言语障碍治疗

（一）病因

（1）失语常见于脑血管病、脑肿瘤及脑转移瘤、脑外伤、局部炎症等，或运动神经元疾病、多发性硬化、脑性瘫痪等。

（2）构音障碍常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫，肌肉疾病如肌营养不良症中的面肩肱型、多发性肌炎、肌萎缩性侧索硬化症、重症肌无力、脑神经病变如面神经麻痹、第Ⅸ和Ⅹ脑神经麻痹、延髓空洞症、吉兰-巴雷综合征颅神经型以及颅后窝病变等，运动神经元病变如假性延髓麻痹，锥体外系疾病如帕金森病、风湿性舞蹈症、肝豆状核变性、遗传性舞蹈症和小脑病变等。其病理基础主要为运动障碍，又称为运动性构音障碍，此种障碍可以单独发生，也可以与其他言语功能障碍同时存在，如失语症并发构音障碍。

（二）言语障碍的治疗途径及原则

1.言语功能障碍的治疗途径

（1）训练和指导：是言语治疗的中心，包括听觉的运用、促进言语的理解和口语表达、恢复或改善构音功能、提高语音清晰度等。

（2）手法介入：对一些言语障碍的患者，可以利用传统医学的手法，帮助改善受限的与言语产生有关的运动功能，此方法适用于运动性构音障碍，特别是重症患者。

（3）辅助具：为了补偿功能受限，有时需要装配辅助具，如重度运动性构音障碍腭咽肌闭合不全时，可以给患者戴上腭托，以改善鼻音化构音。

（4）替代方式：当重度言语障碍很难达到正常的交流水平时，就要考虑使用替代交流方式，如手势、交流板和言语交流器等。

2.言语功能障碍治疗原则

（1）原理：治疗者给患者进行某种刺激，例如：看图片或文字，使之能做出反应，正确的给予表扬、鼓励（正性强化），错误的给予指示、纠正（负性强化）。反复这样的过程以形成正确的反应。

（2）原则：①治疗前应全面的评估，使治疗有针对性。②如果有听、说、读、写等口语和书面语同时受累，治疗的重点和目标应首先在口语训练上。③原则上发病后要尽早开始语言训练。急性期病情稳定即可在床上开始训练。语言训练的次数越多，时间越长，矫治效果越好。每天训练时间既要考虑患者的注意力、耐力及兴趣，又要尽可能取得疗效，一般为30 min为宜。④使用多种途径的语言刺激，反复刺激以强化训练。要根据患者的反应适时调整刺激，并循序渐进，逐步增加刺激量。⑤治疗时间内，既要对患者个别训练及自我训练指导，又要对家属进行家庭训练指导。⑥选择性强化正确反应，以坚定患者的信心，避免直接纠正错误反应，而是提供正确答案和继续下一个刺激。⑦根据患者的日常生活、业余爱好及工作选取训练内容。合并有行为、情绪等障碍者，应同时进行心理治疗。

（三）失语症的基本治疗方法

1.以改善语言功能为目的的治疗方法

（1）阻断去除法：根据Wleigl的理论，失语症患者基本上保留了语言能力，而语言的运用能力存在障碍，通过训练可使患者重新获得语言运用能力。

（2）Schuell刺激法：刺激训练法是多年失语症训练中摸索出的方法，20世纪70年代该方法被应用到认知心理学的研究中并产生了新的理论。

（3）程序介绍法：是将刺激的顺序分成若干个阶段，对刺激方法和反应严格强化限定，使之有再现性并定量测定正答率。

（4）脱抑制法：利用患者本身可能保留的功能，如唱歌等来解除功能的抑制。

（5）功能重组：通过对被抑制的通路和其他通路的训练使功能重新组合、开发，以达到语言运用的目的。

（6）非自主性言语的自主控制：一些失语症患者的表达很困难，只残留下很少的词语或刻板言语，且这些言语又是在非自主状态下产生的，因此可以把这些自发产生的词语作为康复的基础。首先是自发性词语正确反应的建立，然后是这种反应的进一步扩展并达到自主控制水平，使患者的命名和交流水平得到改善。有文献报道此方法主要用于皮质下失语症患者。

2.以改善日常生活交流能力为目的的治疗方法 ①交流效果促进法（promoting aphasics communication effectiveness，PACE）。②功能性交际治疗（functional communication therapy，FCT）。③小组治疗及交流板的应用。虽然从理论上讲失语症治疗有改善语言功能和提高日常生活能力之分，但这并不是绝对的，治疗师在选择治疗方法时也要全面的考虑，在运用传统方法时要考虑到日常生活语言的需要，总之要相互促进，真正达到提高患者日常生活交流能力的目的。

（四）临床上常用的失语症治疗

1.传统刺激治疗方法 传统刺激法由Schuell创立，多年来，众多语言治疗学者进一步丰富和发展了该刺激法，使其在失语症的治疗领域占有重要的地位，成为失语症的各种治疗方法的基础之一。

（1）治疗原则：Schuell提出的失语症治疗六项原则体现了刺激法的核心内容。①利用强的听觉刺激：这是刺激方法的基础。②适当的语言刺激：要根据失语症的类型和程度选择适当难度的刺激。③多途径的语言刺激：学会听刺激与视、触、嗅等刺激结合。④给予反复刺激：一次刺激得不到正确反应时，反复刺激可能会提高其反应性。⑤刺激应引出反应：每次刺激应引出相应的反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法。⑥根据反映情况对刺激进行强化和矫正：当患者对刺激反应正确时，要通过鼓励和肯定进行正性强化，若因刺激不当引起反应不正确则应修正刺激。

（2）具体治疗方法举例

1）听理解训练：①语词听觉辨认：认识听说的词。出示一定数量的实物、图片或词卡，当治疗师说出某词时，让患者指认。说出的某词可是物品名称、物品的功能（如“你用什么喝水”）以及物品的属性特征（如“哪个属于液体”）等。②执行指令：出示一定数量的实物、图片，发出指令，要患者完成简单的动作，如“把书放进书包里”。要逐渐增加信息成分，使指令逐渐复杂。对错误反应的反馈包括治疗师重复刺激词。③记忆力训练：失语症患者多存在短时记忆障碍，因此，当患者听理解能力改善而因记忆障碍受到阻碍时，进行记忆训练是必要的。发放见第五章第三节中的认知功能训练。④注意力训练：有些患者表现为对简单作业的注意困难，忽视听觉输入，应进行注意力训练。

2）阅读理解训练：多方面类似于听理解，不同的是一为视觉刺激，一为听觉刺激。①视知觉训练：此训练重点放在视觉输入与大脑语言中枢的联系上，让患者进行视知觉和图形辨别训练，进行图-图匹配、字-字匹配。②采取语句-图画匹配的方式，患者阅读语句，找出相应的图画。如果理解数字和各种公共场所标志的意义（门牌号码、厕所标志等）。让患者执行短的书面语言的指令。③短文理解训练：患者阅读短文后，在多选题中选出正确答案。提供选择的答案均与原文有关。

3）言语表达训练：①词组完成：治疗师和缓的共同完成词组的表达，如治疗师说“丈夫和……”患者接着说“妻子”。②选择回答：出示图片，治疗师问“是妻子还是丈夫”，患者回答“妻子”。期待反应为选择词中的第一个词，以抑制复述。③视物（或图）呼名：出示图片或实物，让患者命名。④范畴内找词：在一定时间内，尽可能多地说出某一范畴内的名称（如国家名称、家具名称等），或以某一字为刺激，如“火”，患者找出与火有关的词（如热、火焰、红色、暖和等）。⑤发音练习：完全不能发音的重度失语症患者应先练吹的动作，利用这一动作转化发出“p”的汉语语音，然后练习韵母发音→单音节的反复发音→语词的反复发音。治疗师要示范发音时的口形和唇、舌的动作。可面对镜子进行练习，以便自行纠正不正确的口形。⑥语句表达训练：患者根据记忆复述语句，回忆正确语法结构，说出完整的语句，逐渐增加句子长度和复杂性。这些训练均可采用词卡或图片进行。分为语法训练、语义练习训练，专题讨论、逻辑推理等步骤。⑦旋律吟诵疗法（melodic intonation therapy）：患者能够唱熟悉的歌词和旋律的现象，使患者因自然旋律和节奏说出语句，当患者采用此法有所进步时，则可逐渐减弱旋律和节奏，增加独立言语。

4）阅读理解及朗读训练：①视觉认知：给患者出示一定数量的图片和文字卡片，让患者将图片和文字卡片进行匹配。②听觉认知：给患者出示一定数量的文字卡片，患者听治疗师读一个词后指出相应的字卡。③朗读单词：出示繁简不等的字卡，引导患者读出该字的音，出示近形字和近音字，让患者看1 min，休息1 min，然后读出。通过暗示与引导纠正错误。④句子、短文的阅读和朗读：进行报纸标题或短小文章阅读训练，让患者回答相关的提问，同时按照朗读单词的要求练习朗读句子和短文。

5）书写训练：此训练的目的是使患者逐渐将予以与书写的词联系起来，达到有意义的书写和自发书写的水平。①抄写阶段：首先选择一定数量的词，进行文法分类后让患者抄写，促进患者对语义的理解，然后出示词组或语句，让患者进行词组或语句的填空，构成完整的词组或语句。②随意书写及默写阶段：患者按偏旁或部首，随意书写字，这一练习可使患者建立书写的信心。默写可训练患者的视觉记忆能力，将单词卡片让患者看数秒，然后移开，请患者根据记忆将其默写出，最后默写词组和句子。③自发书写阶段：按词卡内容写出适当的动词、名词及整个语句，还可进行单词、短语和句子的听写，可重复以前的练习，加深印象，最后可做描述性书写。

（3）各种失语症患者的治疗重点：①运动型失语和经皮质运动型失语：构音练习是重点，其他还有听觉语音记忆广度练习、呼名及书写表达练习、看图说话、记日记、做作文等。②感觉性失语和经皮质感觉性失语：训练重点在听觉辨认、复述、命名等，语言训练效果不佳，如遇文字理解力尚有的病例，则以文字训练为突破口。③传导性失语：以呼名训练、看图说话及书写朗读等为重点，还可包括视觉语言记忆广度训练、复述训练、听写训练。④命名性失语：以呼名训练为重点，由简单到复杂。⑤完全性失语：语言功能本身的治疗改善不明显，仅可能使听理解有所改善，不应以直接疗法为重点，而应把重点放在交往能力的代偿性技术的训练上，如手势、指物、图画等非语言手段的运用练习。

（4）治疗的注意事项：在训练前要了解患者的基线功能，训练中记录其变化，并为其口头反应做准备。治疗师的言语必须清晰，在编制训练语言中，对输入信息的长度、语句的复杂程度、语义联系等要进行调整，对信息的主要成分之间的停顿、关键词重读、消除背景噪音、增加补充信息（让患者看到治疗师的表情和手势）加以注意。

2.实用交流能力训练 实用交流能力训练的目的是使语言障碍的患者最大限度地利用其残存的能力（语言的或非语言的），以确定最有效的交流方法，使其有效地与周围的人发生有意义的联系，尤其是促进日常生活所必需的交流能力。由Davix和Wilcox创立的PACE（promoting aphasic communication effectiveness）技术是目前国际上最得到公认的交往手段，平等分担会话责任，根据信息传递的成功度进行反馈的原则进行实用化的交流技能训练。

（1）训练原则：①重视常用的原则：采用日常交流活动的内容作为训练课题，选用接近现实生活的训练材料，并同时在日常生活中复习和体会训练的成绩。②重视传递性的原则：除口语之外，还要利用书面语、手势语、画图等代偿手段传递信息。③调整交流策略的原则：让患者学会选择不同场合和自身水平的交流方法，丰富交流策略的类型和内容。④重视交流的原则：设定更接近于实际生活的语境变化，引发患者的自身交流反应。

（2）训练方法：将一叠图片正面向下置于桌上，治疗师与患者交替摸取，不让对方看到自己手中图片的内容，然后运用各种表达方式（包括呼名、迂回语、手势语、指物、绘画等）将信息传递给对方，接受者通过重复确认、猜测和反复质问等方式进行适当反馈，治疗师可根据患者的能力提供适当的示范。

（3）停止训练的标准：若患者只习惯于传统的训练方法，对PACE法不理解，甚至反感或抗拒时，不应强制施行。若经过一段时间的治疗，患者的语言能力已超过应用此法的水平，亦应停止此训练。

3.非言语交流方式利用和训练 口语和书面文字固然在人类交际中占有重要的地位，但非言语交流同样可成为有效地社会交往手段，尤其对重度失语症患者更为重要。

（1）手势语：手势语在交流中具有标志、说明和调节等功能，训练可从点头、摇头、指物等常用手势入手，先有治疗师示范，令患者模仿，进而进行实际应答练习，以强化手势的应用。

（2）画图训练：与手势在交流活动中具有标志、说明和调节等功能，训练中应鼓励并用其他的传递手段，如画图加手势等。

（3）交流板或交流册的训练和应用：交流板由常用的字加图或标志等组成，患者通过指的动作表明自己的意图，交流册中有患者家人和相关人员的照片，以及表明要求、活动、地点等的照片或图，患者可随身携带，通过指图进行交流。

（4）其他：高科技辅助代偿装置，如触按说话器，电脑说话器、环境控制系统等。

（五）构音障碍的治疗

1.轻度至中度构音障碍的处理 轻度至中度病变时，有时听不懂或很难听懂和分辨患者的言语表达。康复治疗的途径按喉、腭、腭咽区、舌体、舌尖、唇和下颌运动的顺序一个一个地解决。要分析这些结构与言语产生的关系，治疗顺序是根据构音器官和构音评定的结果来确定的。构音器官评定所发现的异常部位便是构音训练的重点部位。构音评定可发现哪些音可以发、哪些音不能发、哪些音不清楚等，这就决定了构音训练时的发音顺序，一般来说应遵循由易到难的原则。

（1）改善构音的训练

1）舌唇运动训练：通过构音器官检查，可以发现几乎所有患者都存在舌唇的运动不良，它们的运动不良会使所发的音歪曲、置换或难以理解。所以，要训练患者唇的张开—闭合、前突—缩回，舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时要面对镜子，这样会使患者便于模仿和纠正动作。对较重患者可以用压舌板和手法协助完成，并用冰块摩擦面部、唇，以促进运动；对于轻度的患者可以给予运动方向上的一定阻力抗阻运动，每次1～2 min，每日3～4次。

2）发音的训练：待患者可以完成以上的动作后，要让其尽量长时间地保持这些动作，如双唇闭合、伸舌等，随后做无声的构音运动，最后轻声地引出靶音。原则是先训练发元音，然后发辅音，辅音先由双唇音开始如“b”“p”和“m”等。待能发辅音后，要训练将已掌握的辅音与元音相结合。这些音比较熟练后，就采取元音加辅音再加元音的形式，最后过渡到单词和句子的训练。在训练发音之前，一定要依据构音检查中构音类似运动的检查结果，让患者掌握了靶音构音类似运动后，才能进行此项训练。如构音检查时发现有明显的置换音，可以通过手法协助使音发准确后，再纠正其他音则效果较好。

3）减慢言语速度：轻至中度的患者可能表现为绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律。这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器的节拍发音可以增加理解度，节拍的速度根据患者的具体情况决定。如果没有节拍器，也可以由治疗师轻拍桌子，患者随着节律进行训练。但这种方法不适合重症肌无力的患者，因为会进一步使肌力减弱。

4）辨音训练：患者对音的分辨能力对正确发音很重要，故要训练患者对音的分辨。首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音，也可采取小组训练形式，由患者说一段话，让其他患者评议，最后由治疗师纠正，效果很好。

5）利用患者的视觉途径：如患者的理解能力很好，要充分利用其视觉能力，如可以通过画图让患者了解发音的部位和机制，指出其主要问题所在并告诉他准确的发音部位。此外，也可以结合手法促进准确的发音，首先是单音，然后是拼音、四声、词、短句。还可以给患者录音、录像，让患者一起对构音错误进行分析。

（2）克服鼻音化的训练：鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音。治疗的目的是加强软腭肌肉的强度。

1）“推撑”疗法：具体的做法是患者两手掌放在桌面上向下推时、两手掌由下向上推时、两手掌相对推时或两手掌同时向下推时发“a”和“u”的声音。随着一组肌肉的突然收缩，其他肌肉也趋向收缩，以增加腭肌的功能。这种疗法可以与打哈欠和叹息疗法结合应用，效果更好。此外，训练发舌后部音如“ka”和“ga”等也用来加强软腭肌力。

2）引导气流法：这种方法是引导气流通过口腔，减少鼻漏气。如吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹羽毛和吹纸张，都可以用来集中和引导气流。如用一张中心有洞或画有靶心的纸，用手拿着接近患者的嘴唇，让患者通过发“u”声去吹洞或靶心，当患者持续发音时，将纸慢慢向远处移，这一方面可以引导气流，另一方面可以训练患者延长吹气。

3）使用腭托：当软腭下垂所致重度鼻音化构音且训练无效时，可以采用腭托来改善鼻音化构音。

（3）克服费力音的训练：这种音是由于声带过分内收所致，听起来喉部充满力量，声音好似从其中挤出来似的。因此，主要的治疗目的是获得容易的发音方式，打哈欠的方法很有效。其法是让患者处在一种很轻的打哈欠状态时发声，理论上打哈欠可以完全打开声带而停止声带的过分内收。开始时让患者打哈欠并伴随有呼气，当成功时，在打哈欠的呼气相再教其发出词和短句。另一种方法是训练患者随着“h”发音，由于此音是由声带的外展产生，也可以用来克服费力音。此外，头颈部为中心的放松训练也可以应用。方法是让患者设想其头是空铁球，让头“掉进”胸腔然后从前到后慢慢旋转，同时发声。这种头颈部放松可以产生较容易的发声方式。头颈、喉的松弛性生物反馈也有良好作用，既可以减轻费力音，也可以减轻鼻音化构音。此外，咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌张力，训练患者咀嚼时发声，利用这些运动使患者发出单词、短句和对话。

（4）克服气息音的训练：气息音的产生是由于声门闭合不充分引起的，因此主要克服途径是在发声时关闭声门。前面所述的“推撑”方法可以促进声门闭合；另一种方法是用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音，如“a、m、a”和“e、i、m、a”等，再用这种元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。对单侧声带麻痹的患者，注射硅可用来增加声带的体积，当声带接近中线时，可能会产生较好的声带震动。

（5）语调训练：通过构音检查可以发现患者的音调特征，多数患者表现为音调低或单一音调，训练时要指出患者的音调问题。治疗师可以发音由低到高，或用乐器的音阶变化来克服单一的音调。此外，也可以用可视语言音量训练器（visi-pitch）帮助训练，患者可以通过仪器监视器上的曲线升降来调节音调。

（6）音量训练：呼吸是发音的动力，自主的呼吸控制对音量的控制和调节也极为重要。因此，要训练患者强有力的呼吸并延长呼气的时间。此外，对儿童可以利用声控的玩具训练，玩具有控制音量的开关，可将音量由高至低进行调节，以有效地改善患儿的音量。成人可使用具有监视器的语言训练器，患者在发音时观看监视器的图形变化以训练和调节发音的音量。

2.重度构音障碍的处理 重度构音障碍是由于严重的肌肉麻痹使运动功能严重障碍而难以发声，在构音检查的项目中只能完成个别音节的复述和个别音节的部分构音类似运动，而且不充分，绝大多数的项目均不能完成。这类患者多见于两种情况，一种是处于急性期的患者；另一种见于病程长、病情重并已形成后遗症或病情逐渐加重的退行性病变的患者，如肌萎缩性侧索硬化症和多发性硬化症等。前一种情况适合使用言语辅助装置，在确保进行交流的同时，利用手法辅助进行呼吸和构音训练。后一种情况往往适合使用各种类型的交流辅助系统以保证交流，构音改善的训练常难以收效。

（1）手法：适合于重度构音障碍无法进行主动运动或自主运动控制很差的患者，通过手法可以使患者逐步自主完成构音运动。

1）呼吸：这类患者往往呼吸很差，特别是呼气较短而弱，很难在声门下和口腔形成一定的压力，呼吸的训练应视为首要训练项目。训练时可以采用卧位和坐位进行。采取仰卧位时双下肢屈曲，腹部放松。患者要放松并平稳地呼吸，治疗师的手平放在患者的上腹部，在呼气末时，随着患者的呼气动作平稳地施加压力，通过横膈的上升运动使呼气相延长，并逐步让患者结合“f”和“x、a”等发音进行。如患者可以坐稳则采用坐位，鼓励患者放松，治疗师站在患者前方，两手置放于患者胸廓的下部，在患者呼气末轻轻挤压使其呼气逐渐延长。注意力量不要过大，老年人或伴有骨质疏松患者不宜采用此法。

2）舌训练：重度患者舌的运动严重受限，无法完成前伸、后缩、上举、侧方运动等。在上运动神经元损伤患者，舌为僵硬状态；在下运动神经元损伤患者，舌表现为软瘫并存在舌肌的萎缩。治疗时在手法的应用上不同，上运动神经元损伤的训练要适当，避免过度训练，否则会出现运动功能下降的现象，而下运动神经损伤则可加大训练量。两者具体方法是治疗师戴上指套或用压舌板协助患者做舌的各种运动。

3）唇训练：唇的运动对构音很重要，大部分患者都存在严重的唇运动障碍，通过手法可以帮助患者做双唇展开、缩拢、前突运动并进行吹吸及爆破音的训练。下颌肌麻痹的患者可能会出现下颌的下垂或偏移而使唇不能闭合，治疗师可以把左手放在颌下，右手放在患者的头部，帮助其做下颌上举和下拉的运动，使双唇闭合。唇的训练不仅为患者发双唇音做好准备，也可以使流涎逐渐减轻或消失。

（2）替换或增强交流系统的应用：替换或增强交流系统（alternative or augmentative communication system，ACS）包括很多种类，最简单的包括图片板、词板和句子结构板。经过训练，患者可通过交流板上的内容表达各种意思。近些年来，随着电子工业的高速发展，许多发达国家已研制出体积小、便于携带和操作的交流器，有的装置还可以合成声音，这在我国还是有待开发的领域。可以使用各种类型的交流板，也可根据患者的情况设计交流板，这种方法简单而可行，可以发挥促进交流的作用。在为患者设计交流板时关键要对患者的运动功能、智力、语言能力等进行全面的评定，充分利用残余能力来进行设计。例如，患者是高位四肢瘫，采用的控制方法就可以是利用“眼指示”（eye pointing）或“头棒”（head stick）选择交流板上的内容来进行交流。

总之，要选择能充分发挥患者的残余功能和最简单易行的交流手段。随着患者训练水平的提高，要调整和增加交流板上的内容，最终使患者能使用现代的交流辅助系统来补偿重度运动障碍所造成的言语交流障碍。