脑卒中常见并发症的康复治疗

（一）肩部问题

脑卒中患者在发病1～3个月，有70%左右发生肩痛及其相关功能障碍，限制了偏瘫侧上肢功能活动和功能的改善，常见的有肩手综合征、肩关节半脱位和肩部软组织损伤（如肩袖损伤、滑囊炎、腱鞘炎）等。

1.肩手综合征 是脑卒中的常见并发症，严重影响患侧上肢功能的恢复，其发生率约为20%，多见于脑卒中发病后1～3个月内，表现为肩痛、肩部运动障碍、手肿痛，后期出现手部肌萎缩手指关节挛缩畸形，肩手综合征应以预防为主，早发现早治疗，一旦发生肩手综合征的现象，应及时采取措施，可取得良好效果，具体方法如下。

（1）早期应保持正确的坐卧姿势，避免长时间手下垂，让腕关节保持背伸，目的是减轻浮肿及疼痛，促使静脉回流，可采用上翘夹板固定腕关节位于背伸位，同时亦可预防手关节屈曲挛缩。

（2）尽量避免患手静脉输液。

（3）向心性压缩缠扎法：用一根直径为1～2 mm的小线绳，从一个患指的末端向近端用力缠绕，达患指根部为止，然后立即松开缠绕，依次做每个手指，反复进行，可指导家属来进行，此法简单，可收到戏剧性效果。不仅促使静脉回流，也可通过压迫再松开，促进周围血管收缩、舒张自行调节功能。

（4）冰水浸泡法：让患者的患手浸泡在1∶2的冰水槽内，来回浸泡3次，每次短时间隔。

（5）冷、热水交替法：先把患手浸泡在冷水中5～10 min，然后再浸泡在热水中10～15 min，每日3次，以促进末梢血管收缩、舒张调节的能力，效果很好。

（6）作患手的主动及被动运动，鼓励患者尽可能作患手的主动运动，即使完全瘫痪，也可用健手来协助运动，如在卧位时用健手把患手上肢向前上举；用健手握患手来回握手样动作，或者作患手握木棒、放松木棒动作等。在不引起疼痛条件，作轻柔的手指关节、腕关节、指关节的被动运动。

2.肩关节半脱位 亦是脑血管病常见的并发症，其发病率为60%～70%，多数在患病3周内上肢弛缓性瘫痪期发生，其发生的根本原因在于脑血管病上肢的迟缓性瘫痪，稳定肩关节的周围肌肉，特别是冈上肌、冈下肌、三角肌、胸大、小肌的弛缓，使固定肩关节的稳定机构的强度降低，加上患肢上肢重力的牵引使其向下移位，使肩关节脱离正常位置。肩关节半脱位一旦发生将严重影响患肢的功能恢复，应及时康复治疗。肩关节半脱位表现为肩部运动受限，局部有肌萎缩，肩峰与肱骨头之间可触及明显凹陷。治疗应从以下3方面着手。

（1）纠正肩胛骨及肱骨头在肱盂窝的位置：为使肩胛骨向下、向后回旋的肌肉的张力过高得到抑制，可让患者抬举上肢从鼻侧方向向上、向前，为使移位的肩胛骨向中线靠近可让患者向患侧翻身，为纠正肩胛骨向前突出，可让患者使健侧的肩向后方回旋，为维持肩关节的正确位置，当患者坐位时，应让患肢肘部放置在桌上或轮椅的扶手上；经常进行用健侧手协助患肢上举的活动。

（2）刺激稳定肩关节的肌群：可采用让患者上肢负重方法，即让患侧上肢肘关节伸直，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，然后让躯体向患侧倾斜，利用患者体重使患肢各关节受压及负重，以反射性地刺激稳定肌群，护士或治疗师应协助患者保持肩关节正确位置，一手要把患者患侧肘伸直，同时用另一手在患者腋下把患侧上肢肱骨向上托起；然后将患肢伸直，上举，同时沿上肢长轴通过患者患肢手掌反复施加压力；也可用手掌按摩患者患侧上肢，由近端向远端，这些手法均可刺激冈上肌、三头肌及肱三头肌的张力及活动。此外，可通过关节挤压、局部拍打或冰刺激、电针治疗等刺激三角肌和冈上肌的主动收缩。保持肩关节的正常活动范围。

（3）在不损伤关节及其周围组织条件下，动作以不引起疼痛为原则，充分保持肩关节正常范围的肩关节活动，Bobath肩托有利于偏瘫侧肩关节的主、被动活动，预防肩部损伤。肩部软组织损伤表现为肩部主动或被动活动时肩痛。后期可有局部肌萎缩，早期注意良肢位的摆放，在翻身、坐起等活动中保护患肩，避免牵拉患肩，治疗上应在肱骨外旋位作肩部活动，可加用局部理疗、中药外用和口服非甾体类消炎镇痛药物等。

（二）痉挛与挛缩

大多数脑卒中患者在运动功能恢复的过程中都会出现不同程度的骨骼肌张力增高，主要是由于上运动神经元受损后引起的牵张反射亢进所致，表现为偏瘫侧上肢屈肌张力增高和下肢伸肌张力增高，常用的治疗方法有神经肌肉促进技术中的抗痉挛方法，正确的体位摆放和紧张性反射的利用，口服肌松药物，局部肌内注射肉毒毒素等。挛缩是脑卒中患者长时间骨骼肌张力增高，受累关节不活动或活动范围小使得关节周围软组织短缩、弹性降低，表现为关节僵硬，常用的治疗方法有抗痉挛体位和手法的应用，被动活动与主动参与（肢体负重）矫形支具的应用，必要时可用手术治疗。

（三）下肢深静脉血栓

临床可表现为偏瘫侧下肢肿胀、局部温度稍高，受累关节被动活动受限，严重的可出现发绀、肢体远端坏死。如果血栓脱落可引起肺动脉栓塞，患者突发呼吸困难、胸闷、急性心衰，危及生命。早期预防可以避免下肢深静脉血栓形成。

常用的方法有：①抬高下肢（卧床时）和穿压力长筒袜。②肢体主动运动，对主动活动差者进行下肢肌肉功能性电刺激，对已出现下肢深静脉血栓者可采用药物溶栓治疗或血管外科手术治疗及介入治疗。

（四）褥疮的康复

定时翻身（1次/2 h），减轻局部压力充气垫应用，清洁床面，保持床单干燥、无皱折，搬动时要把其身体完全抬起来避免擦伤皮肤；早期进行下肢、足踝部被动运动，预防下肢深静脉血栓形成；皮肤护理，注意营养可以预防褥疮的发生。对已出现的褥疮应及时解除压迫，进行疮面处理，紫外线治疗和增加营养，必要时考虑外科治疗。

（五）肺炎

主要有吸入性肺炎和坠积性肺炎，前者可以通过治疗原发病和吞咽功能训练预防，后者可以通过呼吸功能训练、主动咳嗽和体位排痰以减少其发生。

（六）要预防失用综合征和误用综合征

1.失用综合征 长期卧床，或长期支具、石膏、夹板固定的患者出现以生理功能减退为主要特征的症候群，可有局部和全身改变。

（1）局部表现与治疗：①失用性肌无力及肌萎缩：抗重力的下肢肌肉比上肢肌肉更易无力萎缩。有资料表明，完全不运动的肢体，等长肌力每天下降1%～3%，每周下降10%～20%，3～5周下降50%。防治方法，每天进行几秒钟肢体最大肌力的20%～30%的锻炼。如做1 s肌肉最大肌力的50%锻炼更有效。神经肌肉电刺激也可能预防。②关节挛缩：因关节、软组织、肌肉缺乏活动或被动运动范围受限引起。最常见原因是疼痛、肢体运动功能障碍、痉挛、长时间关节静止不动、未能及时康复。防治措施是定时变换体位；保持正确肢位；被动关节活动；自主关节活动；机械矫正训练；抑制痉挛治疗。③失用性骨质疏松：由于骨质缺乏负重、重力及肌肉活动等刺激，使骨质反应增强。此外影响内分泌系统，使尿钙增加、羟脯氨酸排泄增加、粪钙增加。疏松在骨膜下最明显。防治方法是患肢负重站立，肌肉力量、耐力和协调性训练，肌肉等长、等张收缩等。

（2）全身表现与治疗：①位置性低血压，防治方法是定时变换体位。平卧时头高于足30～50 cm，随病情平稳，逐步抬高上身，每日3次，以患者耐受为准。适当主动或被动活动四肢，抑制过度的交感神经兴奋，有效改善血液循环，通过血管运动神经调节，增加反应敏感性。睡眠时，上身略高于下身，使交感神经兴奋，有利于肾素产生，并改善血液循环，增强血管收缩。做深呼吸运动，促进反射性血管收缩，但颅内压增高者禁用。健肢、躯干、头部做抗阻力运动，增加心排血量，刺激循环反射，推动内脏下肢血液回流，按摩四肢，冰水按摩皮肤；下肢、腹部用弹性绷带，增加血液回流。最重要的是尽可能避免长期卧床，尽早开始坐位训练。②内分泌改变，有关激素和酶的反应降低，糖耐量下降，生活节律改变，体温及汗排泄反应改变，甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体激素等的调节能力改变。③神经、情绪、认知等改变：注意力、时间与空间定向力差、紊乱、共济失调、认知能力下降、情绪及行为紊乱。防治方法是鼓励患者与医务人员、其他患者、家庭成员多接触，调整心理，参与社会活动，可进行娱乐性治疗。④代谢及营养改变，营养平衡失调，脂肪增加，无机物和电解质缺失。防治高钙血症应多饮0.9%或0.45%的盐水，使用利尿剂利尿。⑤皮肤改变，防治方法是定时翻身，适当肢体被动活动，局部按摩，清洁皮肤。⑥深静脉血栓，治疗同前。

2.误用综合征 误用综合征是指不正确的治疗所人为造成的综合征。常见韧带、肌腱、肌肉等损伤，骨关节变形，痉挛状态加重，强肌和弱肌不平衡加剧，痉挛步态的习惯化等。如由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地“行走”，或进行踏功率车训练下肢肌力，结果是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了主动性运动向随意运动的发展，而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来，于是形成了“误用状态”，它是一种不正确的训练和护理所造成的医源性综合征。要重视康复各个阶段的科学正确的治疗，康复训练应该循序渐进，以纠正错误的运动模式为主导。早期应以良肢位及抗痉挛模式进行护理和训练，促进分离运动的恢复，而不是盲目地进行肌力增强训练，才能早期预防误用综合征。