糖尿病康复护理

糖尿病患者的康复护理目标是使患者能像正常人一样积极地生活，能自己处理日常生活事物；能掌握低血糖或感染发生的表现及处理方法；能够正确掌握监测血糖、尿糖的方法；增进患者的自理程度，保存现有的功能或延缓功能衰退，提高生活质量；保持血糖正常或趋于正常水平。

（一）饮食疗法

饮食治疗时糖尿病治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的手段，应严格和长期执行控制体重在正常范围内，保证青少年的生长发育；单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制，饮食治疗应尽可能做到个体化；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高三酰甘油的患者。

1.制定每日总热量 首先按患者的性别、年龄和身高查表计算出理想体重，理想体重（kg）＝身高（cm）－105，然后根据理想体重和工作性质，计算出每日所需总热量。成人卧床休息状态下每日每千克理想体重给予热量105～126 kJ，轻体力劳动者126～146 kJ，中度体力劳动146～167 kJ，重体力劳动者167 kJ以上。青少年、孕妇、哺乳、营养不良和消瘦及伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使患者体重控制在理想体重的±5%范围内。

2.营养素的比例和摄入量

（1）碳水化合物：用严格控制碳水化合物的摄入，同时增加脂肪和蛋白质的摄取以达到控制血糖的目的是错误和无益的。碳水化合物摄入量通常应占总热量的50%～60%，提倡食用粗制米面和一定的杂粮，忌食含糖高的食品（如糖果、点心、冰激凌、甜的水果等）。

（2）脂肪：长期的高脂肪饮食可导致胰岛素抵抗和促进动脉硬化，脂肪的摄入要严格控制在总热量的20%～25%，其中饱和脂肪酸＜10%，单不饱和脂肪酸有使HDL- C增高的作用，应尽量达到10%～15%，其余的由多不饱和脂肪酸补充。限制食物中脂肪量，少食动物脂肪，尽量用植物油代替；如已有高胆固醇血症，还应限制胆固醇的摄入量，蛋黄、动物内脏及奶酪均富含胆固醇。

（3）蛋白质：一般的糖尿病患者（无肾病和特殊需要者）每日蛋白质的摄入量占总热量的15%～20%，其中动物蛋白占1/3，以保证氨基酸的供给。糖尿病肾病者，早期应减少蛋白质的摄入，血尿素氮升高者，应限制摄入量。生长发育期青少年、妊娠或哺乳、营养不良和伴消耗性疾病时，蛋白质的摄入量可适当增加。

3.维生素与微量元素的适当补充 维生素是人体代谢中必不可少的营养物质，广泛存在于动植物食品、乳制品、新鲜蔬菜和水果中。糖尿病患者只要注意经常变换食物，摄取各类食品，就可避免维生素和微量元素的缺乏。近年来发现糖尿病与微量元素关系密切，钒酸盐有模拟胰岛素的作用，增加脂肪和肌肉组织中葡萄糖的转运；有机铬可增强组织对胰岛素的敏感性，镁可改善2型糖尿病患者对胰岛素的反应。因此必须科学地补充维生素和微量元素。

4.坚持高纤维饮食 高纤维饮食可通过延缓和减少葡萄糖在肠道的吸收，有助于降低餐后血糖，缓解和减轻胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，具有降脂减肥的作用。因此提倡糖尿病患者食用荞麦、燕麦、玉米、豆类、海藻类、绿色蔬菜等高纤维素食物。

（二）运动疗法

1.作用机制

（1）运动对胰岛素的抵抗作用：肥胖、高血压、高脂血症、冠心病和糖尿病常合并存在，成为胰岛素抵抗的综合征。运动能减轻体重，增加血中高密度脂蛋白含量，降低低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白的含量，降低血压，预防动脉粥样硬化，改善心血管的功能。

（2）运动对胰岛素受体和受体后水平的作用：近年来的研究显示，运动对糖尿病胰岛素的改善并不作用于受体水平，而很可能作用于受体后水平。运动时骨骼肌细胞内葡萄糖转运蛋白（GLUT4）基因转录增加，使GLUT4 mRNA含量增加，促进GLUT4从细胞内移位至细胞膜，加强葡萄糖的转运作用，从而降低血糖。

（3）其他作用：运动能促进机体的新陈代谢，减轻精神紧张和焦虑情绪，改善中枢神经系统的调节机制，增加机体的抵抗力，对预防糖尿病的慢性并发症有一定作用。

2.适应证和禁忌证

（1）适应证：轻度和中度的2型糖尿病患者；肥胖的2型糖尿病患者为最佳人群；1型糖尿病患者只要在病情平稳，血糖控制良好，才能进行适当的活动。

（2）禁忌证：空腹血糖＞15.0 mmol/L或有严重的低血糖倾向者；有急性并发症者，如酮症酸中毒及高渗状态；感染；心力衰竭或心律失常；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视网膜病变；最近发生的血栓；严重糖尿病足。

3.运动处方

（1）运动方式：糖尿病患者适用的训练是低至中等强度的有氧运动。采用有较多肌群参加的持续性的周期运动。可选择患者感兴趣、简单、易坚持的项目，如步行、慢跑、登楼、游泳、太极拳等活动，也可用功率自行车等器械来进行。1型糖尿病患者多为儿童和青少年，可按照他们的爱好及运动能力选择，如游泳、踢球、跳绳、舞蹈等娱乐性运动训练，提高他们对运动的积极性；合并周围神经病变的糖尿病患者可进行游泳、上肢运动、低阻力功率自行车等训练；下肢及足部溃疡者不宜慢走、跑步，可采用上肢运动和腹肌训练；视网膜病变患者选择步行和低阻力功率自行车；老年糖尿病患者适合平道快走或步行、太极拳、自行车及轻度家务劳动。

（2）运动强度：运动量是运动处方的核心，运动量的大小是由运动强度、持续时间和运动频度3个因素决定。在制定和实施运动计划的过程中，要遵循个体化的原则，糖尿病类型、肥胖程度、并发症的情况都是制定运动处方要考虑的内容。运动量是否适合，应视患者运动后的反应作为标准。运动后精力充沛，不宜疲劳，心率在运动后10 min内恢复至安静时的心率说明运动量合适。运动强度决定了运动的效果，一般以运动中的心率作为评定运动强度大小的指标，靶心率的测定最好通过运动试验测得，取运动试验中最高心率的70%～80%作为靶心率。也可根据年龄计算：靶心率＝170－年龄。开始时宜用低强度进行运动，中重度肥胖者可进行中等甚至更强度的运动。

（3）运动频率：运动时间可自10 min开始，逐渐延长，达到靶心率的运动累积时间以每日20～30 min为佳。每日1次或每周运动3～4次为宜。运动频率过少，强度过小会使已获得改善的胰岛素敏感性消失，难以达到运动的效果，故运动疗法的实施必须每周3次以上，最好每日都能进行。

（4）运动时间的选择：餐后30～60 min运动为宜。

4.运动注意事项

（1）运动处方制定前：应对患者进行全面的检查，详细询问病史及体格检查，并进行血糖、血脂、血酮体、肝肾功能、血压、心电图、运动负荷试验、胸片、关节和足的检查。如果存在并发症，要重视运动可能带来的危险，冠心病的患者发生心绞痛、心肌梗死或心律失常的风险增高。神经性病变患者发生下肢外伤的危险性增高。

（2）运动实施前后应注意事项：①运动前必须要热身活动和放松运动，以避免心脑血管事件发生或肌肉关节的损伤。②适当减少口服降糖药和胰岛素的剂量，以防发生低血糖。③胰岛素的注射部位要避开运动肌群，以免加快胰岛素的吸收，诱发低血糖，一般选择腹部较好。④运动训练的时间应在餐后30～60 min为好。⑤运动中适当补充糖水或甜饮料，预防低血糖的发生。

（三）血糖监测

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分。血糖监测可被用来反应饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。血糖水平的监测可通过血和尿来进行，但血浆血糖的检查最准确的，指尖血糖的检测比较方便。监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件；监测的基本形式是患者的自我血糖监测。

（四）糖尿病足的康复护理

WHO将糖尿病足定义为与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起Charcot关节（与神经病变相关的骨关节的非感染性破坏），好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛的骨质破坏和畸形。

1.糖尿病足的高危因素 糖尿病足的危险因素包括溃疡或截肢史；保护性感觉受损的周围神经病；非神经病变的足部生物力学改变，足部压力增加的证据（如皮肤红斑、胼胝下的出血）和骨骼变形；周围血管病变（足背动脉搏动减弱或消失）；严重的趾甲病变和足畸形；震动感觉受损；跟腱反射缺如；不适当的鞋袜；足部潮湿受凉等。

2.糖尿病足的康复护理 对糖尿病足要采取积极控制血糖、改善下肢循环、防治糖尿病的慢性并发症等综合治疗。康复护理措施包括以下几个方面。

（1）减轻足部的压力：①使用治疗性鞋袜：患者应穿着柔软舒适的鞋袜，鞋内避免有粗糙的接线和缝口，鞋尖有足够的空间让足趾活动，依足畸形和患者活动水平设计成开放型运动鞋或特质的矫正鞋，足前部受损伤时可以采用只允许足后部步行的装置来减轻负荷，即“半鞋”和“足跟开放鞋”。②全接触式支具或特殊的支具靴：把足装入固定型全接触模型，该模型不能移动，可以减轻可以部分压力。③拐杖和轮椅的应用。

（2）运动治疗：对足部保护性感觉丧失的患者推荐的运动是游泳、骑自行车、划船、坐式运动和上肢的锻炼。禁忌长时间行走、跑步和爬楼梯。患者可做患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈运动、足趾的背伸和跖屈活动等，每日1～2次，每次15～20 min，持之以恒对改善下肢循环有益。

（3）皮肤护理：注意下肢的保暖，避免潮湿和寒冷，每日用不高于37℃温水泡脚20 min并按摩，对有水泡者每日用1∶5 000的高锰酸钾溶液泡脚2次。禁止吸烟。

（4）局部治疗：对局部有溃疡或坏疽的，应行清创，创面消毒、外敷去腐生肌药，可配合紫外线照射治疗，较大的创面应行皮肤移植。干性坏疽的要观察界面变化，待界面不再进一步发展时行截趾治疗。足部深部感染时，应给与广谱抗生素、切开排脓、甚至实施截肢手术。

（5）高压氧治疗：高压氧主要通过调节微循环，增加组织血氧而促进体内的有氧代谢，显著改善血流动力学，控制血糖加速组织的修复。