辨太阳病脉证并治法下

（前“太阳病项背强无汗恶风”节之上，漏刊“辨太阳病脉证并治法中”凡十字）

问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。

喻嘉言曰：胸位高，藏位卑，其脉寸浮关沉，两俱无异，乃藏结之关脉更加小细紧者，以关脉居上、下二焦之界，外邪由此下结，积气由此上干，实往来之要冲，所以病在下而脉反困于中也。此证全以外受之邪定轻重。若舌上有白滑胎，则所感深重，其互结之势方炽，单表单里，及两解表里之法，俱不可用，所以难治。然温中散邪，俾阴气渐下而内消，客邪渐上而外散，两相开解，则良工之为，其所难也乎。

方中行曰：此设问答以明结胸、藏结之同异。时时下利者，阴邪结于阴藏而寒甚也，以寒甚，故脉多细小与紧，此其所以不同。盖结胸以阳邪结于阳，藏结以阴邪结于阴故也。

成无己曰：结胸者，邪结在胸；藏结者，邪结在藏。二者皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里与阳相结者，为结胸，以阳受气于胸中故尔；与阴相结者，为藏结，以阴受之则入五藏故尔。气宜通，而塞，故痛。邪结阳分则阴气不得上通，邪结阴分则阳气不得下通，是二者皆心下鞕痛。寸脉浮，关脉沉，知邪结在阳也；寸脉浮，关脉小细沉紧，知邪结在阴也。阴结而阳不结，虽心下结痛，饮食亦自如故，阴气乘阳虚而下，故时时自下利。阴得阳则解，藏结得热证则易治。舌上白胎滑者，邪气结胸中亦寒，故云难治。

【按】本节设问答但论结胸与藏结耳。而成氏注则云“下后邪气入里”，以本论有“病发于阳而反下之，热入因作结胸”之文，其意或本此乎。

藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

柯韵伯曰：结胸，是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧，有可下之理。藏结，是积渐凝结而为阴，五藏之阳已竭也。外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之胎，虽有鞕满之证，慎不可攻。

吴谦曰：藏结无三阳证：不发热，无太阳也；不往来寒热，无少阳也；其人反静，无阳明也。舌上胎滑，胸中有寒者，不可攻也。

病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。

成无己曰：发热恶寒者，发于阳也，而反下之，则表中阳邪入里，结于胸中，为结胸。无热恶寒者，发于阴也，而反下之，则表中阴邪入里，结于心下，为痞。

结胸者，项亦强，如柔状，下之则和，宜大陷胸丸。

成无己曰：结胸病项强者，为邪结胸中，胸膈结满，心下紧实，但能仰而不能俯，是项强亦乃柔痓之状也，与大陷胸丸下结泄满。

程应旄曰：夫从胸上结鞕，而势连于下者，大陷胸汤不容移易矣。若从胸上结鞕，而势连甚于上者，缓急之形既殊，则汤丸之制稍异。结胸而至项亦强，如柔痓状，知邪液布满胸中升而上阻，更不容一毫正液和养其筋脉矣。胸邪至此，紧逼较甚，下之则和，去邪液即所以和正液也。改大陷胸汤为大陷胸丸，峻治而行以缓，得建瓴之势，而复与邪相当，是其法也。

【按】太阳病，发热汗出，不恶寒者，名曰柔痓。

大陷胸丸方

大黄半斤　葶苈子半斤，熬　芒硝半斤　杏仁半升，去皮尖，熬

上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

钱潢曰：大黄、芒硝、甘遂，即大陷胸汤。白蜜一合，亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈、杏仁者，盖以胸为肺之所处，膻中为气之海，上通于肺而为呼吸。邪结胸膈，鞕满而痛，气道阻塞，则有少气躁烦水结胸胁之害。故用葶苈、甘遂以逐水泻肺，杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸，剂虽大而用实小也。和之以白蜜，药虽峻而佐则缓也。岂如承气、陷胸之人行十里、二十里之迅速哉？

凡云：弹丸者，皆大弹丸，煮化而和滓服之也。后抵当丸、理中丸同。凡云：弹丸及鸡子黄者，以四十梧桐子准之。

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

成无己曰：结胸为邪结胸中，属上焦之分，得寸脉浮；关脉沉者为在里，则可下。若脉浮大，心下虽结，是在表者犹多，未全结也，下之重虚，邪气复结，则难以制，故云下之则死。

喻嘉言曰：胸既结矣，本当下以开其结。然脉浮大，则表邪未尽。下之是令其已而又结也，所以主死。此见一误不应再误也。

结胸证悉具，烦躁者亦死。

吴谦曰：结胸证悉具，谓鞕满而痛结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下、少腹之上，左右两胁，无不鞕满而痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；设复迁延，必至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死不下亦死矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。

程应旄曰：结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。

魏荔彤曰：此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽然死耶？

太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。

方有执曰：太阳之脉本浮，动数者，欲传也。“浮则为风”四句，承上文以释其义，“头痛”至“表未解也”，言前证，然太阳本自汗，而言微盗汗，本恶寒而言反恶寒者，稽久而然也。“医反下之”至“大陷胸汤主之”，言误治之变与救变之治。膈，心胸之间也；拒，格拒也，言邪气入膈，膈气与邪气相格拒而为痛也。空虚，言真气与食气皆因误下而致亏损也。客气，邪气也……阳气，客气之别名也，以本外邪，故曰客气；以邪本风，故曰阳气；里虚而陷入，故曰内陷。

成无己曰：阳气内陷，不结于胸膈，下入于胃中者，遍身汗出，则为热越，不能发黄；若但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利者，热不得越，必发黄也。

大陷胸汤方

大黄六两　芒硝一升　甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

成无己曰：大黄谓之将军，以苦荡涤。芒硝一名硝石，以其咸软硬，夫间有甘遂以通水也。甘遂，若夫间之遂，其气可以直达透结，陷胸三物为尤。

汪琥曰：甘遂，若夫间之遂。考《周礼》，凡治野，夫间有遂，注云，自一夫至千夫之田为遂沟洫浍，所以通水于川，遂者，通水之道也，广深各三尺曰遂，则是甘遂，乃通水之要药。

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石者，大陷胸汤主之。

成无己曰：病在表而下之，热入因作结胸。此不云下后，而云伤寒六七日，则是传里之实热也。沉为在里，紧为里实，以心下痛、按之实鞕，是以为结胸，与大陷胸汤以下结热。

程应旄曰：结胸一证，虽曰阳邪陷入，然“阴阳”二字，从虚实寒热上区别，非从中风伤寒区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证，故不必误下始成。伤寒六七日，有竟成结胸者，以热已成实而填塞在胸也。脉沉紧，心下痛，按之石鞕，知邪热聚于一处矣。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之遂成里实。此处之紧脉，从痛得之，不作寒断。

魏荔彤曰：六七日之久，表寒不解，而内热大盛，于是寒邪能变热入里，在胃则为传阳明，在胸则为结胸矣。入胃则为胃实，入胸则为胸实。实者，热邪已盛而实也。

张兼善曰：下早结胸事之常，热实结胸事之变，所入之因不同，其证治则一理而矣。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

成无己曰：伤寒十余日，热结在里，是可下之证，复往来寒热，为正邪分争，未全敛结，与大柴胡汤下之。但结胸，无大热者，非热结也，是水饮结于胸胁，谓之水结胸；周身汗出者，是水饮外散则愈；若但头微汗出，余处无汗，是水饮不得外泄，停畜而不行也，与大陷胸汤以逐其水。

林澜曰：此言水结胸之与热结在里不同也。十余日邪深入府之时，然结胸在里，而犹有半表半里之邪作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸胁结满初无大热收敛入内者，此亦不得为大柴胡证，水必结胸胁也。何以知之？水结胸者，头汗出，今但头微汗，为水结胸明矣，与大陷胸汤。

喻嘉言曰：治结胸之证，取用陷胸之法者，以外邪挟内饮，搏结胸间，未全入于里也。若十余日热结在里，则是无形之邪热蕴结，必不定在胸上，加以往来寒热，仍兼半表，当用大柴胡汤以两解表里之热邪，于陷胸之义无取矣。无大热，与上文热实互意。内陷之邪，但结胸间，表里之热反不炽盛，是为水饮结在胸胁。其人头有微汗，乃邪结在高，而阳气不能下达之明征。此则主用大陷胸汤，允为的对也。后人反谓结胸之外，复有水结胸一证，可笑极矣。

大柴胡汤方（见前）

大陷胸汤方（见前）

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

成无己曰：重发汗而复下之，则内外重亡津液，而邪热内结，致不大便五六日舌上燥而渴也。日晡潮热者属胃，此日晡小有潮热，非但在胃。从心下至少腹鞕满而痛不可近者，是一腹之中，上下邪气俱盛也，与大陷胸汤以下其邪。

方有执曰：此明结胸有阳明内实疑似之辨。日晡，申时也。小有，微觉有也。盖不大便、燥渴、日晡潮热，从心下至少腹鞕满而痛，皆似阳明内热；惟小有潮热不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。

喻嘉言曰：不大便，燥渴，日晡潮热，少腹鞕满，证与阳明颇同，但小有潮热，则不似阳明大热。从心至少腹鞕满而痛不可近，则阳明又不似此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明亦属下证，但痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及肠胃，荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非法矣。

大陷胸汤方（见前）

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

成无己曰：心下鞕痛，手不可近者，结胸也。正在心下，按之则痛，是热气犹浅，谓之小结胸。结胸脉沉紧，或寸浮关沉，今脉浮滑，知热未深结，与小陷胸汤，以除胸膈上结热也。

王三阳曰：上文云鞕满而痛不可近者，是不待按而亦痛也；此云按之则痛，是手按之然后作痛尔。上文云至少腹，是通一腹而言之；此云正在心下，则少腹不鞕痛可知矣。热微于前，故云小结胸也。

喻嘉言曰：其人外邪陷入原微，但痰饮素盛，挟热而内结，所以脉见浮滑也。

魏荔彤曰：小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但正在心下而已；不能实力作痛，但按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能作石硬，惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤，高下、坚软、轻重、浮沉之间，病机治法昭然。

小陷胸汤方

黄连一两　半夏半升，洗　栝楼实大者一个

上三味，以水六升，先煮栝楼取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

钱潢曰：夫邪结虽小，同是热结，故以黄连之苦寒以解热开结，非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行，痰饮留聚，故以半夏之辛温滑利化痰蠲饮而散其滞结也。栝楼实之甘寒能降上焦之火，使痰气下降也。此方之制，病小则制方亦小，即《内经》所云：有毒无毒，所治为主，适大小为制也。

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

成无己曰：太阳病二三日，邪在表也。不能卧，但欲起，心下必结者，以心下结满，卧则气壅而愈甚，故不能卧而但欲起也。心下结满，有水分，有寒分，有气分。今脉微弱，知本有寒分。医见心下结而反下之，则太阳表邪乘虚入里，利止则邪气留结为结胸；利不止，至次日复如前下利不止者，是邪热下攻肠胃，为协热利也。

太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

钱潢曰：此条详言误下之脉证，以尽其变。误下之后脉促，即不能盛于上而为喘汗，亦不至陷于内而为结胸，脉虽促而阳分之邪已自不能为患，是邪势将衰，故为欲解，此误下之侥幸者也。若脉仍浮者，可见表邪甚盛，不为下衰，将必乘误下之里虚，陷入上焦清阳之分，而为结胸矣。若脉见紧者，则下后下焦之虚阳，为少阴之阴寒所逼，循经上冲，必作咽痛也。脉弦者，邪传少阳。《经》云：尺寸俱弦者，少阳受病也。少阳之脉循胁，故云必两胁拘急也。脉细数者，细则为虚，数则为热，下后虚阳上奔，故头痛未止。若脉见沉紧，则为下后阳虚，致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里，沉主下焦，滑为阳动，滑主里实。误下之后沉滑，热在里而仍挟表，水谷下趋，随其误下之势，必为协热下利也。若浮滑，阳邪止在阳分，而邪热下走，扰动其血，故必下血也。

程应旄曰：据脉见证，各著一必字，见势所必然，考其源头，总在太阳病下之而来。故虽有已成坏病，未成坏病之分，但宜以活法治之，不得据脉治脉，据证治证也。

【按】“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也”者，本论云：太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。一则下后入里而胸满，一则下后入里而汗、喘、胸满，属高分也。喘汗，从下而上也，促脉是向外之象也。喘汗是从下而促于上之象；胸满是从胸而促于外之象。今促而不结胸，是从表而促于外之象，故云欲解也。“脉浮者，必结胸”者，本论云：太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。太阳病先发汗不解而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤主之。太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。一以浮脉定为太阳之病脉也，证见头项强痛恶寒；一以浮脉定其为病在表也，虽十日已去而仍用麻黄汤以解表；一以浮脉为在外也，虽汗下后而仍用桂枝汤以解外；一以浮脉而见小便不利微热消渴之表里证也，用五苓散以解表里。基上诸节文既以浮脉指出肌肤经府而因于或汗或下后所见。《经》曰：“太阳病下后脉浮者，必结胸。”是太阳病下后脉浮更有结胸证也，是表邪从肤表入肌、入府、入胸所由分也，汗下后所由变也。要皆属诸太阳病之浮脉也。“脉紧者必咽痛”者，本论云：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。今脉紧必咽痛，是传少阴也，表里相传之义也。“脉弦者，必两胁拘急”者，本论云：太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语；脉弦，五六日谵语不止者，当刺期门。伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而悸。此以见弦为少阳之病脉，两胁为少阳之部。今太阳下后见此脉此证，是以阳传阳也。“脉细数者，头痛未止”者，本论云：太阳病当恶寒发热，今自汗出，不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。均是细数脉也，所分在吐后与下后头痛未止与自汗不恶寒发热耳。“脉沉紧者，必欲呕”者，本论云：太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。一未吐下而脉沉紧，一下后而脉沉紧，此欲呕与干呕之别也。“脉沉滑者，协热利”者，本论云：太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。此则协热而现虚证，故用温补，比之本节协热而现实脉，又不同矣。“脉浮滑者，必下血”者，本论云：伤寒，脉浮滑，表有热，里有寒，白虎汤主之。此则热盛伤阳，故用白虎；本节阳盛伤阴，故下血也。

病在阳，应以汗解之，反以冷水之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无表证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

成无己曰：病在阳，为邪在表也，法当汗出而解，反以冷水潠之、灌洗，热被寒水，外不得出，则反攻其里。弥更益烦，肉上粟起者，水寒之气客于皮肤也；意欲饮水者，里有热也；反不渴者，寒在表也。与文蛤散以散表中水寒之气。若不差，是水热相搏于里，与五苓散发汗以和之。始热在表，因水寒制之，不得外泄，内攻于里，结于胸膈，心下鞕痛，本以水寒伏热为实，故谓之寒实结胸。无热证者，外无热，而热悉收敛于里也，与小陷胸汤以下逐之。白散下热故亦可攻。

汪琥曰：病在阳者，为邪热在表也，法当以汗解之，医反以冷水噀之。噀者，口含水喷也。若灌之。灌，浇也。灌则更甚于噀也。表热被水止劫则不得去，阳邪无出路，其烦热必更甚于未用水之前矣。弥更益烦者，犹言甚之极也。水寒之气客于皮肤，则汗孔闭，故肉上起粒如粟也。意欲饮水不渴者，邪热虽甚，反为水寒所制也。先与文蛤散，以解烦导水。若不差者，水寒与热相搏，下传太阳之府，与五苓散，内以消之，外以散之，乃表里两解之法也。

文蛤散方

文蛤五两

上一味，为散，以沸汤和一钱匕服，汤用五合。

王晋三曰：文蛤味咸性燥，咸寒足以胜热，寒燥足以渗湿。大陷胸汤治太阳内水结于胸膈，此水寒之气外郁于表，阳缩于内，而成结胸，只须渗泄水气，功斯毕矣。

五苓散方（见前）

白散方

桔梗三分　巴豆一分　贝母三分

右上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，病在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。身热皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦，假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。发汗则谵语，脉弦，五六日谵语不止，当刺期门。

吴谦曰：太阳与少阳并病，故见头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞鞕之证，而曰或、曰时如者，谓两阳归并未定之病状也。病状未定不可以药，当刺肺俞，以泻太阳，以太阳与肺通也；当刺肝俞，以泻少阳，以肝与胆合也。故刺而俟之，以待其机也。苟不如此，而发其汗，两阳之邪乘燥入胃则发谵语。设脉长大，则犹为顺，可以下之；今脉不大而弦，五六日谵语不止，是土病而见木脉也，慎不可下，当刺期门，以直泻其肝可也。

成无己曰：太阳之脉，络头下项，头项强痛者，太阳表病也。少阳之脉循胸络胁，如结胸心下痞鞕者，少阳里病也。太阳、少阳相并为病，不纯在表，故头项不但强痛，而或眩冒。亦未全入里，故时如结胸，心下痞鞕，此邪在半表半里之间也。刺大椎第一间、肺俞，以泻太阳之邪；刺肝俞，以泻少阳之邪。邪在表则可发汗，邪在半表半里，则不可发汗，发汗则亡津液，损动胃气，少阳之邪因干于胃，土为木刑，必发谵语、脉弦，至五六日传经尽，邪热去而谵语当止，若复不止，为少阳邪热甚也，刺期门以泻肝胆之气。

汪琥曰：当刺大椎第一间者，谓当刺大椎一穴，在第一椎之间，为背部中行之穴，乃手足三阳督脉之会。先刺之，以泻太少并病之邪。

【按】肺俞，在三椎下两旁；肝俞，在九椎下两旁。俞者，脉之注，为俞。俞象水之窬，取义于水也。

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。

程应旄曰：妇人中风，发热恶寒，自是表证，无关于里，乃经水适来，且七八日之久，于是血室空虚，阳热之表邪乘虚而内据之。阳入里，是以热除而脉迟身凉；经停邪，是以胸胁满如结胸状；阴被阳扰，是以谵语。凡此皆热入血室故也。邪热入而居之，实非所实矣。刺期门以泻之，实者去而虚者回，即泻法为补法矣。

汪琥曰：热入血室，而瘀积必归于肝，故随其经之实，而用刺法以泻之也。又云邪传少阳，热入血室，故作谵语等证，仲景恐人误认为阳明腑实证，轻用三承气以伐胃气，故特出一刺期门法疗之。

方有执曰：血室为荣血停留之所，经血集会之处，即冲脉，所谓血海是也。

妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

柯韵伯曰：血室空虚，热气乘虚而入，其余血之未下者，干结于内，故适断耳。用小柴胡汤以和之，血散则寒热自除矣。

方有执曰：适来者，因热入血室迫使血来，血出而热遂遗也。适断者，热乘血来而遂入之，与后血相搏，俱留而不出，故曰其血必结也。

程知曰：前经水适来而胸胁满谵语，是邪实于藏也，故用刺以泻之。此节因血结而寒热如疟，是邪发于经也，故用小柴胡汤和之。

妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。

成无己曰：伤寒发热者，寒已成热也。经水适来则血室虚空，邪热乘虚入于血室。若昼日谵语，为邪客于府，与阳争也；此昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，是邪不入府，入于血室，与阴争也。阳盛谵语则宜下，此热入血室，不可与下药犯其胃气。热入血室，血结寒热者，与小柴胡汤散邪发汗，此虽热入血室，而无血结寒热，不可与小柴胡汤发汗以犯上焦。热入血室，胸胁满如结胸状者，可刺期门，此虽热入血室而无满结，不可刺期门犯其中焦。必自愈者，以经行则热随血去而下也，已则邪热悉除而愈矣。所谓发汗为犯上焦者，发汗则动卫气，卫气出上焦故也；刺期门为犯中焦者，刺期门则动荣气，荣气出中焦故也。

吴谦曰：上二条发明风邪热入血室之证，此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒，发热无汗，经水适来，则必热入血室。故昼则明了，邪不在阳也；暮则谵语，如见鬼状者，是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者，通谓三焦也。盖戒人汗、吐、下之法皆不可轻用，当俟其经行，必热随血去而愈也。盖警人勿妄攻以致变乱之意。

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

王三阳云：支结犹云支而结。又云：外证未解，心下妨闷者，非痞也，谓之支结。

吴谦曰：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。故取桂枝之半，以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已向于少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主而散太阳为兼也。支侧也，小也，支结者，即心下侧之小结也。

柴胡桂枝汤方

桂枝去皮　黄芩　人参各一两半　甘草一两，炙　半夏二合半　芍药一两半　大枣六枚，擘　生姜一两半，切　柴胡四两

上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服。

柯韵伯曰：此条言伤寒六七日，寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，便见心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕，心下亦微结。故谓之支结。谓表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半，以去太阳未尽之邪；取柴胡之半，以解少阳微结之证，此双解两阳之轻剂也。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

成无己曰：伤寒五六日，已经汗下之后，则邪当解。今胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，即邪气犹在半表半里之间也。小便不利而渴者，汗下后亡津内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕，今渴而不呕，知非里热也。伤寒汗出则和，今但头汗出，余处无汗者，津液不足而阳虚于上也。与柴胡桂枝干姜汤以解表里之邪，复津液而助阳也。

汪琥曰：微结者，言其邪不甚，未入于府，正当表里之间也。小便不利者，此因汗下之后而津液少也。惟津液少而非停饮，以故渴而不呕。但头汗出者，此热郁于经，不得外越，故但升于头而汗出也。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤　桂枝三两　干姜二两　栝楼根四两　黄芩三两　牡蛎二两，熬　甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出愈。

汪琥曰：即小柴胡汤加减方也。据原方加减法云：胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实；若渴者，去半夏。兹者，心烦渴而不呕，故去人参、半夏，加栝楼四两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎。兹者，胸胁满微结，即痞鞕也，故去大枣，加牡蛎二两。若心悸小便不利者，去黄芩，加茯苓。兹者，小便不利，心不悸而但烦，是为津液少而燥热，非水蓄也，故留黄芩，不加茯苓。又云：若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。兹不因咳，而以干姜易生姜者何也？盖干姜味辛而气热，其用有二：一以辛散胸胁之微结，一以热济黄芩、栝楼根之苦寒，使阴阳和而寒热已也。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

程应旄曰：半里之热，以怫郁不能外达，故头汗出；半表之寒，以持久不能解散，故微恶寒。两邪互拒，知阳气郁滞而成结矣。唯其阳气郁而滞也，所以手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕。既有结滞之证，便成结滞之脉，所以脉亦细。所云阳证似阴者，此其类也。凡脉细、脉紧、脉沉，皆阳热郁结之诊，无关少阴也。可见阳证一经郁结，不但阳证似阴，并阳脉似阴矣。只据头汗出一证，其人阳气郁结必夹口苦咽干目眩而成。其余半在表证，但一审之微恶寒，而凡往来寒热等证，不必悉具，即可作少阳病处治，与以小柴胡汤矣，得屎自解。即大柴胡与柴胡加芒硝汤，皆可斟酌者矣。

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

张志聪曰：此节分三段：上段言柴胡证具，虽下不为逆，复可与柴胡汤；中段言下之而成结胸，大陷胸汤；下段言痞证但满不痛，不可与柴胡，而宜半夏泻心汤。

柯韵伯曰：呕而发热者，小柴胡证也。呕多，虽有阳明证，不可攻之。若有下证，亦宜大柴胡，而以他药下之误矣。误下后有二证者，少阳为半表半里之经，不全发阳，不全发阴。故误下之变，亦因偏于半表者，成结胸；偏于半里者，心下痞耳。此条本为半夏泻心而发，故只以痛不痛分结胸与痞，未及他证。

半夏泻心汤方

半夏半升，洗　黄芩三两　干姜三两　甘草三两，炙　人参三两　黄连三两　大枣十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。

柯韵伯曰：即小柴胡，去柴胡，加黄连、干姜也。不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者为之两解也。

吴人驹曰：去滓复煮者，要使药性合而为一，漫无异同，并停胃中，少顷随胃气以敷布，而里之未和者，遂无不和。

程应旄曰：泻心虽同，而证中具呕，则功专涤饮，故以半夏名汤耳。曰泻心者，言满在心下清阳之位，热邪夹饮尚未成实，故清热涤饮，使心下之气得通，上下无阻留，阴阳自然交互矣。然枢机全在于胃，故复补胃家之虚，以为之斡旋，与实热入胃而泻其畜满者，大相径庭矣。痞虽虚邪，乃表气入里寒成热矣。寒虽成热，而热非实，故用苦寒以泻其热，兼佐辛甘以补其虚，不必攻痞，而痞自散。所以一方之中兼寒热互用也。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下，下利不止，水浆不下，其人心烦。

吴谦曰：太阳少阳并病，不刺肝俞、肺俞，而反下之，两阳之邪乘虚陷里，则时如结胸，竟成结胸矣。心下鞕，变为下利不止，水浆不入矣。上不入而下常出，则中空无物，其人心烦忙乱而变成坏证，虽有前条刺法，亦无所用矣。

程知曰：此二阳并病，误下之变也。太阳表邪乘虚入里，则为结胸，心下鞕；少阳半里之邪乘虚入里，则为下利不止。上下俱病，而阳明之居中者，遂至水浆不入而心烦矣。

汪琥曰：太阳在经不可下，少阳病下亦在所当禁，故以下为反也。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。

成无己曰：浮而紧，浮为阳，浮紧为伤阴，当发其汗，而反下之。若浮入里，为阳邪入里，则作结胸；浮不入里，而紧入里者，为阴邪入里，则作痞。

方有执曰：濡与软同，古字通用。复，亦反也。紧反入里，言寒邪转内伏也。濡，言不鞕不痛而柔软也。痞，言隔气不通而痞塞也。

程应旄曰：误下成痞，既误在证，尤误在脉。则救之之法，仍当兼凭夫脉与证，而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徒怫郁于心下，故作痞。

太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

成无己曰：下利呕逆，里受邪也。邪在里者可下，亦须待表解者乃可攻之。其人汗出，发作有时，不恶寒者，表已解也；头痛心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气者，邪热内郁而有伏饮，是里未和也，与十枣汤，下热逐饮。

张志聪曰：头痛，表证也。然亦有在里者。如伤寒不大便五六日，头痛有热者，与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛，为表解里有饮，用十枣汤，则凡遇风寒头痛表未解之证，当审别矣。

魏荔彤曰：太阳之邪既入里，宜下矣。又有不下胸膈，不下肠胃，而下心与胁下者，较下结胸，部位稍卑，较下胃实，部位又稍高，此下中之又一法也。须认明同一下也，证不同而法自别。盖太阳、阳明之交，必辨表里而施汗下。彼之在里应下，乃邪热挟食物为胃实；此之在里应下，乃邪热挟水饮为饮实，二者俱必待表解而后下，此大同也。

十枣汤方

芫花熬　甘遂　大戟　大枣

上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

柯韵伯曰：头痛短气，心腹胁下，皆痞鞕满痛，是水邪尚留结于中，三焦升降之气，拒隔而难通也。表邪已罢，非汗散所宜；里邪充斥，又非渗泄之品所能治，非选利水之至锐者，以直折之，中气不支，亡可立待矣。甘遂、芫花、大戟，辛苦气寒，而秉性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣。然邪之所凑，其气已虚，而毒药攻邪，脾胃必弱，使无健脾调胃之品主宰其间，邪气尽而元气亦随之而尽，故选大枣之肥者为主，预培土之虚，且制水势之横，又和诸药之毒，既不使邪气之盛而不制，又不使元气之损而不支，此仲景立方之尽善也。

【按】荛花与芫花不同，芫花辛温散水，荛花苦寒利水。小青龙汤加减法，有去麻黄加荛花，是以苦寒利水，夹入辛温药中也；本方用芫花，是以辛温散水，夹入苦寒攻水药中也。

太阳病，医发汗，遂发热恶寒。因复下之，心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦。面色青黄，肤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

成无己曰：太阳病，因发汗，遂发热恶寒者，外虚阳气，邪复不除也。因复下之，又虚其里，表中虚邪内陷，传于心下为痞。发汗表虚为竭阳，下之里虚为竭阴；表证罢为无阳，里有痞为阴独。又加烧针，虚不胜火，火气内攻，致胸烦也。其人面色青，肤肉动者，阳气大虚，故云难治；若面色微黄，手足温者，即阳气得复，故云易愈。

吴谦曰：太阳表病，医过发汗，已虚其表，因复下之，又虚其里，虽有未尽之表邪陷里成痞，但表里俱虚，阴阳并竭，已成坏证矣。况无阳则阴不生，阴独则阳不化，而复加烧针，火气内攻，阴阳皆病，故胸满而烦，面色青黄肤动也。证如此错杂，故为难治。若面色微黄不青，手足不厥而温，则为阴阳之气未竭，故易治也。

方有执曰：表以误汗言，里以误下言，故曰俱虚。阴指里，阳指表，无阳，谓阳竭也，阴独，谓痞也。青黄，脾受克贼之色，微黄，土见回生之色。手足温，阳气回于四末也。言既经反复之误，又见克贼之色，肌肤动而不宁，则脾家之真阴败，为难治也。今则土见回生之色，四末得温，胃家之阳复，故为易愈也。

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

汪琥曰：关上浮者，诸阳之脉皆浮也。以手按其痞处虽濡，纯是邪热壅聚，故用此汤，以导其热而下其邪也。

钱潢曰：其脉关上浮者，浮为阳邪，浮主在上，关为中焦，寸为上焦，因邪在中焦，故关上浮也。按之濡，乃无形之邪热也。热虽无形，然非苦寒以泄之不能去也，故以此汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两　黄连一两

上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

汪琥曰：麻沸汤者，熟汤也。汤将熟时其面沸泡如麻，以故云麻。痞病者，邪热聚于心下，不比结胸之大实大坚，故用沸汤渍绞大黄、黄连之汁，温服取其气味皆薄，则性缓恋膈，能泄心下之痞气。此为邪热稍轻之证，大抵非虚热也。

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

程应旄曰：伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。与此条互参看，彼条何以主桂枝解表？此条何以主附子回阳？缘彼条发汗汗未出而原来之恶寒不罢，故属之表；此条汗已出恶寒已罢而复恶寒汗出，故属之虚。凡看论中文字，须于异同处细参考互勘，方得立法处方之意耳。

附子泻心汤方

大黄二两　黄连一两　黄芩一两　附子一枚，炮，去皮，破，别煮取汁

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

钱潢曰：以热邪痞结于心下，则仍以大黄、黄连泻之，加附子以扶真阳，助其蒸腾之卫气，则外卫固密矣。因既有附子之加，并入黄芩以为彻热之助，而寒热并施，各司其事，而阴阳之患息，倾痞之功又立矣。

本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

吴谦曰：本以下之早，故成心下痞。如系结热成实之痞，则宜大黄黄连泻心汤，寒攻之法也；如系外寒内热之痞，则宜附子泻心汤，温攻之法也；如系虚热益甚之痞，则宜甘草泻心汤，缓急之法也。今以诸泻心汤审证与之而痞不解，则当审其人若渴而口燥心烦、小便不利者，非辨证不明，药力之不及也。盖水饮内畜，津液不行，故痞病不解耳。宜五苓散，外发内利，汗出小便利则愈，于此可类推矣。

方有执曰：泻心汤治痞，而痞不解，则非气聚之痞可知。渴而口燥烦，小便不利者，津液涩而不行，伏饮凝结也。五苓散利水生津，津生而烦渴止，水利而痞自除，所以又为消痞满之一法也。

五苓散（见前）

伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

钱潢曰：伤寒汗出解之后，言表邪虽从汗出而悉解也。胃中不和以下皆言里证未除也。

吴谦曰：伤寒汗出表解之后，余邪转属阳明，心下痞满鞕痛不大便者，此其人胃素燥热因而成实，攻之可也。今其人平素胃虚，兼胁下有水气，即不误下，而余热可乘虚入里，以致胃中不和，谷气不化，故心下痞干噫食臭也。水气不行，故腹中雷鸣下利也。主之以生姜泻心汤者，其意重在散水气之虚痞也。

程应旄曰：汗多亡阳，人皆知之矣。然人身之阳，部分各有所主。有卫外之阳，为周身荣卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止恶寒身疼痛之证；有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热眩悸、身动欲擗地之证；有膻中之阳，为上焦心阳之主，此阳虚，遂有叉手冒心耳聋及奔豚之证；有胃中之阳，为中焦水谷化生之主，此阳虚，遂有腹胀满胃中不和而成心下痞之证。虽皆从汗后所得，然救误者须观其脉证，知犯何逆，以法治之，不得以汗多亡阳一语混同漫及也。

生姜泻心汤方

生姜四两，切　甘草三两，炙　人参三两　干姜一两　黄芩三两　半夏半升，洗　黄连一两　大枣十二枚，擘

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

吴谦曰：名生姜泻心汤者，其意重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热，备乎虚水寒热之治，胃中不和下利之痞，焉有不愈者乎。

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使也，甘草泻心汤主之。

沈亮宸曰：半夏泻心汤、甘草泻心汤，皆下后伤气之过也。生姜泻心汤，因于饮食；大黄黄连泻心汤，因于内热；附子泻心汤，因于外寒。证既不同，药亦各异也。

吴谦曰：无论伤寒中风。表未解，综不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急而和其中也。

甘草泻心汤方

甘草四两，炙　黄芩三两　干姜三两　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘　黄连一两

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

吴谦曰：方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕；芩、连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也。

伤寒服汤药，下利不止，心下痞。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。

吴谦曰：伤寒服汤药，下利不止，心中痞鞕者，误下之所致也。下利痞鞕，乃虚痞也，服泻心汤已，合法矣，而痞不愈，复以他药下之，痞虽去而利不止，医与理中汤温之，其利益甚，不知理中者，理中焦也。此利在下焦滑脱也，故用赤石脂、禹余粮涩滑固脱，利可止也。若止而复利，则当审小便之利与不利。若小便利，当佐以温补之药以收全功；小便不利，是水无去路，固涩日久，所以复利不止，则又当利其小便，使水道通而利自止矣。

张锡驹曰：伤寒服汤药，言以汤药下之也。下之，则下焦之气下而不止，故下利不止；上焦之气上而不下，故心下痞鞕。泻心汤所以导心下之火热下行者也，故服泻心汤已，则痞鞕当解。而上焦之气已和，复以他药下之，则下焦之气益下而不上，故利不止。医以利为中焦虚寒，与理中温之，利反益甚。理中者，所以理中焦之脾胃也。此利不在中焦，而在下焦，当以下焦之法治之。石脂、禹余粮，石之精也。石性坠下，故以治下焦之利，非仅固涩也。下焦济泌别汁而渗入膀胱，故利不止者，又当利其小便以分别其水谷焉。夫心下痞，属上、中二焦，此复言不特上、中二焦不和而成痞，即下焦不和而亦能成痞也。

【按】“伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞕”者，本论云：病发于阴而反下之，因做痞。寒，阴邪也，今不但成痞，且下利矣，此误于用法也。“服泻心汤已，复以他药下之，利不止”者，虽然泻心汤是治痞之剂，当兼计及下利为合也。况复以他药下之，宜夫其利不止矣。此不特用法之疏，且犯操切之过也。“医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦”者，始则但攻其痞，而遗治其利；今则欲治其利，又不知所利在下焦，反误治其中焦，此界限之不明也。“赤石脂禹余粮汤主之，复利不止者，当利其小便”者，赤石脂禹余粮汤，诚固涩下焦滑脱之剂，以一误再误三误之利不止而益甚故，容或未能遏其偏渗也。预设以分疏之法，利其小便，以救历次误治下利不止之证也。

赤石脂禹余粮汤方

赤石脂一斤，碎　禹余粮一斤，碎

已上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。

柯韵伯曰：甘、姜、参、术可以补中宫火气之虚，而不足以固下焦脂膏之脱。此利在下焦，未可以理中之剂收功也。

成无己曰：涩可固脱，石脂之涩以收敛之。重可去怯，余粮之重以镇固之。

伤寒，吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

成无己曰：伤寒吐下后发汗，则表里之气俱虚。虚烦，脉甚微，为正气内虚，邪气独在。至七八日正气当复，邪气当罢，而心下痞，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒者，正气内虚而不复，邪气留结而不去。经脉动惕者，经络之气虚极，久则热气还经，必成痿弱。

张锡驹曰：痿者，肢体委废而不为我用也。久而成痿者，经血不外行于四末也。

伤寒，发汗，若吐，若下，解后，心下痞，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。

汪琥曰：此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。与旋覆代赭石汤，以补虚散痞，下逆气。

喻嘉言曰：大意重在噫气不除，上既心下痞鞕，更加噫气不除，则胃气上逆，全不下行，有升无降。所谓弦绝者，其声嘶，土败者，其声哕也。故用代赭领人参下行，以镇安其逆气也。

沈明宗曰：误下成痞，观此之发汗解后，亦可成痞。盖发汗、吐、下，皆伤内气。然最虚之处，便是容邪之处，所以微邪从虚内陷，浊阴上逆冲心，则心下痞鞕，而噫气不除也。

张锡驹曰：伤寒发汗，则在表之邪已解，若吐若下，则中下之邪已解，而心下仍痞鞕，噫气不除者，此因汗吐下后中气伤，而虚气上逆也。旋覆代赭汤主之。旋覆花主治结气，有旋转覆下之功，故能解痞塞之气；代赭之重以镇气逆；人参、甘草、大枣所以补中气；半夏亦所以旋转而散逆者也。又旋覆花乃肺金之药，肺属金天而主气，旋覆能旋转肺气，故以命名。

旋覆代赭石汤方

旋覆花三两　人参二两　生姜五两　代赭石一两　大枣十二枚，擘　甘草三两　半夏半升，洗

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

周扬俊曰：旋覆花能消痰结，软痞，治噫气；代赭石止反胃，除五藏血脉中热，健脾，乃痞而噫气者用之，谁曰不宜？于是佐以生姜之辛可以开结也，半夏逐饮也，人参补正也，甘草、大枣益胃也。余每借之以治反胃噎食，气逆不降者，靡不神效。

下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

成无己曰：发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，为与此节治法同。汗下虽殊，既不当损正气则一，邪气所传既同，遂用一法治之。经所谓若发汗、若吐、若下后者是矣。

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞，表里不解者，桂枝人参汤主之。

程应旄曰：太阳病，外证未除，而数下之，表热不去，而里虚作利，是曰协热。利下不止，心下痞鞕者，里气虚，而土来心下也。表里不解者，阳因痞，而被格于外也。桂枝行阳于外以解表，理中助阳于内以止利。阴阳两治，总是补正，令邪自却。缘此痞无客气上逆动膈之阳邪，辄防阳欲入阴，故不但泻心中芩连不可用，并桂枝中芍药不可用也。协热而利，向来俱作阳邪陷入下焦。果尔，安得用理中耶？利有寒热二证，但表热不罢者，皆为协热利也。

李中梓曰：《经》云：桂枝证，医反下之，利遂不止，与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤，何用药有温凉之异邪？盖彼证但曰“下之”，此则曰“数下之”；彼证但曰“利下”，此则曰“利不止”。合两论味之，自有虚实之分矣。

桂枝人参汤方

桂枝四两，去皮　甘草四两，炙　白术三两　人参三两　干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

喻嘉言曰：即理中加桂枝，而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。

吴仪洛曰：桂枝辛香，经火久煎，则气散而力有不及矣，故须迟入，凡用桂枝诸方，俱当依此为例。用肉桂，亦当临用去粗皮切碎，俟群药煎好，方入煎二三沸，即服。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

柯韵伯曰：心下痞，是误下后里证；恶寒，是汗后未解证。里实表虚，内外俱病，皆因汗下倒施所致。表里交持，仍当遵先表后里、先汗后下正法。盖恶寒之表，甚于身疼；心下之痞，轻于清谷。与救急之法不同。

【按】柯氏系引本论“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”节，以比本节之恶寒与痞之表里证也。

大黄黄连泻心汤方（见前）

伤寒发热，汗出不解，心下痞，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

张锡驹曰：伤寒发热，汗出不解，邪遂结于心中，故心下痞鞕。邪虽结而气机仍欲上腾，故呕吐；不得上出，而复欲下行，故下利。因其势而达之。故用大柴胡汤，从中土以达太阳之气于外。上文以泻心汤治痞，此复以大柴胡汤主之者，以见痞证可从外解，亦可从中以解之也。

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。

程应旄曰：邪气蕴蓄于膈间，此为胸有寒也。痞鞕一证，因吐下者为虚，不因吐下者为实。实邪填塞心胸，中下二焦，为之阻绝，自不得不从上焦为出路，所谓“在上者因而越之”是也。

方有执曰：寸候身半以上，微浮，邪自内出也。

张锡驹曰：病如桂枝证，如啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热是也。头不痛，项不强，不病太阳之经也。寸脉微浮者，太阳之气浮于外也。胸中痞鞕，邪逆于中也。气上冲咽喉不得息者，邪欲从太阳之气而上越也。此不涉太阳之表气，不干太阳之经脉，惟在于胸，故曰此为胸有寒也。寒逆于胸，太阳之气不得从胸以出，高者越之，故宜吐之。

瓜蒂散方

瓜蒂一分，熬黄　赤小豆一分

上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

张锡驹曰：瓜性蔓延直上，瓜甜而蒂苦。豆乃水谷，一取其色赤，一取其色黑，乃从下而上、从阴而阳之义，用为吐剂宜矣。

【按】此亦撞击之法，与栀子豉汤同意。

病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

张锡驹曰：少阴上火下水，厥阴为阴中之阴，故结在少阴无君火之化者，止曰难治，曰不可攻，以少阴上有君火，犹可冀其生也。结在厥阴，两阴交尽，绝不见阳，故死。素，现在也；胁下、脐旁、少腹、阴筋，皆厥阴之部也。痞现在于厥阴之部，不得中见之化，此名藏结死证也。上文论藏结，曰难治，曰不可攻，此复论藏结之死证，以见藏结可生而亦可死也。

伤寒病，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

张锡驹曰：夫邪之中人，必先于皮毛，次入肌，次入络，肺主皮毛，脾主肌，阳明主络。太阳病气，在于皮毛，即内合于肺，故麻黄汤所以利肺气；在于肌，即内合于脾，故桂枝越婢汤所以助脾气；在于络，即内合于阳明，故白虎汤所以清阳明之气。然均谓之太阳病者，以太阳为诸阳主气，皮毛肌络皆统属于太阳也。伤寒若吐若下后，则伤其中气矣。七八日又当太阳阳明主气之期，不解，则太阳之标阳，与阳明之燥气，合而为热。太阳主表，阳明主里，故表里俱热。热伤表气，故时时恶风；热伤里阴，故大渴；感燥热之化，故舌上干燥而烦；津液内竭，故欲饮水数升。宜白虎汤以清阳明之络热，加人参以资生津液。

白虎加人参汤方（见前）

伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

钱潢曰：此条之背恶寒，口燥渴而心烦者，乃内热生外寒也，非口中和之背恶寒可比拟而论也。

张锡驹曰：伤寒无大热者，外无大热也。阳明络于口，属于心，故口燥渴而心烦也。太阳循身之背，阳明循身之面，热俱并于阳明，则阳明实而太阳虚，故背微恶寒也。亦以白虎汤加人参主之。

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

魏荔彤曰：脉浮而不至于滑，则热未变而深入，正发热无汗，表证显然如此，不可与白虎汤，徒伤胃气。言当于麻黄汤、大青龙汤、桂枝二越婢一之间，求治法也。如其人渴欲饮水，与之水，果能饮者，是表邪变热已深入矣。再诊脉无浮缓、浮紧之表脉，审证无头身疼痛、发热无汗之表证，即用白虎加人参，补中益气，止其燥渴。

张锡驹曰：此申明白虎汤，能解络热，而不能解表热也。伤寒脉浮发热无汗，表未解也，非白虎汤证，故不可与。渴欲饮水，无表证者，邪不在表而在络，白虎汤证也，故宜加人参主之。

太阳少阳并病，心下，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

成无己曰：心下痞鞕而眩者，少阳也；颈项强者，太阳也。刺大椎、肺俞以泻太阳之邪，而以太阳脉下项挟脊故尔。肝俞以泻少阳之邪，以胆为肝之府故尔。太阳为在表，少阳为在里，明是半表半里证。前云不可发汗，发汗则谵语。是发汗攻太阳之邪，少阳之邪益甚，干胃必发谵语。此云慎勿下之，攻少阳之邪，太阳之邪乘虚入里，必作结胸。《经》曰：“太阳少阳并病，而反下之成结胸。”

汪琥曰：大椎一穴，实合太少而齐泻。诸家注皆不明用针之理，竟置大椎而不论，大误之极。

太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

成无己曰：太阳阳明合病，自下利为在表，当与葛根汤发汗。阳明少阳合病，自下利为在里，可与承气汤下之。此太阳少阳合病，自下利为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤以和解半表半里之邪。呕者，胃气逆也，故加半夏、生姜以散逆气。

钱潢曰：太少两阳经之证，并见而为合病。太阳虽在表，而少阳逼处于里，已为半表半里，以两经之热邪内攻，令胃中之水谷下奔，故自下利。

黄芩汤方

黄芩二两　芍药二两　甘草二两　大枣十二枚

上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。若呕者，加半夏半升，生姜三两。

钱潢曰：黄芩撤热，而以白芍药敛其阴。甘草、大枣和中而缓其津液之下奔也。若呕者，是邪不下走而上逆，邪在胃口，胸中气逆而为呕也，故加半夏之辛滑、生姜之辛散，为蠲饮治呕之专剂也。

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

吴谦曰：伤寒未解，欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常。故用黄连汤寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解之也。然此属外因，上下寒热之邪，故有如是之证；若内因杂病，呕吐而腹痛者，多因宿食。由此推之，外因内因，证同而情异，概可知矣。

黄连汤方

黄连三两　甘草三两　干姜三两　桂枝三两　人参二两　半夏半升，洗　大枣十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服一升，日三服，夜二服。

吴谦曰：君黄连以清胸中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。

柯韵伯曰：此与泻心汤大同，而不名泻心者，以胸中素有之热，而非寒热相结于心下也。看其君臣更换处，大有分寸。

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

成无己曰：伤寒与中风家，至七八日再经之时，则邪气多在里，身必不苦疼痛，今日数多，复身体疼烦，不能自转侧者，风湿相搏也。烦者，风也；身疼不能自转侧者，湿也。《经》曰：“风则浮虚。”《脉经》曰：“脉来涩者，为病寒湿也。”不呕不渴，里无邪也；脉得浮虚而涩，身有疼烦，知风湿但在经也，与桂枝附子汤，以散表中风湿。

桂枝附子汤方

桂枝四两，去皮　附子三枚，炮，去皮，破八片　生姜三两，切　甘草二两，炙　大枣十二枚，擘

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

徐彬曰：是风湿相搏，以不头疼、不呕渴，知风湿之邪不在表、不在里，而在躯壳。而其原因于寒，几于风寒湿合而为痹矣。桂枝汤本属阳剂，而芍药非寒湿证所宜，故易以附子之辛热，多至三枚，从桂枝之后，为纯阳刚剂，以开凝结之阴邪。然脉不单涩而浮虚，先见是湿少而风多也，故藉一附子而迅扫有余。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

喻嘉言曰：复附上条之意，而辨其证之较重者。痛不可近，汗出短气，恶风不欲去衣，小便不利，或身微肿，正相搏之最剧处。

钱潢曰：掣痛者，谓筋骨肢节抽掣疼痛也。不得屈伸，寒湿之邪流著于筋骨肢节之间，故拘挛不得屈伸也。近之则痛剧者，即烦疼之甚也。疼而烦甚，人近之则声步皆畏，如动触之，而其痛愈剧也。汗出，即中风汗自出也。短气，邪在胸膈而气不得伸也。小便不利，寒湿在中，清浊不得升降，下焦之气化不行也。恶风不欲去衣，风邪在表也。或微肿者，湿淫肌肉，湿伤肉也。风邪寒湿搏聚而不散，故以甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草二两　附子二枚，炮，去皮　白术二两　桂枝四两

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，服五合。恐一升多者，宜服六七合为始。

徐彬曰：此与桂枝附子汤证，同是风湿相搏。然彼以病浅寒多，故肢体为风湿所困，而患止躯壳之中。此则风湿两胜，挟身中之阳气，而奔逸为灾，故骨节间，风入增劲，不能屈伸；大伤其卫，而汗出短气恶风；水亦乘风作势，而身微肿。其病势方欲扰乱于肌表，与静而困者不侔矣。

吴仪洛曰：此方用附子除湿温经，桂枝祛风和营，术去湿实卫，甘草辅诸药而成敛散之功也。

伤寒，脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。

张锡驹曰：伤寒脉浮滑者，浮则热在表，滑则热在经。太阳之标热在表，此表有热也；太阳之本寒在里，此里有寒也。凡伤于寒，则为病热，故宜白虎汤主之。

白虎汤方

知母六两　石膏一斤，碎　甘草二两　粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

成无己曰：热淫所胜，佐以苦甘。知母、石膏之苦甘以散热，热则伤气，甘以缓之，甘草、粳米之甘以益气。

伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

张锡驹曰：结者，病脉也。代者，危脉也。伤寒脉结代者，或结或代也。夫脉始于足少阴肾，生于足阳明胃，主于手少阴心。少阴之气不与阳明相合，阳明之气不与少阴相合，上下不交，血液不生，经脉不通，是以心气虚而动悸也。甘草、人参、大枣、麻仁，所以资生于胃也。桂枝、生地，所以资心主之气血也。阿胶，乃济水伏行地中，而注于阿井，心合济水也，用黑驴皮煎而成胶。驴乃火畜，色黑归肾，取其助少阴水火之气也。麦冬，主通脉络。生姜，宣达经脉之结气。用清酒者，亦取其通经脉之义也。

成无己曰：结之脉，动而中止能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代。由血气虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也，与炙甘草汤，益虚补血气而复脉。

炙甘草汤方

甘草四两，炙　生姜三两，切　桂枝三两，去皮　人参二两　生地黄一斤　阿胶二两　麦门冬半升，去心　麻子仁半升　大枣三十枚，擘

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

柯韵伯曰：一百十三方未有用及地黄麦冬者，然以二味已载神农本经，为滋阴上品。此或阳亢阴竭而然，复出制阳补阴之路，以开后学滋阴一法，生地黄、麦冬、阿胶滋阴，人参、桂枝、清酒以通脉，甘草、姜、枣以和营卫，结代可和，而悸动可止矣。

脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。

钱潢曰：结者，邪结也，脉来停止暂歇之名，犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者，遇结必碍，虽流走之甚者，亦必少有逗留，乃得过也。此因气虚血涩，邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅，间隔则经脉阻碍，故不得快于流行而止歇也。动而中止者，非《辨脉法》中阴阳相搏之动也，谓缓脉正动之时，忽然中止，若有所遏而不得动也。更来小数者，言止后更勉强作小数。小数者，郁而复伸之象也。小数之中，有脉还而反动者，名曰结阴。《辨脉法》云：阴盛则结。故谓之结阴也。代，替代也。气血虚惫，真气衰微，力不支给，如欲求代也。动而中止句，与结脉同，不能自还，因而复动者，前因中止之后，更来小数，随即有还者反动，故可言自还。此则止而未即复动。若有不复再动之状，故谓之不能自还。又略久复动，故曰因而复动。本从缓脉中来，为阴盛之脉，故谓之代阴也。上文虽云脉结代者，皆以炙甘草汤主之；然结为病脉，代为危候，故又有得此脉者，必难治句，以申明其义。