辨痓湿暍脉证

伤寒所致太阳病、湿此三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。

成无己曰：“痓”当做“痉”，传写之误也。痓者，恶也，非强也。《内经》曰：“肺移热于肾，传为柔痓。”柔为筋柔而无力，痉谓骨痉而不随。痉者，强也，《千金》以强直为痉。《经》曰：“头项强急，口噤背反张者痉。”即是观之，“痓”为“痉”字明矣。

张锡驹曰：伤寒所致，太阳病者，言因伤寒而致太阳也。伤寒之外，别有痓、湿、暍三种，不因于寒，宜应别论于《金匮要略》中。然所因虽不同，而俱伤太阳之气，与伤寒相似，故于伤寒之后见之。

太阳病发热无汗，反恶寒者，名曰刚。

成无己曰：《千金》云：“太阳中风，重感寒湿，则变痓。”太阳病，发热无汗，为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风重感于寒，为痓病也。以表实感寒，故名刚痓。

程知曰：太阳病，发热无汗恶寒，为伤寒；发热汗出恶风，为伤风；发热汗出不恶寒，为温热。以证有颈项强急，甚则反张，故不谓之风寒温热病，而谓之痉也。

太阳病发热汗出，不恶寒者，名曰柔。

成无己曰：太阳病，发热汗出，为表虚，则当恶寒。其不恶寒者，为阳明病。今发热汗出而不恶寒者，非阳明证，则是太阳中风重感于湿，为柔痓也。表虚感湿，故曰柔痓。

王宇泰曰：湿胜者，自多汗出。

太阳病发热，脉沉而细者，名曰。

成无己曰：太阳主表，太阳病发热，为表病，脉当浮大，今脉反沉细，既不愈，则太阳中风重感于湿而为痓也。《金匮要略》曰：太阳病，其证备，身体强，然脉反沉迟，此为痓，括蒌桂枝汤主之。

张璐曰：发热，脉当浮数，而反沉细，知邪风为湿气所著，所以身虽发热，而脉不能浮数，是阳证见阴脉，故《金匮要略》指为难治。

【按】《平脉篇》曰：假令病人云腹内卒痛，病人自坐，师到脉之，浮而大者，知其差也，何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也，此以沉而细为里病脉也。下文曰：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。此以沉而细为湿痹之脉也。然则本论脉沉而细，是主里、主湿矣。而但湿不足以名痓，必因乎风寒或太阳发汗太过等而后名痓也。本节外有发热之表证，内有沉而细之里脉，但名曰痉，是该刚柔言也。

太阳病，发汗太多，因致。

成无己曰：太阳病，发汗太多则亡阳。《内经》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳微不能养筋，则筋脉紧急而成痓也。

张卿子曰：可见亦不必因重感寒湿。

病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，病也。

方有执曰：此以痓之具证言。身热头热面热目脉赤，阳邪发于阳也；足寒，阴邪逆于阴也；独头面摇，风行阳，而动于上也；卒，急然也，噤寒而口闭也，言忽然唇口吻合噤急，而饮食不通也；背反张者，太阳之脉挟背，寒则筋急而拘挛，热则筋缓而纵弛也。然刚柔二痉，则各见证之一偏，惟风寒俱有而致证者，则俱见也。

郑重光曰：此总论痉之经俞皆病，气血并伤，而为强急反张之证也。风温俱有，故为痉之具证也。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。

成无己曰：《金匮要略》云：“雾伤皮腠，湿流关节。”疼痛而烦者，湿气内流也。湿，同水也。脉沉而细者，水性趣下也。痹，痛也。因其关节烦疼，而名曰湿痹，非脚气之痹也。《内经》曰：“湿胜则濡泄。”小便不利，大便反快者，湿气内胜也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。古云：治湿之病，不利小便，非其治也。

张志聪曰：关节者，腰背肘膝之大关，大筋之所统属，不同于骨节也。湿流关节，大筋不和，故疼痛。痹，闭也。湿伤太阳，筋脉涩滞，故名湿痹。利其小便，则水道行，而决渎无愆，湿邪去，而筋脉调和矣。

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。

张锡驹曰：上节论湿邪凝着于内，不能化热，而为湿痹；此节论湿邪发越于外，化而为热，而为熏黄也。一身尽疼者，湿行于周身肌肉之间也。发热者，湿与阳气合并而为热也。湿热郁于肌表之间，故身色如似熏黄也。

张璐曰：湿证发黄，须分阴阳表里。阳湿在里，茵陈蒿汤，在表，麻黄连翘赤小豆汤；阴湿在里，白术附子汤，此阴湿在表而发黄也。《金匮》有云：“湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤。”盖寒与湿合，不宜大汗，故加白术。以麻黄得术，则汗不致于骤发；白术得麻黄，则湿滞得以宣通。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。

吴谦曰：湿曰但头汗出，乃湿气上淫之汗，非阳明之热不得越也。湿家背强，乃湿气涩滞之重强，非痉病之拘强也。欲得覆被向火，非外恶寒，乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗而下之，寒湿之气乘虚入胸，则胸满；入胃，则哕矣。寒湿不化，故小便不利；胸中有寒，故舌上滑白如胎；丹田有热，故口燥渴，欲得水而不能饮，由胸中有寒湿故也。

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，下利不止者亦死。

程知曰：湿之中人，阴先受之。故本经湿证，多从助阳温散为治。若妄下，则阳虚阴盛，而不可救矣。额上汗出，微喘，虚阳欲上脱也；二便不禁，阴盛欲下脱也，阴阳离决死矣。

方有执曰：治湿，当利其小便，而以小便利主死，何也？误治，而阴阳散亡也。

问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

成无己曰：值天雨不止，明其湿胜也。《内经》曰：“阳受风气，阴受湿气。”又曰：“伤于风者，上先受之；伤于湿者，下先受之。”风湿相搏，则风在外，而湿在内。汗大出者，其气暴，暴则外邪出，而里邪不能出，故风去而湿在。汗微微而出者，其气缓，缓则内外之邪皆出，故风湿俱去也。

程应旄曰：湿家，不惟不可误下，即汗亦不可误汗。风湿相搏一证，一身尽疼痛，虽是微挟表邪，然其脉不浮，终是汗难大汗，治风兼治湿，但使微微似欲汗出者，是其法也。

湿家病，身上疼痛，发热面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

成无己曰：病有浅深，证有中外，此则湿气浅者也。何以言之？湿家不云关节烦疼，而云身上疼痛，是湿气下流关节，而外客肌表也；不云发热身似熏黄，复云发热面黄而喘，是湿不干于脾，而薄于上焦也。阴受湿气，则湿邪为深，今头痛鼻塞而烦，是湿客于阳，而不客于阴也。湿家之脉当沉细，为湿气内流；脉大者，阳也，则湿不内流，而外在表也。又以自能饮食，胸腹别无满痞，为腹中和无病，知其湿气微浅，纳药鼻中，以宣泄头中寒湿。

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

成无己曰：一身尽疼者，湿也；发热日晡所剧者，风也。若汗出当风而得之者，则先客湿而后感风；若久伤取冷得之者，则先伤风而后中湿。可与麻黄杏仁薏米甘草汤，见《金匮要略》中。

张志聪曰：汗出当风，则为风湿；久伤取冷，则为阴湿。

太阳中热者是也。其人汗出恶寒，身热而渴也。

吴谦曰：中暑热病，亦由太阳表入，故曰太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴，颇似太阳温热之病，但温热无恶寒，以热从内发，故虽汗出而不恶寒；中暍恶寒者，以暑由外入，故汗出而恶寒也。究之于脉，温热之浮，必浮而实；中暍之浮，必浮而虚，以暑热伤气也。究之于渴，温热之渴，初病不过欲饮水；中暍之渴，一病即大渴引饮也。温热则传经变病不一；中暍则不传，不愈，则死也。虽同为太阳经中之病，而虚实施治不同，宜以人参白虎汤中治之。

方有执曰：蒸热谓之暑，伤暑谓之暍。汗出恶寒者，太阳表不固也；身热者，暑邪伤阳也；渴者，亡津液而内燥也。

吴人驹曰：不可因恶寒，而用辛温；又不可因汗出，而固表。惟宜甘寒以解其暑热可也。

太阳中者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。

成无己曰：《经》曰：“脉虚身热，得之伤暑。”身热脉微弱者，暍也；身体疼重者，水也。夏时暑热，以水灌洗而得之。一物瓜蒂散主之，见《金匮要略》中方。

张锡驹曰：按夏月之时，有暑证，而无伤寒。今人混为伤寒，固非，而混为热证，亦岂是耶？盖夏月阳浮阴伏，虚劳之人，往往形寒饮冷，病在阴经，即为阴证，亦何分寒与暑哉？观仲景论太阳中暍，而曰夏月伤冷水，其旨征矣。今人辄以清凉治暑，岂不谬哉？

太阳中者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗，则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。

成无己曰：病有在表、有在里者，有表里俱病者，此则表里俱病者也。发热恶寒身重疼痛者，表中暍也；脉弦细芤迟者，中暑脉虚也；小便已，洒洒然毛耸手足逆冷者，太阳经气不足也；小有劳，身即热者，谓劳动其阳而即发也；口开，前板齿燥者，里有热也。以喘喝不止，故前板齿干燥。若发汗以去表邪则外虚阳气，故恶寒甚；若以温针助阳则火热内攻，故发热甚；若下之以除里热则内虚，而膀胱燥，故淋甚。

张锡驹曰：洒洒，恶寒之象也。耸者，毫毛竖起也。