有极性公式的改变，即CCC≤ACC。病理基础是神经部分受损或变性，肌肉功能开始下降。

（2）完全变性反应：神经运动点对直流、感应电刺激均无反应。对肌肉的运动点刺激时对感应电刺激无反应，但对直流电刺激在较大电量时有收缩反应，但收缩反应缓慢常呈蠕动样。极性公式可变为CCC＜ACC。另外，肌肉运动点可能移向远端。病理基础是神经支配某一肌肉的轴索完全变性、离断或严重受压失去功能，但所支配肌肉尚存功能未纤维化。

（3）绝对变性反应：神经肌肉、运动点对电刺激均无反应，病理基础是神经完全变性且肌肉已完全纤维化（表3- 18）。

表3--18直流-感应电检查结果判断要点

4.临床意义直流-感应电检查只是一种简单的定性检查，其临床意义如下。

（1）判断损害程度：由于是用肉眼观察肌肉对电刺激的反应情况，加之各运动点操作上的差异，灵敏度较差，在支配被检肌神经有50%以上受损时，或临床肌力在3级以下时，才有异常反应。灵敏度还不如肌电图。一般在损伤15～20 d后才能发现异常，并且无法判断病因。

（2）判断损害部位：根据下运动神经元的走行与出现变形反应的肌群分布，可以初步推测损害的节段，而上运动神经元损害时无变性反应。

（3）预后判断：①正常反应：可能是周围神经损害轻、一过性神经失用、中枢损害和癔症。②部分变性反应与完全变性反应：相当一部分患者可以恢复，主要取决于损害程度及治疗情况、病因是否清楚。如神经离断时是否已手术连接，瘢痕压迫、缺血是否解决等。部分变性与完全变性可随时间变化而相互转变，对指导临床工作有一定意义。③绝对变性反应：一般认为没有恢复的可能，只能以整形手术或其他康复手段解决功能问题。因肌纤维已被结缔组织替代，即使神经轴突再生达到肌肉，亦已无功能恢复的可能，常在病后2～3年才出现。

（二）强度-时间曲线检查

神经生理学知识提示，要引起肌肉组织兴奋需要电刺激在刺激时间与刺激强度上都达到一定值时方可实现。强度-时间曲线检查，是先确定不同的刺激时间，然后观察在肌肉运动点上，以不同的刺激时间所对应的可以引起阈反应所必需的最小电流强度，并将其标记于二维坐标上，再将各点连成线，即为所检肌肉的强度-时间曲线。为了使曲线易于绘制，所采用的纵横坐标分别以对数值作为刻度单位。

1.检查方法 根据临床检查确定所检肌肉，用中等强度的电流刺激以寻找合适的运动点。然后在运动点上以最短或最长的波宽开始，用肉眼观察肌肉的收缩反应，求取该运动点的阈反应数值，记录在坐标纸上，以平滑的曲线连接，最终得出该运动点的强度-时间曲线图。坐标纸的横轴为刺激波宽的对数值，纵轴为兴奋阈的电流或电压的对数值。

有别于直流-感应电检查的是：强度-时间曲线一般不检查神经的运动点，且不以健侧作对照。是通过肌肉的曲线来反映神经的功能状态。

2.生理学基础 正常肌肉受分布的神经支配，在肌肉运动点上刺激所得到的曲线实际是神经反应曲线（图3- 5）。当支配该肌肉的运动神经出现变性时，神经的兴奋性下降，对波宽短的刺激逐渐丧失反应。而此时肌肉本身的兴奋性才显露出来，所需要的阈值增加。表现为曲线抬高，位置右移，出现弯折等情况。当神经完全变性，肌肉完全失神经支配时，刺激反应呈现出肌肉本身的反应曲线，其特征是位置显著右移，阈值明显升高，而斜率无明显变化，曲线光滑。

图3-5　神经反应曲线

以恒流式机测得的强度-时间曲线，
A.正常肌肉；B.完全失神经支配；C.部分失神经支配；D.时值（箭头处为弯折）

3.观察指标

（1）弯折：正常的强度-时间曲线是一平滑的近似等边双曲线，各点切线的斜率从左到右逐渐降低。当有神经受损时，斜率在某点突然改变，形成所谓的弯折。这是部分失神经支配的确切标志，也是判断神经恢复情况的指标之一。弯折出现的位点反映出神经与肌肉参与刺激反应的情况：弯折偏右，表示神经参与反应的成分少；弯折偏左，表示神经参与反应的成分多。在动态观察中，曲线右移表示病情在发展加重，曲线左移表示有部分恢复。

（2）时值（chronaxia）：是指以二倍基强度刺激引起肌肉收缩所需的最短时间。检查中把不论刺激波宽多长，阈值不再继续下降的最低强度称为基强度（rheobase）。在一定的刺激波宽范围内，随着刺激波宽的增加，刺激强度是逐渐下降的，但当刺激波宽达到一定时阈值不再改变，此时的电流或电压数为其强度。

（3）最短反应时：是指能够引起肌肉反应的最短刺激波宽。正常神经肌肉对0.01～0.03 ms的刺激能够产生反应。神经病损时，曲线向右移，最短反应时增加。

4.结果测定强度-时间曲线检查结果分为正常曲线、部分变性反应曲线、完全变性反应曲线。其判定标准如下：①正常曲线：最短反应时正常，时值＜1 ms，曲线无弯折。②部分失神经曲线：最短反应时延长，时值＜10 ms，曲线有弯折。③完全失神经曲线：最短反应时明显延长，时值＞10 ms，曲线无弯折。

5.临床应用价值强度-时间曲线与直流-感应电诊断临床应用与病理基础相当，但前者较后者更灵敏，在损伤后7～10 d即可出现异常反应，4级肌力时亦可能检出异常。特别的临床价值如下所示。

（1）损伤程度的判断：强度-时间曲线检查在支配肌肉的神经纤维有10%～30%变性时即可检出异常，而直流-感应电诊断需有50%以上神经变性时方可检出。

（2）恢复情况的判断：通过连续观察曲线的左、右移及弯折的变动情况可以判断神经是否有恢复，为临床治疗方案提供依据。

（3）对康复治疗的指导意义：根据强度-时间曲线的检查结果，凡是能达到曲线右上方的电刺激数值，都能引起该肌肉的兴奋，左下方的电刺激参数不能引起该肌肉收缩。所以在进行低频电刺激康复治疗时，可以调整刺激强度和刺激波宽以达到一个既能引起足够的肌肉收缩又减少患者不适感的刺激电流的目的。

强度-时间曲线灵敏度低于肌电图，又高于感应-直流电诊断，它不适用于神经病损的早期诊断，它不能够区分肌源性与神经源性损害。但是对病损的肌群整体功能的判定能力强，并且强度-时间曲线更能直观反映出所检肌肉对电刺激反应的状态。

复习题

【A型题】

1.脑卒中患者，女，68岁，能用手杖独立步行50 m，对该患者进行Barthel指数评估，行走项评分为：（　）

A.5分　B.20分　C.10分　D.15分E.0分

2.对于协调评定下列错误的是：（　）

A.肌力在2级以上，评定才有意义B.评定时患者必须意识清晰

C.应注意双侧对比D.评定前要向患者说明目的和检查方法，以充分取得患者的合作

E.应注意在睁眼、闭眼条件下障碍的差别3.属于臂后肌群的是：（　）

A.喙肱肌　B.三角肌　C.肱二头肌　D.肱三头肌　E.肱肌

F.应有可调性，以满足患者的需要

4.关于握力测定下列选项错误的是：（　）

A.男性和女性在青春期前的握力大小相似

B.握力指数＝握力（N）/体重（kg）×100%

C.优势上肢握力比非优势上肢大5%～10%

D.握力指数应＞50%

E.30岁以后握力逐渐下降

5.复查时间-强度曲线时弯折向左下漂移说明：（　）

A.不反映神经功能情况　B.神经功能无变化

C.神经功能变差　D.神经功能有所恢复

E.肌肉功能变好

6.进行徒手肌力测定应注意以下事项但不包括：（　）

A.应配合其他功能评定，如评定前的被动关节活动范围评定、必要的步态分析等

B.正确的测定姿势

C.左右对比检查

D.防止协同肌的替代作用

E.抗阻检查时如果出现疼痛，在疼痛不严重的情况下可继续完成检查

7.肌力测定的分级描述中，错误的是：（　）

A.4级：肌肉有抗重力和抗阻力收缩

B.1级：肌肉完全不能收缩，为完全瘫痪

C.3级：肌肉仅有抗重力，无抗阻力收缩

D.2级：肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗重力

E.5级：肌肉有对抗强阻力收缩

8.以下哪一块肌肉不是肩关节的内收肌：（　）

A.背阔肌　B.胸大肌　C.大圆肌　D.三角肌后部

9.以下关于关节活动度的描述正确的是：（　）

A.从一侧足跟着地起，到另一侧足跟再次着地为止称为一个步行周期

B.髂腰肌在摆动期有伸髋作用

C.步行周期分为支撑期和摆动期

D.步行周期中支撑期和摆动期各占一半

10.下面属于运动性失语特点的是：（　）

A.理解能力较差，复述较好　B.理解能力较差，复述较差

C.理解能力较好，复述较好　D.理解能力较好，复述较差

11.在步行周期中，如果双侧臀中、小肌无力会出现：（　）

A.划圈步态　B.跨阈步态　C.鸭步态　D.慌张步态

12.某脑外伤的患者，能理解别人说话，自发语言不流畅，但复述功能良好，此患者最可能的失语类型为：（　）

A.Broca失语　B.经皮质运动性失语

C.经皮质感觉性失语　D.传导性失语

13.某患者的肌张力明显增加，被动运动困难，用改良Ashworth评定为：（　）

A.2级　B.3级　C.4级　D.5级

14.徒手肌力评定法，肌力相当于正常肌力的75%时，此时的肌力为：（　）

A.1级　B.2级　C.3级　D.4级　E.5级

15.肩关节屈曲伸展活动度测量时，轴心是：（　）

A.尺骨鹰嘴　B.肱骨外上髁　C.肩峰　D.肩胛骨　E.以上都不是

16.步行周期中，在支撑期控制足放平速度的肌肉是：（　）

A.臀大肌　B.股四头肌　C.胫骨前肌　D.臀中、小肌　E.股二头肌

17.在腹肌肌力检查时，仰卧位，令患者抬头，触到腹肌有收缩，此时腹肌的肌力为：（　）

A.Ⅰ级　B.Ⅱ级　C.Ⅲ级　D.Ⅳ级　E.Ⅴ级

18.下列哪种情况不能用MMT评定：（　）

A.下运动神经元损伤　B.上运动神经元损伤的弛缓期

C.上运动神经元损伤的痉挛期　D.上运动神经元损伤的恢复期

E.以上都是

19.能抗肢体重力运动至标准姿势或能维持此姿势，肌力可评为：（　）

A.1级　B.2级　C.3级　D.4级　E.5级

20.改良的Ashworth评定法肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易，肌张力被评为：（　）

A.1级　B.2级　C.3级　D.4级　E.5级

21.肩关节外展的正常范围是：（　）

A.0°～120°　B.0°～130°　C.0°～160°　D.0°～170°　E.0°～180°

22.髋关节屈曲的正常范围是：（　）

A.0°～125°　B.0°～130°　C.0°～160°　D.0°～170°　E.0°～180°

23.改良Barthel指数评定生活基本自理评分为：（　）

A.100　 B.60以上　C.60～40 　D.40～20　 E.20以下

24.功能独立性评定评分为72～89分被评为：（　）

A.基本上独立　B.有条件的独立　C.轻度依赖　D.中度依赖　E.重度依赖

25.在足印法进行时间距离参数简易测定步态时，前进方向与所测足跨步方向中线之间的角度为：（　）

A.跨角　B.步角　C.步宽　D.足角　E.跨距

26.康复评定是对残疾人的哪些方面进行评定：（　）

A.身体　B.心理　C.上肢　D.功能　E.运动

27.步行周期分为站立相和摆动相两个阶段，其中：（　）

A.站立相占40%　B.摆动相占50%

C.摆动相占40%　D.站立相占70%

E.站立相占30%

28.利用控制异常运动模式，建立正常运动模式的神经肌肉促进技术称：（　）

A.Brunnstrom技术　B.Bobath技术

C.Rood技术　D.PNF技术

E.运动再学习

29.关节活动范围是指关节运动时所通过的：（　）

A.运动弧　B.距离　C.范围　D.范畴　E.时间

30.FIM评分中最高满分为：（　）

A.18 　B.36 　C.100 　D.120　 E.126

【填空题】

1.感觉功能评定主要包括_______、______和_______。

2.较常用的肌力检查包括________、______、_______和等速测试。

3.肌肉力量练习的基本运动方式有________、______、______和________。

4.常用的神经发育疗法有_______、______、_______和_______。

5.Barthel指数评分结果：高于_______分生活基本自理，_______～________分者生活需要很大帮助，低于________分生活完全需要帮助。________分以上者康复治疗效益最大。

6.FIM的内容包括________个方面，共________项。其中每项最高________分，最低________分。

7.正常膝关节屈伸活动范围是_______～_______°。

8.常用的平衡评定量表有_______和Tinnetti量表等。

【名词解释】

1.痉挛 2.强直 3.肌张力低下 4.肌张力障碍 5.肌力 6.关节活动度（ROM）

7.步态分析 8.步行周期 9.偏瘫步态 10.平衡 11.协调 12.心电运动试验

13.最大吸氧量（VO2max） 14.峰值吸氧量 15.无氧阈 16.代谢当量 17.日常生活活动能力（ADL） 18.步行周期 19.平衡 20.动态平衡 21.静态平衡 22.FIM

23.生存质量 24.失语症 25.构音障碍 26.吞咽困难 27.肌张力 28.耐力

29.步长 30.步频 31.步幅 32.步速

【简答题】

1.康复评定的内容包括哪些？

2.康复评定的目的是什么？

3.关节活动度检查方法有几种？

4.简述MMT的分级标准。

5.简述常见的异常步态（至少列出6种）。

6.试对步行周期各时相肌肉活动进行分析。

7.试对步态周期的各时相进行分析。

8.简述诱发电位在康复医学中的应用。

9.简述主要屈膝肌肉的起止点及神经支配。

10.简述日常生活活动能力（ADL）的评定方法。