慢性疾病及残疾的心理治疗

无论患何种疾病，当一个人察觉到自己失去健康时，就产生某种痛苦或不适的信息，而对疾病，尤其是严重损害功能或威胁生命的疾病，任何人都不可能无动于衷，都会产生不同程度的心理反应或精神症状。

（一）急性期或新近残疾的心理治疗

针对此期患者心理反应特征，应做到以下两点。

（1）要认识到只要使用合理的医疗技术和措施，患者的情况能够改善，急性期患者较容易接受暗示。环境（自然环境与心理环境）的稳定和平静与否，对患者影响很大。处理时应以平静，理解，审慎和合作的态度开展工作，还要帮助亲属也认识到这一点。

（2）行为治疗的基本原则是重建新的替代行为，目的是帮助病残者在重建的新的病房环境中的生活，从而提高患者的适应能力和技巧，进而追求新的康复目标。例如病残者由自理变为事事求助于人，常常不适应。许多人求助的方式不同，所以效果也不好。特别是新近损伤所致四肢瘫痪而致机体功能失常的患者，为了要水或其服务而召唤护士时，所用的方法欠佳，而不能使护士给予帮助。但是，如果心理治疗师教给患者交往技巧，以不同的表示方法请求帮助，效果就会好些，这可以同时达到两个目标；其一是改善，增进医患关系，使病残者得到良好的躯体帮助和心理安慰；其二是使患者建立起控制感，并帮助他们学习各种变通行为，以代替沉思、幻想、任性和思想不集中行为。

（二）残疾认同过程中的心理治疗

残疾突然发生后，患者失去了过去维持他工作和闲暇时行为的良性强化条件，同时也开始接受恶性刺激，如随之发生的疼痛，感觉缺失及功能丧失，为此患者感到非常懊丧，并且，患者周围的人们可能会将各种对他消极的评价以不同的方式影响患者。不论是恶性刺激还是失去良性强化刺激，都可能会增加患者的逃脱和回避行为，患者可能表现出不参与康复过程的行为。

在残疾认同过程中的心理治疗，关键是首先建立良好的医患关系，医师对患者的心理问题要采用一种同情、诚恳的态度，使患者感到医师和蔼可亲。良好的医患关系可以使患者受到安慰，增强安全感，从而身心放松，改善机体状态。重点是减少康复治疗中不易为患者接受的方面，减少逃避行为造成的后果。

在康复治疗的初期，医师应强调有效行为，与治疗师一起用积极、双向临时性强化代替自然强化。当患者获得较多的功能行为，并重新参加家庭和工作活动时，有效行为容易被患者采用。康复治疗人员应共同合作，视每个患者的具体情况而定，以起到有效的强化作用，将康复治疗变被动为主动，而不是只能忙于止痛、缓解感觉缺失、中止关于残疾的幻想等对症处理及一般的勉励。

康复训练开始时，治疗师应注重康复训练过程中每次训练任务的强度，当增加训练内容时，要识别和找出积极的强化刺激，并在初始阶段按1∶1的比例连续地实施。之后，在维持或减少强化刺激的同时，通过增加训练任务的内容，来增加预期要完成的训练量。在治疗中要尽可能提高患者的积极性，强化刺激而又不使其成为恶性刺激，让患者在康复治疗中既体会到成功的经验，又减少孤立感和由感觉缺失造成的不良心理状态。

在康复治疗过程中如果遇到患者退缩或攻击行为，应先减弱这种强化刺激，康复治疗人员应将患者的日常活动与康复内容结合起来，同时，还应对患者家属进行教育，使其认识到配合完成康复计划的重要性，让他们懂得他们在康复计划中对进展能起的作用，并能观察到治疗成效。注意在这个配合过程中并不是一味地强化家庭的温情，防止过于密切的交往强化患者的逃避行为和过于冷淡妨碍患者重建自信。

（三）抑郁状态的心理治疗

慢性疾病及残疾患者抑郁的发生率高，脑卒中后抑郁是脑血管疾病常见并发症，其发生率从18%～79%不等，但多在40%～50%，18%～66%脑外伤患者均出现抑郁状态。在多发性硬化、运动神经元疾病等进行性神经疾病的患者中几乎都伴有不同程度的抑郁。由于残疾发生带来生活方式的突然改变，失去了过去生活中的鼓励因素，结果是萌生忧伤和抑郁，这在新近残疾中尤其常见，长期住院患者抑郁状态的发生率也很高，故抑郁是一种丧失强化刺激的状态，可表现为暂时的情绪低落，也可表现为有自杀倾向的严重状态。

抑郁状态的心理治疗主要依赖于心理治疗师与患者之间建立相互理解和同情关系。信息和交谈很重要，详细的解释能使患者了解自己的疾病、诊断，以及给家庭、社会、工作带来的影响，能挖掘出患者深层次的压力，解决患者的问题。抑郁状态心理治疗的重点包括：首先，帮助患者迅速得到鼓励因素，帮助患者做他可以做的事，对患者过去从事的在住院条件下易于做到的活动进行分析，向患者早日提供与治疗有关的操作任务，诱发患者对强刺激的反应。其次，让患者完成他确定能胜任的最大难度训练任务，规定活动周期，识别强化刺激因素，并进行认真的监督。最后，如果患者抑郁状态十分严重，不能对强化刺激有所反应，可选用抗抑郁药物治疗。注意在药物治疗同时，逐步给予患者与治疗有关的作业和能起强化作用的临时任务。

（四）焦虑状态的心理治疗

焦虑状态指患者有明显的焦虑情绪，烦躁、易怒、易激惹、紧张和坐立不安，伴随睡眠障碍以及一些植物神经紊乱的症状，如心慌、心悸、胸闷、乏力、出冷汗等，其焦虑并非由实际威胁所引起，或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称。慢性疾病及残疾可使患者处于焦虑状态，脑卒中后焦虑是脑卒中的常见并发症，国内脑卒中后焦虑发生率高达62%～79%，生物、心理、社会因素对急性脑卒中的焦虑情绪均有影响。焦虑不仅会加重患者的精神痛苦，也影响患者的生存质量，增加疾病治疗的复杂性。焦虑会导致回避，一些心理性认知偏见使抑郁、焦虑持续存在。在康复治疗过程中，认知疗法能纠正这些信念，使患者在恐惧环境中放松下来，促进恢复。利用认知疗法、广泛的放松技术和特殊技巧的建立，可使患者的焦虑状态得到控制和自我控制。对于焦虑状态，应用药物治疗，特别是应用镇静剂是相对安全且有效的，但应尽可能短期应用，停药有一定的危险性，有可能引起症状加重，也可应用小剂量的抗抑郁药。焦虑状态的心理治疗还要求良好的交谈技巧，防止由于医护人员对患者新的或令人担心的症状或疾病的自然过程和诊断未给予详细的询问、解释而引起的焦虑，应与患者进行深刻而富于同情心的交谈。

（五）常见残疾的心理康复

1.脑血管意外后的心理康复 脑血管意外是指脑动脉系统疾病引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害。脑血管意外的发病率、病死率和致残率很高，中国城乡发病率为1.2‰～1.8‰，年病死率为0.6‰～1.2‰，致残率约为86.5%。近年来，随着对脑血管意外早期诊治技术水平的提高，特别是急性期的及时处理能力的提高，降低了病死率。同时，康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。然而，脑血管意外患者病死率的降低，就意味着有待康复治疗的患者大量增加，脑血管意外本身作为一个生活事件，即可使患者处于应激状态，而在康复过程中患者还将面对残疾和康复所带来的各种各样的心理问题，是康复心理学所面临的课题。

（1）心理障碍的原因及表现：脑卒中后可引起多种多样的功能障碍，障碍的部位及严重程度与脑卒中的损伤部位有关。除了功能障碍外，脑卒中的发作具有病死率高、致残率高、再发率高、恢复期长的特点，极易产生特殊的心理压力，表现恐惧、猜疑、焦虑不安、悲观抑郁等心理障碍。

1）抑郁：抑郁是脑卒中后较常见的症状。脑卒中后抑郁障碍的发病机制目前尚无定论，除外心理社会因素致病，有学者倾向于用生物学解释，认为脑卒中后抑郁障碍可能是因为脑卒中损害了去甲肾上腺素能神经元和5-羟色胺能神经元及其通路，使这两种神经递质合成降低，从而导致抑郁障碍。另一方面，患者病前的性格、应对方式也常常与其抑郁的情绪有关。患者表现为：①情感基调低沉、灰暗、轻者仅有心情不佳、心烦意乱、苦恼、高兴不起来；重者可有悲观绝望，常诉说生活没意思，心情沉重。②常可出现睡眼障碍（失眠或早醒），食欲减退和体重减轻。③思考问题困难，思维内容多消极悲观，患者过分贬低自己，总以批判的眼光、消极否定的态度看待自己，严重的自责自罪可产生自杀意念和行为。

2）紧张与不安：导致患者焦虑的原因有以下几个方面：①估计肢体功能障碍可能永久存在。②对于再次发作的不安和死亡的恐惧。③经济负担加重。④对自己瘫痪的躯体感到自卑。⑤家庭职责和社会地位的改变。⑥给家人带来负担和麻烦。

脑卒中后患者感到恐惧、紧张伴有自主神经功能激活的表现，如心悸、出汗、头晕等。主要表现为：①情绪紧张不安，患者终日心烦意乱、忧心忡忡、惶恐，对外界刺激易出现惊跳反应，难以入睡，多梦易惊，易激惹。②坐立不安，来回走动，搓手顿足，面容紧张，眉头紧锁，可见眼睑、面肌或手指震颤，肌肉紧张，有时疼痛抽动，经常感到疲乏。③出现自主神经功能亢进症状，常见心悸、气促、呼吸不畅、头昏头晕、多汗、口干、面部发红或苍白、胃肠不适或尿频，有的患者可能发生阳痿、早泄、月经紊乱、性欲缺乏等生殖系统功能障碍。

（2）脑卒中患者的康复是通过功能训练，努力促进恢复，这就要求将治疗师与患者的关系建立在相互信任的基础上。因此，在康复过程中，治疗师不仅要了解患者的身体状况，还要对患者病前的性格、生活经历、职业情况、家庭状况、社会适应状态及经济问题等有一个多层次的全面分析，及时发现和解决患者的心理问题，帮助回归家庭和社会。可进行下列心理干预。

1）热情地接待患者：解除患者和家属对于康复的期待和不安所致的焦虑，入院时共同制定康复计划，在康复训练开始后，客观正确地判断功能恢复的预后，并具体说明。

2）宽容地对待患者：对于患者来说，漫长的康复训练伴随的痛苦，对功能恢复的迫切期望以及肢体活动的障碍可以使患者较长时间地处于紧张和不安之中，还可能出现愤怒的情绪，甚至对治疗师发生攻击性的行为。治疗师应理解患者的这种情绪反应，并帮助、鼓励他们克服不良情绪。

3）耐心倾听：长期被残疾折磨的患者有各种苦恼和抱怨，需要倾诉和疏导。治疗师应向他们提供这种条件，成为患者的倾诉对象和心理疏导师。

4）治疗康复过程中出现的神经症和精神症状：治疗师要及时发现患者在康复过程中出现的精神症状，并仔细分析这些症状出现的背景，与个性、家庭、社会的关系，检讨是否与治疗师本人或治疗方案有关，针对具体原因给予解决。必要时请精神科医师会诊，使用抗抑郁或焦虑药物治疗。

5）家庭社会关系及居住环境的调整：如果患者在发病前就存在对家庭或职业场所的不满，那么在康复期间尽量作适当的调整，以解除患者的不安和忧虑。针对患者的功能障碍，对患者的家居环境适当改造，以方便患者的日常生活。

6）出院前的指导：要使患者及其照顾人员都明白，应尽可能地发挥和利用患者残存的功能，并明确患者在家庭和职业场所的作用和应承担的职责。另一方面，为了防止肢体功能的失用，向患者及其家属介绍与康复有关的措施是非常必要的。

2.脊髓损伤后的心理康复 脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，而残疾所致的心理障碍也是漫长和多样的，这类患者也是康复医学的主要对象之一。

（1）一般来说，脊髓损伤后患者将面对两个问题：一个是自己的身体从现在开始与以前完全不同；另一个是自己的身体与他人不同。这两问题可能改变认知、情绪和行为，从而严重地影响患者的康复。

1）终身残疾：多数患者在受伤后短时间内无法接受终身残疾的现实，不能认可自己的身体状况，拒绝康复或辅助器具的使用。而随着时间的推移，逐渐认识了自身的残疾后，便出现愤怒、抑郁的情绪，严重者甚至发生自杀行为。另外，为缓解终生残疾所致的不安、睡眠障碍、疼痛等，患者长期使用镇静剂和镇痛药物，极易导致药物依赖。

2）并发症：①长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，关节活动受限而影响日常生活活动，患者易出现焦虑、烦躁。②失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动，患者自卑、自闭及抑郁。③脊髓损伤后的疼痛很常见，原因复杂，主要为中枢和躯体性疼痛，影响患者生活质量。

3）婚姻及生育：脊髓损伤患者多数有不同程度的性功能和生育功能障碍，影响患者的心理和生活质量。

（2）心理康复包括心理和行为两个方面，几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦躁，甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须对患者进行耐心细致的心理康复，以达到真正地回归家庭，回归社会。

1）支持性心理治疗：对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，挖掘自己的潜能，积极参加康复训练。家庭和社会都要给予理解和支持，帮助学习和掌握一定的生活技能，给患者创造自立的机会。

2）认知行为治疗：对于多数脊髓损伤患者来说，肢体功能障碍和不同程度的性功能及生育功能障碍是影响患者的心理和生活质量的主要原因之一，教育和积极的鼓励，帮助他们解决这些问题，是改善情绪，促进其主动康复，提高生活质量的重要措施。

3）回归家庭和社会：脊髓损伤的患者可根据损伤平面的不同，通过自助器具或轮椅，尽量达到日常生活活动自理，扩大生活活动范围，回归家庭和社会。应针对患者的功能障碍给予相应指导及指导患者家属的护理和家庭环境的调整，通过给予心理上的帮助，使患者发挥自己最大的潜能，掌握独立生活的能力和一定的专业技能，承担他们力所能及的家庭责任和社会义务。