运动功能障碍的康复治疗

脑卒中康复护理主要是针对上述各种功能问题进行相应的处理，采用一切有效的措施预防卒中后可能发生的残疾和并发症（如褥疮、坠积性或吸入性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等），改善受损功能（如感觉、运动、语言、认知和心理等），提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力，即提高脑卒中患者的生存质量。只有早期康复介入、采取综合有效的措施，并注意循序渐进和患者的主动参与，才能最大限度地减轻其受损的功能，为提高脑卒中患者的生活质量创造条件。下面主要讲述不同时期运动功能障碍（以偏瘫为例）的康复护理和训练。

（一）急性期（弛缓期）的康复治疗

脑卒中急性期持续时间一般为1～2周，此期患者多为卧床患者，除运动功能障碍之外，还可伴有意识障碍或其他功能障碍，此时除一般基础护理及神经科专科护理（如意识、口腔、皮肤、呼吸道、饮食、大小便等）之外，为配合治疗师的治疗，为今后康复训练打好基础，康复护理也应尽早开始。目的是预防并发症以及继发性损害，通过床上被动活动过渡到主动活动，促进偏瘫肢体肌张力的恢复和主动运动的出现，多数此期患者瘫痪肢体处于弛缓期，注意肢体正确的摆放和体位的转换（翻身），预防可能出现的褥疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿和呼吸系统的感染及痉挛模式的发生。同时，给予偏瘫侧各种感觉刺激输入，对意识清楚的患者要给予适当的心理疏导。

1.肢体摆放和体位转换 良姿位摆放是早期康复护理的重要内容，良姿位（又称抗痉挛体位）能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现异常运动模式的方法之一，详见第四章第六节。定时翻身（每2 h进行1次）是预防褥疮的重要措施，开始以被动为主，待患者掌握翻身动作要领后，由其主动完成。由护士或家属帮助翻身：①由仰卧位向患侧翻身：首先将患侧上肢保护好，患肢肩部向前伸，伸肘，伸腕，护士或家属用左手掌顶住患肢手掌，右手拉住患者健手，即可翻向患侧，而后将患肢置于良肢位。②由仰卧位向健侧翻身：首先将患侧下肢屈曲，双手分别置于患侧肩部与臀部，用适当力量将患者翻向健侧，并将患肢置于良肢位。

2.偏瘫肢体被动活动 为了保持关节活动度，预防关节活动受限（挛缩）促进肢体血液循环和增加感觉输入，促进偏瘫肢体主动活动的早日出现，以被动活动偏瘫肢体为主。活动从健侧开始，然后参照健侧关节活动范围做患侧练习。被动活动宜在无痛或少痛范围内进行，按从肢体近端到肢体远端的顺序，动作要轻柔缓慢、切忌粗暴，以免造成软组织损伤。因瘫痪早期肌张力低，关节周围肌肉松弛，暴力易造成软组织损伤，特别是肩关节周围的损伤；重点进行抗痉挛模式活动：肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。一般每日2～3次，每次5 min以上，直至偏瘫肢体主动活动恢复。同时，嘱患者头转向偏瘫侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激，有助于患者的主动参与。被动活动可与按摩交替或配合进行，并鼓励患者用健肢带动患肢作被动活动。按摩要轻柔、缓慢、有节律地进行，不要使用强刺激性手法。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。

3.床上主动活动

（1）双手叉握上举活动：双手叉握，偏瘫手拇指置于健手拇指掌指关节之上（Bobath握手，非痉挛期），在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动。

（2）主动翻身：仰卧位易诱发伸肌痉挛，不能长期采用仰卧位，要经常翻身，并在侧卧位下睡眠。①向健侧翻身：患者仰卧位，双手交叉，Bobath握手，屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。护理人员可协助或帮助其转动骨盆或肩胛。②向患侧翻身：患者仰卧位，双手呈Bobath握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双下肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。

（3）桥式运动：仰卧位屈髋、屈膝、挺腹运动，见图5- 2、图5- 3，在床上进行训练的同时，需加强患侧伸髋屈膝肌的练习，避免今后行走时出现偏瘫步态，卧床的患者亦可以利用桥式运动将便盆放入或拿出臀下、穿脱裤子及大小便的护理。①双侧桥式运动：仰卧位，上肢放于体侧，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床面，让患者伸髋使臀部抬离床面，维持姿势并酌情持续5～10 s。如患髋外旋外展不能支持时，则帮助将患膝稳定。②单侧桥式运动：当患者能完成双侧桥式动作后，可让患者伸展健腿，患腿完成屈膝、伸髋、抬臀的动作。③动态桥式运动：为了获得下肢内收、外展的控制能力，患者仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展动作，并学会控制动作幅度和速度。然后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。

图5-2　桥式运动

图5-3　双侧与单侧桥式运动

a.双侧；b.单侧

（4）侧方移动：仰卧位，先做桥式运动，然后向左或向右侧移动臀部，待臀部放至床面后，分别移动肩部、头部，最后调整全身姿势。

（二）恢复早期的康复治疗

通常指病后的3～4周，相当于Brunnstrom分期2～3期。此期患者偏瘫肢体共同运动由弱到强，痉挛明显，患者能主动活动偏瘫肢体但均为共同运动。此时的主要目标除前述的预防常见并发症以外，应抑制痉挛、促进分离运动出现，加强瘫痪肢体的主动活动，并与日常生活活动相结合，同时减轻肢体肌肉痉挛的程度，避免加强异常运动模式。

1.抗痉挛训练 大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势。表现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、内收、内旋，膝伸，踝跖屈内翻，足趾屈曲（图5- 4）。

图5-4　典型的痉挛模式

（1）卧位抗痉挛训练：采用Bobath握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。此外，还可以进行桥式运动，也有利于抑制下肢伸肌痉挛。

（2）活动肩胛带和上肢控制能力训练：患者采取仰卧位或健侧卧位，治疗者握住患者患侧上肢，保持肘的伸展位和肩的外旋位，然后进行肩胛骨向上方、下方、前方的运动；治疗者握患者的患侧手，保持患肢的外旋、伸展，指示患者自仰卧位向俯卧位翻身，目的是全方位的、最大限度地伸展患侧；在肩胛骨的被动运动不出现抵抗之后，可以练习在仰卧位下上举上肢的动作。注意上举应该截止在出现疼痛的位置上，然后下降上肢，再恢复原位。然后再在无疼痛的范围之内最大限度地上举上肢；在可以上举上肢之后，练习伸肘关节的动作，先由治疗者握患者患侧手，诱发此动作，然后逐渐过渡到让患者独立做此动作；继续将上肢向屈曲方向运动；在任何一个位置上停止屈曲运动，并且从此位置继续上举上肢。

（3）下肢控制能力训练：卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力，为以后行走训练做准备。在进行下肢控制训练时，必须避免出现上肢联合屈

曲反应和肩的后撤，措施是指示患者采取Bobath握手，上举上肢至头顶。如肩痛不能采取此姿势，可将患肢取伸展位置于体侧。

1）髋、膝屈曲训练：患者仰卧位，治疗者用手握住其患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展、外旋。待此动作阻力消失后再指导患者缓慢的伸展下肢，伸腿时应防止内收、内旋。在下肢伸展的过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并让患者保持这一体位。

2）踝背屈训练：当患者可以控制一定角度的屈膝动作后，以脚踏住支撑面，进行踝背屈训练。治疗者握住患者的踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位，当被动踝背屈抵抗逐渐消失后，要求患者主动保持该姿势。随后指导患者进行主动踝背屈练习。踝背屈的促进方法：①Bechterev/Marie- Foix反射：该反射是一种能引起远端屈曲正常协同反应的反射。本法是治疗师将患足的足趾压向跖屈以牵引趾背屈肌的肌梭，结果通过此反射引起趾背伸、踝背伸、屈膝、屈髋的反应。②毛刷刺激：用毛刷刺激患足足背外侧约30 s，可见踝出现背屈的反应。③冰块刺激：用冰刺激足背外侧可促进踝背屈，剧烈时患侧上、下肢均屈曲。④手指叩击：用指尖快速叩击足背外侧，可促进踝背屈。

3）下肢内收、外展控制训练：方法见动态桥式运动。①下肢内收的促进：患者仰卧，通过被动或主动活动使患肢外展，健肢在外展位用力做内收的动作，治疗师对其内收施加阻力。由于Raimiste现象（健侧抗阻做一种运动时患肢出现类似运动），患肢也出现内收动作。②下肢外展的促进：患者仰卧，让患者用力外展健侧下肢，治疗师对其外展施加阻力，患侧下肢出现外展动作。

4）伸展下肢准备负重：患侧下肢伸直，足部背屈、外翻，支托在治疗者大腿前部，治疗者沿患肢纵轴施加一定的阻力，然后指示患者进行细心的膝关节伸、屈的运动，治疗者将手置于患侧膝关节下方，针对膝关节的伸展，施加一定的抵抗，以选择性地引起股四头肌的收缩。能够控制下肢的伸展后，可进行髋关节伸展状态下的膝关节屈曲的练习。

2.坐位及坐位平衡活动 应该尽早让患者坐起，开阔视野，防止肺部感染、静脉血栓形成、褥疮等并发症，改善焦虑、抑郁等不良情绪。何时开始坐起根据具体情况而定，急性期昏迷者，要等意识清醒才能坐起；嗜睡患者，一旦嗜睡好转或消失，可以坐起；发病后意识一直清醒，脑出血约2周可以坐起，脑梗死1周内即可坐起。昏迷时间过长或由于各种原因所致长期卧床者，为避免其突然坐起引起体位性低血压，首先应进行坐位耐力训练。

（1）坐位耐力训练：先从半坐位（约30°）开始，如患者能坚持30 min并且无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度（45°、60°、90°），延长时间和增加次数。如患者能在90°坐位坐30 min，则可进行从床边坐起训练。坐起后注意正确的坐姿，避免不正确的坐姿（长坐位）加重肢体痉挛（图5- 5，图5- 6）。

图5-5　床上不正确坐姿

图5-6　床上正确坐姿

（2）卧位到床边坐起训练：①从患侧坐起时，患者先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲。然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床，必要时治疗者可以一手放在患者健侧肩部，另一手放于其臀部帮助坐起，注意千万不能拉患肩。②从健侧坐起时，先做翻身动作，或健侧卧位，将患侧上肢置于体前，指示患者一边用健侧手臂支撑，一边抬起躯干，治疗者一手在患者头部给予向上的辅助，另一手帮助患侧下肢移向床边。若床较高时，应事先准备一个高度合适的木凳，便于患者取坐位后垫于足底，双脚不能悬空。③坐位平衡训练：平衡训练包括左右和前后平衡训练。一般静态平衡完成后，进行自动动态平衡训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。通过重心（左、右、前、后）转移进行坐位躯干运动控制能力训练，开始训练时应有治疗者在患侧给予帮助指导，酌情逐步减少支持，并过渡到日常生活活动（图5- 7，图5- 8）。

图5-7　身体重心前后移动

图5-8　坐位左右平衡训练

3.患侧上肢负重 偏瘫侧上肢于体侧伸肘、腕背伸90°、伸指，重心稍偏向偏瘫侧。可用健手帮助维持伸肘姿势。

4.俯卧位和跪立位的训练

（1）俯卧位肘支撑、膝屈曲控制训练。

（2）手膝位：患肢伸展、拇指伸展、外展，平放于治疗台上，注意应由患侧充分负重。为了获得活动性和平衡，可以向前后左右摇动，再进一步可以抬起健侧上下肢，由患侧完全负重支撑的训练（图5- 9）。

图5-9　手膝位训练

（3）手膝位过渡到膝立位：指示患者伸展头颈部和躯干，使髋关节充分伸展，患侧充分负重。治疗者站在患侧，保持患侧上肢伸展，前后左右转移重心并尽可能向患侧移动身体。逐渐增加难度，可以单膝负重。

5.下肢功能活动 双侧下肢或患侧下肢髋、膝关节功能活动，双足交替或患足踝背屈运动。应避免足底的刺激，防止跟腱挛缩和足下垂。

6.床边站起训练 床边站时，指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿上，然后做抬臀站起动作。患者负重能力加强后，可让患者独立做双手交叉、屈髋、身体前倾，然后自行站立。治疗者应站在患者的偏瘫侧，给予患侧膝一定帮助，防止膝软或膝过伸，要求在坐-站转移过程中双侧下肢应同时负重，防止重心偏向一侧。然后逐渐增加难度，练习从不同高度的床上或凳上站起。

7.床椅转移 患者可以不倚靠床边而独立站立片刻后，就可以练习向轮椅的转移动作。转移时，应先将轮椅置放于与床呈45°角的位置，利用健侧上肢充分支撑，以健侧下肢为轴，转动躯干，使臀正对轮椅，待躯干充分前屈之后，再徐缓坐下。轮椅坐姿的调整：上肢要充分前伸，并防止患侧上肢从轮椅扶手两侧滑脱，最好使用可随意拆卸的轮椅桌。教会患者用患侧手抓住轮椅桌前缘，保持患侧上肢肩部前伸和肘关节伸展。另外注意要防止患侧下肢的外展、外旋，可在大腿外侧垫一个小砂袋。

8.站立与行走训练

（1）站立平衡训练：完成坐到站起动作后，依次进行扶站、平行杠内站立、独自站立及单足交替站立训练。尤其作好迈步向前向后和向左向右的重心转移的平衡训练。通过重心转移进行站立位下肢和躯干运动控制能力训练，开始应有治疗人员或家属在患侧给予髋、膝部的支持，酌情逐步减少支持，注意在站立起始位双下肢应同时负重。

（2）患侧下肢负重（单腿负重）：①患者健侧立于凳子旁边，患膝屈曲立于凳子上，尽量伸展髋关节，由患侧负重，指示患者向前后迈出健侧下肢。②健腿屈髋屈膝，足踏在矮凳上，患侧腿伸直负重，其髋部从有支持逐步过渡到无支持。

（3）平衡杠内行走：在患侧下肢能够适应单腿支撑的前提下可以进行平衡杠内行走，为避免患侧踝背屈不充分，可穿戴踝足矫形器，预防可能出现的偏瘫步态。

（4）上下楼梯训练：上下楼梯训练的原则是上楼梯时健腿先上，患腿后上，下楼梯时患腿先下，健腿后下。在进行训练前应给予充分的说明和示范，以消除患者的恐惧感。步态逐渐稳定后，指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯。根据患者的体力和偏瘫侧股四头肌力量等情况，酌情增加运动次数和时间。

（5）室内行走与户外活动：在患者能较平稳地进行双侧下肢交替运动的情况下，可先行室内步行训练，必要时可加用手杖，以增加行走时的稳定性。治疗者可在患侧给予适当的帮助指导。在患者体力和患侧下肢运动控制能力较好的情况下，可行户外活动，注意开始时应有治疗者或家属陪同。

（三）恢复中期的康复治疗

脑卒中恢复中期一般是发病后的4～12周，相当于Brunnstrom分期3～4期。此期患者肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。主要目标是以加强协调性和选择性随意运动训练，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。

1.上肢和手的治疗性活动 患侧上肢和手的功能恢复较患侧下肢相对滞后，治疗前，必须先抑制该肢体的屈肌张力，常用的方法有如下所述。

（1）患者仰卧，被动使其肩关节稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展。

（2）患者取立或坐位，患侧上肢在治疗者的协助下完成肩关节外展，肘伸直，腕关节背伸。治疗者一手握患者手沿上肢纵轴向肩关节轻轻加压，另一手协助控制肘关节维持伸展位（图5- 10）。

图5-10　抑制上肢痉挛方法

（3）痉挛手打开方法（图5- 11）：治疗者左手将患拇拉出掌心，另四指紧压患手大鱼际，同时使患侧前臂被动地旋后；用右手轻拍患指伸侧以引起伸展反应；用右手卷曲患指以牵张其伸肌；患指开始伸展；左手在保持伸展的情况下使患臂旋前，右手与患指指尖接触；治疗师站起使患肢被动移入肩屈90°的位置；从患侧指骨间关节向指尖推摩；个别地牵引患指伸肌以进一步强化伸指。

（4）滚筒训练：患者在治疗台前取坐位，台面上放置滚筒，患者Bobath握手，双侧腕关节置于滚筒上。治疗者站在患侧，嘱患者利用健侧上肢带动患肢完成以下动作：肩关节屈曲→肘关节伸展→前臂旋后→腕关节背伸，将滚筒推向前方。然后，在健侧上肢协助下，完成以上动作：肩关节伸展→肘关节屈曲→前臂旋前→腕关节背伸，将滚筒退回原位。

（5）上肢肌张力得到抑制后，开始上肢和手的运动控制能力训练（如不同角度维持等）和协调性训练。为了防止共同运动或异常运动模式的出现，治疗者可用手给予一定的帮助，以引导其正确的运动方向。要注意“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复。

图5-11　痉挛手指打开方法

2.下肢的治疗性活动 首先应先抑制异常的肌张力。抑制下肢肌张力的方法（卧位）包括：腰椎旋转（动作同骨盆旋转）、偏瘫侧躯干肌的持续牵伸（通过屈髋及骨盆内旋牵拉该侧腰背肌）、跟腱持续牵拉（可在屈膝位或伸膝位进行被动踝背屈）、指压第1、第2跖骨间的肌肉，以促进踝背屈功能的恢复等。

上述方法抑制下肢异常肌张力后，进行下肢的运动控制能力训练。可在屈髋屈膝位、屈髋伸膝位、伸髋屈膝位进行各关节的主动运动控制活动。主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动。下肢的功能除负重外，更重要的是行走。如果患者的踝背屈无力或足内翻明显，影响其行走，可以弹性绷带或AFO使其患足至踝背屈位，以利于行走，休息时可将其除去。

（四）恢复后期的康复治疗

脑卒中恢复后期一般是指发病后的4～6个月。相当于Brunnstrom分期5～6期。此期患者大多数肌肉活动为选择性的，能主动活动，不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失，肌肉活动为选择性的，分离运动平稳，协调性良好，但速度较慢。康复目标是抑制痉挛，纠正异常运动模式，改善运动控制能力，促进精细运动，提高运动速度和实用性步行能力，掌握日常生活活动技能，提高生活质量。

1.上肢控制能力和功能训练 包括臂、肘、腕、手的训练。

（1）肩、肘的控制训练：重点在于分离运动与控制能力训练。①患者仰卧，患臂上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。②患者健侧手搭在患肩上，嘱患者完成患侧肩关节向自己鼻子方向的运动，使肩胛骨前伸，矫正肩胛骨后撤的异常姿势。③肩外展呈90°，治疗师以最小的辅助完成屈肘动作，嘱患者用手触嘴，然后再缓慢地返回至肘伸展位。④患者面对墙壁，双手抵住墙壁使肩关节屈曲90°，肘关节伸展；抑制肩关节屈曲时，肘关节同时出现屈曲的屈肌联带运动。强化肩关节屈曲、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。⑤健侧手离开墙壁，身体旋转90°，患侧肩关节外展90°，肘关节伸展。从而抑制肘关节伸展时，肩关节内收、内旋的上肢伸肌联带运动。强化肩关节外展、肘关节伸展、腕关节背伸的分离运动。⑥患者取坐位，双手握体操棒，两手间距离与肩同宽，双肩屈曲，肘伸展，肘关节支撑在治疗师的腿上，治疗师协助患者握棒，同时维持腕关节背伸。

（2）前臂的旋前、旋后训练：指导患者坐于桌前，用患手翻动桌上的扑克牌。亦可在任何体位让患者转动手中的一件小物。

（3）腕指伸展训练：双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，举手过头，掌面向上，返向胸前，再向左、右各方向伸肘。

（4）改善手功能训练：患者反复进行放开、抓物和取物品训练。纠正错误运动模式。

（5）作业性手功能训练：通过编制、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练两手协同操作能力。

（6）手的精细动作训练：通过打字、搭积木、拧螺丝、拾小钢珠等以及进行与日常生活动作有关的训练，加强和提高患者手的综合能力。

2.改善步态训练 通过步态分析，找出主要问题，改进训练计划，重点纠正划圈步态。

3.下肢功能训练 抑制痉挛，促进下肢运动的协调性，增加步态训练的难度，提高实用性步行能力。

4.日常生活活动能力训练 加强修饰、如厕、沐浴、上下楼梯等日常生活自理能力训练，增加必要的家务和户外活动训练等。

5.更衣训练 训练患者穿脱开襟及套头的衣服、穿脱裤子、穿脱鞋袜等。

（五）后遗症期的康复治疗

后遗症期是指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗，受损功能在相当长的时间内不会有明显的改善，临床上有的在发病后6～12个月，但多在发病后1～2年。脑卒中常见的后遗症主要表现为偏瘫侧上肢运动控制能力差和手功能障碍，多伴有失语、构音障碍、面瘫、吞咽困难、偏瘫步态、患足下垂行走困难、大小便失禁、血管性痴呆等。此期的康复目标应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，包括矫形器、步行架和轮椅等的应用，以及环境改造和必要的职业技能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重，避免失用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识，发挥家庭和社会的作用。对于老年体弱者、步行能力相对较差的患者，为了确保安全，可根据其具体情况，选用相应的手杖或步行架，无独立行走能力者可用轮椅代步，以扩大患者的活动范围。