作业疗法的临床应用

（一）按照作业功能分类的治疗技术

1.生活技能训练 它既包括与患者日常生活密切相关的一些生活技能，又包含与患者回归社会相关的一些高级生活技能，相当于基本日常活动能力（basic activities of daily living，BADL）。

生活技能主要包括：基本日常活动（自我料理、转移等）、家务（烹饪、照料、家务劳动、家人交流等）和文娱活动。这些是个体在社会生存中不可缺少的主要部分。作业治疗师的治疗应从仔细评估患者的功能、能力、愿望与需求开始，在确定其问题和选择治疗目标之后，就应当分析完成日常任务需要哪些帮助。应充分认识到作业治疗师在其中的作用取决于患者所处的环境和需求。过去生活自理能力的训练，是在医院或康复中心进行，而现代趋势是主张将这些训练放在家中或社区进行，其优点是更切合实际和节省经费。

（1）日常生活活动（ADL）训练：包括如穿衣物、准备食品和使用餐具进食、个人卫生（洗漱、沐浴、化妆整容、修甲）、如厕、移动（体位转换、床椅转移、坐站转换、步行、上下楼梯等）。如脑卒中后偏瘫患者需要训练单手化妆、剃胡须和穿衣裤等，颅脑损伤患者训练洗脸、刷牙等的程序和步骤，如何避免仅进食一侧的食物；髋关节置换患者训练洗澡、如厕；截瘫患者训练自我清洁导尿、大小便控制和床椅转移；双上肢瘫痪的患者练习用辅助具帮助进食等。作业治疗师训练患者用新的活动方式、方法，或应用辅助器具的帮助和使用合适的家庭设施，指导患者用患肢或健肢代偿完成日常生活活动；并指导患者在日常活动中如何省力，如何减少能量消耗，如何改装家用设备，如何使用自助具以达到生活能力的完全自理。

附：日常生活活动能力训练（ADL）

ADL训练早期即可开始，训练的内容包括进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移及沐浴等。目的就是要帮助病伤残者维持、促进和恢复自理能力以改善健康状况和生活质量，并使其由依赖他人帮助到最终承担自我护理的责任。

（一）进食训练指导

患者全身状况稳定，意识清楚，进食的体位能够保持稳定性，根据患者口腔状态、呼吸的控制状态、吸力、上肢功能等情况选择适当的勺、碗、筷子和吸管等。

1.体位 半坐位或半卧位，卧床患者取健侧卧位。

2.方法 ①食物及用具放在便于使用的位置上。②帮助患者用健手把食物放在患手中，再由患手将食物放于口中，以训练患、健手功能的转换。③视空间失认、全盲的情况下，食物要按钟表的指针行走方向（顺时针）摆放，并告知患者摆放些什么样的食品。④偏盲患者用餐时将食物放在健侧。⑤有吞咽障碍的患者必须先做吞咽动作的训练后再进行进食训练。要先用黏稠或半固体类的食品，每次量不宜过多，并尽量放在舌后部，要稳要慢。同时床旁要备有吸引器，餐具要在餐桌上固定住，有假牙的患者进食前要取下，做到在整个训练中护士不许离开患者。

（二）个人卫生及沐浴训练指导

患者血压、脉搏、体温等全身症状稳定，患者具有坐位平衡和转移的能力（在轮椅上坐位能坚持30 min以上），健侧肢体肌力恢复到可独行沐浴，浴室的环境适合患者，并有安全措施。

1.洗脸、洗手和刷牙 ①把脸盆放在患者前方中间，用健手洗脸、洗手。可将毛巾绕在水龙头上或将毛巾绕在患侧前臂上，用健手将其拧干。洗健手时，须将脸盆固定住，患手贴在脸盆边放置（或将毛巾固定在水池边缘），擦过香皂后健侧手及前臂在患手（或毛巾）上搓洗。②旋牙膏盖时，可借助身体将物体固定的方法（如用两膝夹住）用健手将盖旋开。③剪指甲时可将指甲剪固定在木板上，木板再固定在桌上，一端突出桌沿，剪把处系上小绳并穿过木板，绳端系上一小环。一手伸入环中用力一拉即可剪去深入指甲剪刀口内的指甲。

2.沐浴 沐浴水温一般在38～42℃。①盆浴是患者坐在浴盆外的椅子上（最好是木质椅子，高度与浴盆的边缘相等），先用健手把患腿置于盆内后，再用健手握住盆缘，健腿撑起身体前倾，患者移至盆内椅子上，再把健腿放于盆内。另一种方法是患者将臀部移至浴盆内横板上，将健腿放入盆内。②淋浴时，患者可坐在椅子上或轮椅上，先开冷水管，再开热水管调节水温。洗澡的方法可用健侧手持毛巾擦洗或用长柄的海绵刷擦后背。如果患者上肢肘关节以上有一定控制能力，可将毛巾一侧缝上布套，套在患臂上协助擦洗。毛巾拧干的方法是将其压在腿下或夹在患侧腋下，用健手拧干。

（三）穿脱衣裤指导

患者应具备有坐位和控制平衡的能力，患者健侧具备基本的活动能力，有一定协调性和准确性。衣服以宽松为宜，纽扣应用尼龙扣或大的按扣，裤带可选用松紧带，使患者操作方便，袜子和鞋应放在身边容易拿到的位置要固定。

1.穿、脱开身上衣 穿衣时应用患侧手找到衣领，将衣领朝前平铺在双膝上，将患者袖子垂直于双腿之间，患手伸入袖内→将衣领拉到肩上→健手转到身后将另一侧衣袖拉到健侧斜上方→穿入健侧上肢→系好扣子。脱衣时应将患侧脱至肩以下→拉健侧衣领到肩上→两侧自然下滑甩出健手→再脱患手。

2.穿脱套头上衣 将患手穿好袖子拉到肘以上→再穿健手侧的袖子→最后套头。脱时，先将衣身脱至胸部以上→再用健手将衣服拉住→在背部从头脱出→脱出健手→最后脱患手。

3.穿、脱裤子 穿裤时应将患腿屈膝、屈髋放在健腿上→套上裤腿→拉至膝以上，放下患腿→健腿穿裤腿，拉到膝以上→站起来向上拉至腰部→整理。脱裤时与上面动作相反，先脱健侧，再脱患侧（图4- 8）。

图4-8　穿脱衣裤指导图

4.穿、脱袜子和鞋 穿袜子和鞋时患者双手自由放到体侧，将患侧腿抬起置于健腿上用健手（可借助支具）为患足穿袜子或鞋后→将患侧下肢放回原地，全脚掌着地，重心移至患侧→再将健侧下肢放在患侧下肢上方→穿好健侧的袜子或鞋。脱袜子和鞋，顺序相反。

（四）床上转移

患者健侧有一定肌力，能带动患侧的肢体，躯干或骨盆有一定的活动度。

1.床上左右移动 看护先协助完成患者患侧下肢屈髋、屈膝、足踩住床→用健足和肩支起臀部→同时将下身移向右侧→臀部右移→完成后再将头慢慢移向右侧。左移的动作与此类似。

2.床上翻身 双上肢自然前伸，屈膝→先将伸出的双手摆向健侧→再反方向地摆向患侧→借助摆动的惯性可翻向患侧。向健侧翻身法，可先屈肘→用健手前臂托住患侧肘放在胸前→看护先协助完成患者患侧下肢屈髋、屈膝→足踩住床→翻向健侧。

（五）乘轮椅如厕训练指导

患者能保持身体姿势的稳定，厕所的构造应无障碍，地面防滑，宽度能进入轮椅。安置坐便器，两旁有扶手及呼叫装置。患者的轮椅靠近坐便器→关好刹闸→旋开脚踏板→身体移向轮椅坐前沿→健侧靠近扶手，站起转身将两腿后面靠到坐便器的前缘，站稳→解开裤子，并脱到臀部以下（但不要过膝），再坐到便器上→便后清洁时，臀部与手呈相反方向移动，有利于擦拭→用手拉裤子后站起整理。再按上述相反的动作坐到轮椅上返回。

（2）家务活动训练：训练患者学会安排并进行家务活动，并指导患者如何省力、减少家务活动的能量消耗，如何改装家用设备以适应患者的功能水平。同时可以借助辅助具操持家务，达到家务活动完全自理。

（3）文娱和游戏疗法：治疗性游戏的治疗作用体现在身体方面，有助于提高肢体肌力、关节活动度和改善肢体的协调性；在精神、心理方面，可调节情绪、消除抑郁、陶冶情操、振奋精神；在社会教育方面，可改善社会交往和人际关系。指导和组织患者参加有选择的文娱休闲活动，让患者在休闲活动中调整、放松和改善身心健康。常用的文娱项目包括旅行、舞蹈、戏剧表演欣赏、划船、钓鱼、棋艺、看电影、唱歌、跳舞、戏剧和音乐表演与欣赏、琴、棋、书、画、球类活动等。通过有选择的文体游戏和活动，提高患者的参与和合作能力。

2.工作和职业技能训练 作业治疗师在确定治疗方案之前，除应了解患者的功能、能力以外，还应结合职业咨询和职业前评定以及患者的意愿，在此基础上选择和确定合适的治疗方法，组织患者在专人指导下参加适当的工作和生产劳动，以转移患者注意力，调整精神和心理状态。

选择适合自身情况的基本劳动和工作技巧，如木工、纺织、车缝、金工、皮工、黏土、制陶、机电装配与维修、办公室作业（打字、资料分类归档）等，作为恢复工作前或就业前的训练，应根据患者的年龄、性别、技能、专长、兴趣、目前身体的功能状况及预后、就业的可能性，是否需要改变工种或恢复伤病前的工作等，向患者提供有关就业的意见和建议，并选择有关作业活动对患者进行训练，以帮助其恢复基本的劳动和工作技巧，从而达到改善和提高其功能，促进回归社会的功效。在正式从事职业工作前，先进行体能、技能、心理等方面的训练，为患者顺利就业创造条件。

（1）木工作业训练：主要适用于上肢肌力较弱、上肢关节活动度受限、手部肌力较弱、手指精细动作协调性差者。禁用于平衡困难、认知及感觉障碍、精神障碍者。

（2）拉锯作业活动：可增强上肢各关节活动范围，主要是增强肩关节、肘关节和躯干的屈曲、伸展动作，增强上肢肌力和耐力。

（3）刨削作业活动：增强双上肢及手部的肌力和耐力，以及扩大躯干的屈伸活动范围。

（4）钉钉作业活动：提高手眼的协调性；改善肘关节伸屈，前臂的旋前、旋后，腕关节的掌屈和背屈功能；可提高手的抓握能力；增强手及上肢的肌力。

（5）黏土作业训练：黏土作业有使陶土成型、着色乃至烧成陶器的复杂的作业过程。也可采用橡胶黏土加以造型和着色。主要适用于手部肌力差、手部关节活动受限、手指精细动作差及双手协调性差者。

（6）调和黏土作业训练：可以改善两上肢粗大动作的协调性；改善肘关节伸展活动范围，增强肌力。

（7）黏土造型作业活动：可改善拇指及四指的伸展、屈曲、对指、内收、外展的精细动作；增强手的肌力和提高其动作的协调性。

（8）硅胶土作业训练：硅胶土又名塑胶泥。适用于手的精巧性训练、增强手指肌力和关节活动范围。

（9）纺织作业训练：纺织作业训练是以纺织机为器械进行操作的作业活动。适用于手眼协调性差、关节活动范围受限、双手协调性差、手指精细动作差者。

3.工艺和园艺疗法 如泥塑、陶器、工艺编织，盆景疗法，具有身心治疗价值，既能改善手的细致功能活动，训练创造性技巧，又可转移对疾病的注意力，改善情绪。

（1）绳编工艺：对于偏瘫患者的平衡能力、耐久力、手眼协调性、双手协调能力以及手的精细动作等都有不同程度的改善作用。并且，可以通过作品大小的变化、绳索粗细的变化、花样编结难度的变化等，来调节作业的难易程度和训练目标的着重点。

（2）绘画活动：绘画活动需要掌握用正确的方法观察事物。治疗作用：力求通过绘画创作过程，提高患者精神集中力，改善手、眼协调性，稳定情绪以及丰富生活体验和促进与他人的交往、适应社会的能力。

（3）刺绣工艺：刺绣是利用针和丝线在稠、布上作画的一种民间工艺。治疗作用：刺绣尤其是进行传统的精细的刺绣过程中，要求精神高度的集中，并且需要在作业过程中始终保持这种状态。另外，对姿势的保持能力、肩关节的稳定性、手指的精细动作等身体功能也有较高的要求。

（4）蜡染工艺：蜡染是利用蜡的防染作用，将融化了的蜡液自然点缀在或者将图案勾画在蜡画坯布上，蜡液凝固成蜡块之后浸入染液，染液自然地浸入蜡块产生的裂纹中，形成人工难以绘制的图案。治疗作用：在作业治疗中，可以充分利用蜡染技术的可塑性和随意性，鼓励患者积极地动脑、动手，促使患者通过进行这项活动，极大地发挥想象力和创造性，同时在身体功能方面获得提高和改善。

（5）瓷片工艺：瓷片工艺就是将瓷片、玻璃或者鸡蛋壳的碎片，按照一定的图案进行拼接，制作出的工艺作品。瓷片工艺作品制作过程简单，患者容易理解，操作方便，作品美观、粗犷、朴实，实用性强，而且适用于男女老幼以及所有年龄层次的患者，是极易推广普及的作业活动之一。治疗作用：提高身体协调控制能力，改善高级脑功能。

（6）剪纸工艺：剪纸是用剪刀或刻刀，将纸镂空一部分之后而形成一幅图画、图案或文字的过程，又称为刻纸、窗花和剪画。治疗作用：通过剪纸活动，既可对患侧手进行辅助手的训练，也可以通过患侧手对剪刀的操作进行手灵巧性训练，同时也可使患者注意力和耐心等功能得以改善。

（7）智力拼图：智力拼图游戏，是将若干个不规则图形的模块，按照图案再拼接成型的一种游戏。模块越多，拼接的难度越大。通过作业过程，培养患者注意力的集中和耐心，改善不良情绪，放松心情。患者在抓握不同规格、不同种类材料模块的时候，对上肢尤其是手指的功能有不同的要求，因此，治疗者可以很方便地根据患者的手的抓握功能的需要，选择适当材料。

（8）纸工艺：人们利用纸张经过巧妙的构思和发挥无限的想象，能够制作出丰富多彩的纸制工艺品。治疗作用：可提高患者上肢尤其是手部的各种功能，以及精细操作的能力。

（9）园艺：园艺是指种植蔬菜、花卉、果树等的技术。从治疗角度分析，从事园艺活动具有改善精神功能和身体功能两方面的功效。

4.辅助具和自助器具的使用 对有运动障碍的患者提供辅助具，如指导患者学会使用轮椅、拐杖、腋杖等，需要轮椅代步的患者写出订购处方，以选择适当类型的轮椅及必要的附件，并进行轮椅的训练。为患者选择特制或购买自助器具提供咨询服务，并指导患者使用这些器具，以方便患者在器具的帮助下能完成日常生活的一些动作如梳洗、剪指（趾）甲、取物、穿着鞋袜、备餐、进食、沐浴及步行等。

5.教育及咨询 定期对残疾儿童进行教育和训练，促进其运动智能和社会-心理能力的发展。教育不但面向患者，而且还应面向其家属和护理人员，使其能配合做好家庭康复。

6.环境改造技术 当患者因为残疾不同程度的影响他的独立活动时，必要的环境改造可以减轻患者的残疾程度，提高其生活自理能力。根据瘫痪或其他功能障碍的情况，为患者提供有关出院后住宅条件的咨询（包括进出通道、房屋建筑布局、设备等），提出必要的装修意见。如对残疾者的房屋进行改建，将入门台阶改为斜坡，增加入口宽度以利于轮椅出入，去掉房内的门槛，厕所不用浴缸、墙壁上装好扶手，降低厨房工作台面高度等。

（二）按照作业技能分类的治疗技术

1.感知技能训练

（1）感觉再训练：不断给予触、听、视觉等感觉刺激，刺激强度和范围由小到大，逐渐强化和扩大感觉信息，让患者能识别各种不同的刺激，最后恢复感觉功能。

（2）感觉敏感性训练：通过患者触摸不同质地的实物，训练患者对物体软硬程度的识别；通过Bobath球来刺激本体感觉、平衡觉；通过不同的声音刺激以分辨声源的空间特征和性质，区别不同人发出的声音，辨别不同动物的发音；通过本体促进技术中的对角螺旋运动，反复体会肢体在空间的位置和运动中的感觉；体会各种不同的振动和压力。

（3）感知觉训练：包括辨别各种实物（钟、表、铅笔等）的训练。

（4）感觉替代训练：对于感觉功能障碍者需要采取感觉替代。例如，盲人可以利用听、触觉替代视觉，帮助方向和人物定位。

2.运动技能训练

（1）改善肌力和肌张力的训练：利用作业活动或对作业活动进行改造，如利用木工、铜板、砂磨板等作业活动，为患者提供抗阻、抗重力的主动运动。

（2）维持关节活动度的训练：利用桌面推拉滚筒运动或擦拭运动以及不同高度的木钉盘的摆放、抛气球等作业活动，充分改善上肢的活动范围，尽可能鼓励患者通过完成日常活动，来维持和改善关节活动度。

（3）运动协调性和灵巧度的训练：包括粗大运动协调功能训练，如翻身、抬头、坐卧转换、坐站转换、上下楼梯、步行活动，提高患者躯体和肢体的综合协调控制能力。精细协调活动训练，可以利用洗碗、捡米粒、编纺、木刻、镶嵌等作业活动，充分改善眼-手协调和灵巧度。利用拼图、插板、搭积木等游戏提高视觉运动整体能力。让患者在两条平行线之间画一条线，然后使平行线之间距离由3 cm逐渐减到1 cm，以训练上肢精细协调控制能力，或练习用筷子或钳子持物等。

（4）平衡训练。

（5）身体转移训练：包括身体在卧位下的翻身和左右移动，床上坐起、躺下、坐位下前后左右移动，从床向轮椅或椅子的往返转移，坐站转换，椅子或轮椅向地垫的往返转移。患者在作业治疗师的指导下，训练完成以上各种转移，最终实现独立转移目标。独立转移包含两层含义，一是靠患者自身能力的恢复实现独立转移；二是自身能力有损害但借助某种辅助装置和操作技能使其独立完成转移。

（6）搬运技术：对于完全处于被动状态的瘫痪患者，主要通过搬运实现转移。就是将患者整个抬起进行各种转移的过程。可以有人工搬运和机械搬运。人工搬运至少需要两人，机械搬运使用各种搬运机械。无论人工还是机械搬运，都有搬运者介入，也需要患者配合，并应遵循下述原则：患者应当对搬运者有信心，从身心上放松自己，配合转移；患者应当向前看而不是向地板看或向搬运者看；搬运过程中患者应当保持转移开始的姿势，不再改变。

（7）实用步行训练。

（8）增强全身耐力的训练。

3.认知技能训练（cognitive training） 包括注意力、理解力、复杂操作能力、解题（problem solving）能力等方面的训练。

（1）定向能力训练：每天对患者进行空间、时间的问答刺激。让患者能区别上下左右，知道自己所处的位置、地点和时间。

（2）注意力训练：要求患者保持一段时间的注意力，并逐渐延长注意时间和内容。

（3）提高醒觉能力的训练：促醒训练对意识障碍的患者非常重要，尤其是一些植物状态的患者。促醒的方法以感觉刺激为主。对于脑损伤意识障碍患者，可以通过不同节律、频率、音调的声音刺激（家属的呼唤、音乐、唱歌等），身体皮肤的触摸、擦刷、拍打、按摩、温度刺激以及配合关节的被动活动、挤压、牵伸或通过体位变化（坐、直立床站立等）、光线刺激等，逐渐提高患者醒觉水平，使其逐渐恢复意识和醒觉状态。

（4）抽象思维能力训练：包括对不同概念的理解和定义，学会对不同物种进行分类，如食品（胡萝卜、青椒、土豆、面包等）、家具（沙发、茶几、椅子等）、衣物（衬衣、长裤、鞋子、帽子等）、家用电器（电视机、收音机、电冰箱、洗衣机等）、梳洗用具（牙刷、牙膏、肥皂、梳子、毛巾等）分类。学会从一般到特殊推理，能够举出各种类别并推出具体实例，学会找出不同事件之间的关联等。帮助患者提高分析、解决和处理问题的能力，学会处理各种事物，协调好人际关系。

（5）学习能力的训练：包括计算能力的训练，学习烧饭、做菜等各种日常活动和家务活。学习计划和安排工作的日程。学会基本的家庭预算。

（6）记忆能力训练：通过启发和诱导帮助患者回忆每天做的事情，回顾自己的出生日期、近期事件和远期事件。通过玩牌训练长期记忆，通过趣闻趣事的讨论训练远期记忆。

（7）社交能力的训练：加强患者与外界的交往能力（包括口头、非口头），开始可以是治疗师与患者共同完成一些游戏性作业、外出购物、交游等，帮助其参加集体活动，观看各种比赛，参加舞会、座谈会等，选择一些集体性作业项目（如集体舞、团体操、打排球等），训练患者与他人之间的相互合作与交流。学会利用电话、书信、电子邮件与不同类型人物交往，不断树立处信心，提高社交能力。

（8）改善患者自知力的训练：包括改善患者对自身缺陷的察觉能力、感知功能、对现存缺陷和远期目标之间差距的认识、判断行为是否成功的知觉。

4.语言和吞咽技能训练 引导患者作合适的语言沟通与吞咽。

5.心理技能训练 作业治疗中十分注意心理技能的训练，患者通过作业调整自己的心态和情绪，鼓励患者选择自己愿意从事的作业活动，并同时表达自己的情绪或感觉。