辨厥阴病脉证并治法

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

张志聪曰：厥阴者，阴之极也。夫两阴交尽，是为厥阴。阴极而阳生，故厥阴不从标本，从中见少阳之气化也。厥阴之为病消渴者，《经》云：厥阴之上，风气主之，所谓本也。病干本气，故风消而渴者也。气上撞心，下焦之气不和也；心中疼热，中焦之气不和也；饥而不欲食，上焦之气不和也。夫三焦者，少阳也。《经》云：本之下，中之见也。厥阴中见少阳，故有三焦之病也。食则吐蛔，下之利不止者，乃厥阴标阴为病。《经》云：见之下，气之标也。厥阴以阴寒为标，蛔乃阴类，不得阳热之化，则顿生而吐。下之，则阴极而阳不生，故利不止。

柯韵伯曰：太阴、厥阴，皆以里证为提纲。太阴主寒，厥阴主热，太阴为阴中至阴，厥阴为阴中之阳也。太阴腹满而吐，食不下；厥阴饥不欲食，食即吐蛔。同是不能食，而太阴则满、厥阴则饥；同是一吐，而太阴吐食、厥阴吐蛔，此又主脾、主肝之别也。太阴病则气下陷，故腹自痛而自利；厥阴病则气上逆，故心疼热而消渴，此湿土、风木之殊也。太阴主开，本自利而下之，则开折，胸下结鞕者，开折反阖也；厥阴主阖，气上逆而下之，则阖折，利不止者，阖折反开也。

【按】 两阴交尽，名曰厥阴，又名阴之绝阳。则厥阴为病，宜无病热矣。以厥阴脉络于少阳，厥阴热证，皆相火化令耳。厥阴经脉上膈、贯肝，气旺，故气上撞心。气有余即是火，故消渴，心中疼热。火能消物，故饥。肝脉挟胃，肝气旺，故胃自闭塞而不欲食也。虫为风化，厥阴病则生蛔，蛔闻食臭，则上入于膈，而从口出也。病发于阴，而反下之，则气无止息，而利不止矣。

厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。

成无己曰：《经》曰：阴病见阳脉者生。浮，阳也。厥阴中风，脉微浮，为邪气还表，向汗之时，故云欲愈。

程应旄曰：浮则木气外达，而风并上行，厥气得阳而自解矣。

张璐曰：按仲景三阴皆有中风，然但言欲愈之脉，而未及于证治者，以风为阳邪，阴经之中，得风气流动，反为欲愈之机。

厥阴病，欲解时，从丑至卯上。

成无己曰：厥阴，木也，王于卯、丑、寅，向王，故为解时。

方有执曰：厥阴属木，王于丑、寅、卯之三时，正气得其王时，邪退而病解。在六经皆然。夫以六经各解于王时，而三阳解自寅至戌，三阴解自亥至卯，厥阴之解至寅卯而终，少阳之解自寅卯而始，何也？曰：寅为阳初动，阴尚强，卯为天地开、阴阳分，所以二经同王，其病之解，由此而终始也。然则三阳之王时九，各不相袭，三阴之王时五，太阴与少阴同子丑，厥阴与少阴同丑寅，何也？曰：阳行健，其道长，故不相及；阴行纯，其道促，故皆相蹑也。

厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈。

周扬俊曰：正气复则热邪退，然津液已大伤，故渴欲饮水者，不妨少与之，正与胃气和者同意。倘多与，则太阳湿灌已有明戒，况厥阴乎？

尤在泾曰：厥阴之病，本自消渴，虽得水未必即愈。此云渴欲饮水，少少与之愈者，必厥阴热邪还返阳明之候也。热还阳明，津液暴竭，求救于水，少少与之，胃气则和，其病乃愈。若系厥阴，则热足以消水，而水岂能消其热哉！

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

成无己曰：四逆者，四肢不温也。厥者，手足冷也。皆阳气少，而阴气多，故不可下，虚家亦然。下之，是为重虚。

张锡驹曰：诸病而凡四逆厥者，俱属阴寒之证，故不可下。然不时厥逆为不可下，即凡属虚家而不厥逆者，亦不可下也。

伤寒先厥，后发热，而利者必自止，见厥复利。

成无己曰：阴气胜则厥逆而利，阳气复则发热，利必自止，见厥，则阴气还胜而复利也。

【按】 本论“伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤。却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。两节合参，均伤寒厥利，观于先治水，却治厥，则利必不作。由是而推本节，但治其厥，无待其发热而利亦必止矣。

伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。

程应旄曰：伤寒始发热六日，脉必数，而阳胜可知。厥反九日而利，不复发热可知。盖阳极而阴气未复且胜也。此九日内当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼不发热者，自是胃阳在内，消磨水谷，中气尚在，故可悬断其愈。但愈必俟证热，恐热来而复去，与九日之厥期不相应，犹非真愈。后三日脉之，而数脉尚在，知其热必不去，可与之决愈期矣。虽热有首尾，而计日不差，亦谓之阴阳平等，故愈。愈后仍脉数，仍发热，此邪阳反胜，而阴血必伤，厥应下之之法可用于此三日内矣。不知下而致热气留连于肉腠，则痈之发必不免矣。

魏荔彤曰：食索饼以试之，若发热者，何以知其胃气亡？则此热乃暴来出而复去之热也。即如脉暴出者，知其必死之义也。阴已盛极于内，孤阳外走，出而离阴，忽得暴热，此顷刻而不救之证也。凡仲景言日，皆约异之辞。如此九日之说，亦未可拘，总以热与厥较其平均耳。如热七八日，厥七八日，亦可；热五六日，厥五六日，俱可。不过较量其阴阳盛衰，非定谓必热九日、厥九日，方可验准也。

伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。

成无己曰：伤寒脉迟六七日，为寒气已深，反与黄芩汤寒药，两寒相搏，腹中当冷，冷不消谷，则不能食。反能食者，除中也。四时皆以胃气为本，胃气已绝，故云必死。

喻嘉言曰：胃暖乃能纳食，今胃中冷，而反能食，则为胃阳发露无余，顷之即去，故为必死。

【按】 此节特申明除中一证耳？不然，伤寒脉迟六七日为纯寒，无待智者而知。反与彻热，是昧于治法。今与除热，是明所以致除中之因。

伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。

成无己曰：伤寒先厥而利，阴寒气胜也。寒极变热，后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛，其喉为痹者，热气上行也。发热无汗，而利必自止，利不止，必便脓血者，热气下行也。热气下而不上，其喉亦不痹也。

喻嘉言曰：先厥后热下利止，其病为欲愈矣，乃反汗出咽中痛，是热邪有余，上攻咽喉，挟痰而为痹也。然既发热，即无汗而邪亦外出，所以利必自止。若不止，则无汗明系邪不外出，仍在于里，必主便脓血也。便脓血者，其喉不痹，见热邪在里，即不复在表，在下即不复在上也。

柯韵伯曰：上段似少阴之亡阳，下段似阳明之协热利。汗因于心，无汗，则心气平，故火不上炎，而咽不痛。利因于胃，利止，则胃液藏，故火不下陷，而无脓血。

伤寒一二日至四五日而厥者，必发热。前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

成无己曰：前厥后发热者，寒极生热也；前热后厥者，阳气内陷也；厥深热深，厥微热微，随阳气陷之深浅也。热之伏深，必须下去之。反发汗者，引热上行，必口伤烂赤。《内经》曰：火气内发，上为口糜。

柯韵伯曰：其四五曰来，恶寒无热可知。手足为诸阳之本，阴盛而阳不达，故厥冷也。伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪也。阴经受邪，无热可发。阴主藏，藏气实而不能入，则还之于府。必发热者，寒极而生热也。先厥后热，为阳乘阴，阴邪未散，故必复发，此阴中有阳，乃阴阳相搏而为厥热，与厥阴亡阳迥别也。欲知其人阳气之多寡，即观之厥之微甚。厥之久者，郁热亦久；厥之轻者，郁热亦轻，故热与厥相应耳。若阳虚而不能支，即成阴厥而无热矣。热发三阳，未入于府者，可汗；热在三阴，已入于府者，可下。阴不得有汗，而强发之，此为逆。阳虚不能外散而为汗，必上走空窍，口伤烂赤，所由致矣。然此指热伤气而言，若动其血，或从口鼻或从目出，其害有不可言者。下之清之，谓对汗言，是胃热而不是胃实，非三承气所宜。厥微者，当四逆散，芍药、枳实以攻里，柴胡、甘草以和表也。厥深者，当白虎汤，参、甘、粳米以扶阳，石膏、知母以除热也。

伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈，厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

成无己曰：阴胜则厥，阳胜则热。先厥五日为阴胜，至六日阳复胜，热亦五日，后复厥者，阴复胜；若不厥，为阳全胜，故自愈。《经》曰：发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病为愈。

张路玉曰：厥终不过五日，言厥之常；前云厥反九日而利，言厥之变。盖常则易治，变则难复也。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。

成无己曰：手之三阴三阳，相接于手十指；足之三阴三阳，相接于足十指。阳气内陷，阳不与阴相顺接，故手足为之厥冷也。

唐容川曰：不相顺接者，是言阴阳之气不交。厥是厥，而热是热，不能合同而化也。不是十指之脉不相顺接，要从阴阳气化上讲。

陈平伯曰：本条推原所以致厥之故，不专指寒厥言也。看用“凡”字冠首，则知不独言三阴之厥，并该寒热二厥在内矣。盖阳受气于四肢，阴受气于五藏，阴阳之气相贯，如环无端。若阳厥，则阳不与阴相顺接；热厥，阴不与阳相顺接也。或曰：阴不与阳相顺接，当四肢烦热，何反逆冷也？而不知热邪深入，阳过于里，不能外达于四肢，亦为厥冷，岂非阴与阳不相顺接之谓乎？

伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非为蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方。

程应旄曰：脉微而厥，纯阴之象，征于脉矣。至七八日当自肤冷，无阳之象，征于形矣。阴极而发躁，无复阳援，是以扰乱无暂安时也。此是少阴藏厥，为不治之证，厥阴中无此证也。至于吐蛔，为厥阴本证，则蛔厥可与阴阳不相顺接连类而推也。烦则非躁，须臾复止，则非无暂安时，只因脾藏受寒，蛔不能安，故因胃中阳气而上逆，始而入膈则烦，继而食则呕且吐也。乌梅丸破阴以行阳，于酸辛入肝药中，微加苦寒，纳逆上之邪阳，而顺之使下也。名曰安蛔，实是安胃，故久利亦止。

喻嘉言曰：脉微而厥，则阳气衰微可知，然未定其为藏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁无暂安时，乃为藏厥。藏厥用四逆及灸法，其厥不回者死。若蛔厥则时烦时止。未为死候，但因此而驯至胃中无阳则死矣。

乌梅丸方

乌梅三百个 细辛六两 干姜十两 黄连一斤 当归四两 附子六两，炮 蜀椒四两 桂枝六两人参六两 黄柏六两

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

吴仪洛曰：此方主胃气虚，而寒热错杂之邪，积于胸中，所以蛔不安，而时时上攻，故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以安胃，蜀椒之辛以泄滞，连、柏之苦以降气。盖蛔闻酸则定，见辛则伏，遇苦则下也。其他参、归以补气血之虚寒，姜、附以温胃中之寒饮，若无饮则不呕逆，蛔亦不上矣。辛、桂以祛陷内之寒邪，若无寒邪，虽有寒饮，亦不至呕逆，若不呕逆，则胃气纵虚，亦不至蛔厥。

伤寒热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。

程应旄曰：热既少，厥微而仅指头寒，虽属热厥之轻者，然热与厥并现，实与厥微热亦微者，同为热之例。故阴阳胜复，难以揣摩。但以嘿嘿不欲食，烦躁，定为阳胜；小便利色白，欲得食，定为阴复。盖阴阳不甚在热厥上显出者。如此证，热虽少，而厥则不仅指头寒，且不但嘿嘿不欲食，而加之呕，不但烦躁，而加之胸胁满，则自是热深厥亦深之证也。微阴当不能自复，必须下之，而以破阳行阴为事矣。苟不知此，而议救于便血之后，不已晚乎？此条下半截曰“小便利色白”，则上半截“小便短色赤”可知，是题中二眼目；嘿嘿不欲食，欲得食，是二眼目；胸胁满烦躁，与热除，是二眼目。“热”字包有烦躁等证，非专指发热之热也。

柯韵伯曰：身无大热，手足不冷，但指头寒，此热微厥亦微也。凡能食不呕，是三阴不受邪。若其人不呕，但嘿嘿不欲饮食，此内寒亦微。烦躁是内热反盛。数日来小便之难者已利，色赤者仍白，是阴阳自和，热除可知。不欲食者，今欲得食，不厥可知矣。若其人外虽热少厥微，而呕不能食，内寒稍深矣。胸胁逆满，内热亦深矣。热深厥深，不早治之，致热伤阴络，其后必便血也。此少阳半表半里证，微者小柴胡和之，深者大柴胡下之。

病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

程应旄曰：发厥，虽不结胸，而小腹满实作痛，结则似乎可下，然下焦之结多冷，不比上焦之结多热也。况手足厥，上焦不结，惟结膀胱关元之处，故曰冷结也。

钱潢曰：关元者，任脉穴也。在脐下三寸，亦穴之在小腹者，总指小腹满痛而言，故谓冷结在膀胱关元也。

伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，其后必便脓血。

柯韵伯曰：伤寒以阳为主，热多当愈，热不除为太过，热盛厥微，必伤阴络，医者当于阳盛时预滋其阴，以善其后也。四日至七日，自发热起至厥止而言。热不除，指复热四日，复热四日句，语意在其病当愈下。

伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。

柯韵伯曰：凡厥与热不相应，便谓之反。上文先热后厥，是阳为主；此先厥后热，是阴为主。热不及厥之一，厥反进热之二，热微而厥反胜，此时不急扶其阳，阴盛以亡矣。

伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。

成无己曰：伤寒六七日，则正气当复，邪气当罢，脉浮身热为欲解。若反脉微而厥，则阴胜阳也。烦躁者，阳虚而争也。灸厥阴以复其阳。厥不还，则阳气已绝，不能复正而死。

张锡驹曰：灸厥阴，宜灸荣穴、会穴，关元、百会等处。荣者，行间穴也，在足大指中缝间；会者，章门穴也，在季胁之端，乃厥阴、少阳之会。关元，在脐下三寸，足三阴经脉之会。百会，在顶上中央，厥阴、督脉之会也。

伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。

成无己曰：伤寒发热，邪在表也；下利厥逆，阳气虚也；躁不得卧者，病胜藏也，故死。

尤在泾曰：伤寒发热，下利厥逆者，邪气从外之内，而盛于内也。至躁不得卧，则阳气有立亡之象，故死。此传经之邪，阴气先竭，而阳气后绝者也。

伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。

成无己曰：《金匮要略》曰：六府气绝于外者，手足寒；五藏气绝于内者，利下不禁。伤寒发热，为邪气独甚，下利至甚，厥不止，为府藏气绝，故死。

张志聪曰：此太阳表阳外亡，而为死证也。伤寒发热，表阳外浮也；下利至甚，阴气下脱也；厥不止者，阴阳不交，表气外亡，故死也。

伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。

魏荔彤曰：伤寒六七日不下利，此必见阳微之证于他端也，而人不及觉，遂延误其扶阳之方。其人忽而热发利行，汗出且不止，则孤阳为盛阴所逼，自内而出亡于外，为汗为热，自上而随阴下泄为利，顷刻之间，阳不守其宅，阴自独于里，有阴无阳而死。倘早为图治，何致噬脐莫追乎？

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此为亡血，下之死。

成无己曰：伤寒五六日，邪气当作里实之时，若不结胸，而腹濡者，里无热也。脉虚者，亡血也。复厥者，阳气少也。不可下，下之为重虚，故死。《金匮玉函》曰：虚者重泻，真气乃绝。

尤在泾曰：伤寒五六日，邪气传里，在上则为结胸，在下则为腹满而实。若不结胸，腹濡，而脉复虚，则表里上下都无结聚，其邪为已解矣。解则其人不当复厥，而反厥者，非阳热深入也，乃血不足而不荣于四末也。是宜补，不宜下，下之是虚其虚也，故死。

【按】 上节汗出是亡阳，本节脉虚复厥是亡阴，而致死则一。

发热而厥，七日下利者，为难治。

喻嘉言曰：厥利与热，不两存之势也。发热而厥七日，是热者自热，厥利自厥利，两造其偏，漫无相协之期，故虽未现烦躁等证，而已为难治。盖治其热则愈厥愈利，治其厥利则愈热，不至阴阳两绝不止矣。

成无己曰：发热而厥，邪传里也。至七日传经尽，则正气胜邪，当汗出而解，反下利，则邪气胜，里气虚，为难治。

柯韵伯曰：发于阳者，七日愈，今厥不止，而反下利，恐为除中，故难治。若躁烦而能食，尚为热厥利耳。

【按】 喻氏以“发热而厥七日”为句，作阴阳乖离所以难治解。细审本文当以“发热而厥”为一句，“七日下利者”为一句，“为难治”为一句。即使以“七日下利为难治”为一句，于义亦无大出入。惟以“发热而厥”为句，则无可变更矣。盖本论厥热利诸证，或分或合为句，本甚清晰，如“先厥后发热而利者”“病厥五日，热亦五日，设六日必复厥”“始发热六日，厥反九日而利”“先厥后发热”“一二日至四五日而厥者，必发热”“发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈”“厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进”等句。今发热而厥，是热厥相等，七日下利者，是偏于阴，故所以难治也，其义了然。窃以为喻氏断句取义，究不若成、柯二注句读分明也。

伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。

喻嘉言曰：伤寒脉促，则阳气局蹐可知。更加手足厥逆，其阳必为阴所拒格而不通，故宜灸以通阳也。

张路玉曰：手足厥逆，本当用四逆汤，以其脉促，知为阳气内阻，而非阳虚。故但用灸以通其阳，不用温经以助阳也。

常器之曰：可灸之，当灸太冲穴。

伤寒，脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。

尤在泾曰：伤寒脉微而厥者，阴邪所中，寒在里也。脉滑而厥者，阳邪所伤，热在里也。阳热在里，阴气被格，阳反在内，阴反在外，设身热不除，则其厥不已，故主白虎汤以清里而除热也。此阳明热极发厥之证，误编入厥阴者也。

张志聪曰：此章因厥故，复列于《厥阴篇》中。

何鹤龄曰：云里有热，其滑脉从沉分而见可知也。

【按】 促脉，是阳郁于外；滑脉，是热盛于内。手足厥逆，是阳被阴逼，脉滑而厥，是阴被热逼。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

成无己曰：手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。

沈尧封曰：叔和释脉云：“细极谓之微”，即此之脉细欲绝，即与微脉混矣。不知微者，薄也，属阳气虚；细者，小也，属阴血虚；薄者未必小，小者未必薄也。盖营行脉中，阴血虚，则实其中者少，脉故小；卫行脉外，阳气虚，则约乎外者怯，脉故薄。况前人用微字，多取薄字意。试问“微云淡河汉”，薄乎？细乎？故少阴论中，脉微欲绝，用通脉四逆主治，回阳之剂也；此之脉细欲绝，用当归四逆主治，补血之剂也。两脉阴阳各异，岂堪混释？

当归四逆汤方

当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 大枣二十五个 甘草二两，炙 通草二两

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

钱潢曰：手足厥寒，即四逆也，故当用四逆汤。而脉细欲绝，乃阳衰而血脉伏也，故加当归，是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆，而方中并无姜、附，不知何以挽回阳气，是以不能无疑也。恐是历年久远，散失遗亡，讹舛于后人之手，未可知也。从来注伤寒家，皆委曲顺解，曾不省察其理，亦何异于成之随文顺释乎？

柯韵伯曰：此条证为在里，当是四逆。本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、附？

【按】钱、柯二氏方解，得毋千虑一失耶？两说皆重视四逆方名，以厥证尽属于阳一边，推其意，以为凡治厥，必当用四逆，凡方名四逆，必当有姜、附，由是遂疑本方讹舛矣。蒙窃以为未必，释本文如沈氏说合矣。沈氏又以通脉四逆汤为回阳之剂，本方为补血之剂，诚的论也。本方之组合，以桂枝汤去生姜，加入当归、通草、细辛，则补血去邪之用备矣。细绎本文，血何以须补？以脉细而知其血少也。补血何以用细辛？以邪著其间，取其散也，因手足厥寒故。何以用通草？使邪从下泄也。本经云：通草能通利九窍血脉。邵润安曰：当归四逆汤中仍用桂枝汤在内，以其寒内有所著，用细辛助桂枝，是犹与向者助麻黄同一理也。然则细辛助麻黄，是从内而散之于外也；细辛助桂枝，是从内散而下泄之也。虽然本论言厥，多属阳虚，惟本节证则手足厥寒，脉则细而欲绝。本论有手足厥逆、厥冷、厥寒之分。窃以为厥逆者是阴占阳界，厥冷者是阳衰失护，厥寒者是血少不温。于脉更有脉微欲绝、脉细欲绝之对照。脉微是阳衰，当从荣外言；脉细为血少，当作荣内言。若是，则厥证既有阳虚、血少之别，方治显当有当归四逆与四逆之分矣。盖脉证所以辨阴阳气血也，方名所以括药味也。细辨脉证，即知阴阳气血之所偏；细辨药味，便悉脉证之所合。乌可循名而不核实，执一而例其余哉？

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

周扬俊曰：里有积寒，自足招致外来之邪，每每阳气不能自复，故不藉辛热之味，未必能固正而驱邪也。盖以气视血，则血为内，以血视府藏，则府藏又为内。故沉寒逼处，素常为灾，阳气久虚，乃更受寒，岂专一养阴足以胜任乎？

当归四逆加吴茱萸干姜汤方

当归三两　芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 大枣二十五枚，擘 吴茱萸二升

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。一方水酒各四升。

尤在泾曰：手足厥寒，脉微欲绝者，阳之虚也，宜四逆辈。脉细欲绝者，血虚不能温于四末，并不能荣于脉中也。夫脉为血之府，而阳为阴之先。故欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经。方用当归、芍药之润以滋之，甘草、大枣之甘以养之，桂枝、细辛之辛以温之，而尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止之厥。若其人内有久寒者，必加吴茱萸、生姜之辛以散之，而尤藉清酒之濡经浃脉以散其久伏之寒也。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

方有执曰：大汗出，阳虚而表不固也；热不去，言邪不除也；内拘急，四肢疼者，亡津液而骨属不利也；下利厥逆而恶寒者，亡阳而阴寒内甚也。四逆汤温以散寒，回阳而敛液者也。

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。

陈亮师曰：汗而云大，则阳气亡于表；下利云大，则阳气亡于里也。如是而又厥冷，何以不列于死证条中？玩本文不言五六日、六七日，而但云大汗、大下，乃阴寒骤中之证。凡骤中者，邪气虽盛，而正气初伤，急急用温，正气犹能自复，未可即称死证。不比病久而忽大汗、大下阴阳脱而死也。故用四逆胜寒毒于方危，回阳气于将绝，服之而汗利止，厥逆回，犹可望生。

四逆汤方（见前）

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

成无己曰：手足厥冷者，邪气内陷也。脉紧牢者为实，邪气入府则脉沉。今脉乍紧，知邪结在胸中为实，故心下满而烦，胃中无邪则喜饥，以病在胸中，虽饥而不能食，与瓜蒂散以吐胸中之邪。

瓜蒂散方（见前）

伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。

吴人驹曰：气脉流行，不循常道，是为悖逆，名之曰厥。但厥有痰、实、气、水之不同，此因以水者也。水气不循故道，则水之寒气上乘于心而为悸，故治水即所以去悸，而厥亦回。设或不然，则水之甚者，其土沮洳，因为之利矣。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。

喻嘉言曰：寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷、下部脉不至、泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗解，而错杂之邪尽解矣。

尤在泾：伤寒六七日，寒已变热而未实也，乃大下之，阴气遂虚，阳气乃陷。阳气陷，故寸脉沉而迟；阴气虚，故下部脉不至。阴阳并伤，不相顺接，则手足厥逆。而阳邪之内入者，方上淫而下溢，为咽喉不利，为吐脓血，为泄利不止，是阴阳上下并受其病，而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴，必伤其阳，欲补其虚，必碍其实，故曰此为难治。麻黄升麻汤，合补泻寒热为剂，使相助而不相悖，庶几各行其事，而并呈其效。方用麻黄、升麻，所以引阳气，发阳邪也。而得知、归、萎、冬之润，则肺气已滋，不蒙其发越之害矣。桂枝、干姜，所以通脉止厥也，而得黄芩、石膏之寒，则中气已和，而不被其燥热之烈矣。其苓、术、芍、草，则不特止其泄利，抑以安中益气，以为通上下和阴阳之用耳。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半，去节 茯苓六铢 天门冬六铢，去心 干姜六铢 知母十八铢 升麻一两一分 甘草六铢，炙 桂枝六铢 石膏六铢，碎，绵裹 黄芩十八铢 当归一两一分 芍药六铢 白术六铢 萎蕤十八铢

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。

方中行曰：邪深入而阳内陷，寸脉沉而迟也，故用麻黄、升麻升举以发之；手足厥逆而下部脉不至也，故用当归、姜、桂温润以达之。然芍药敛津液，而甘草以和之，咽喉可利也；蕤、冬以润肺，而知、芩以除热，脓血可止也；术能燥土，茯苓渗湿，泄利可愈也。石膏有彻热之功，所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趋少腹者，此欲自利也。

成无己曰：伤寒四五日，邪气传里之时，腹中痛，转气下趋少腹者，里虚遇寒，寒气下行，欲作自利也。

张路玉曰：腹痛亦有属火者，其痛必自下逆攻而上，若痛自上而下趋者，定属寒痛无疑。

魏荔彤曰：此重在预防下利，而非辨寒热也。玩“若”字、“欲”字，可见其辨寒邪者，自有别法。

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。

章虚谷曰：病者本自中寒，而又伤外寒，则当温中解表。庸下之医复吐下之，其寒气格拒，更逆而吐下。若食入口即吐者，阻在上脘，阴阳不相交通，故以干姜、芩、连寒热并用，通其阴阳，辛苦开泄以降浊，人参补正以升清，则中宫和而吐利可止也。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜　黄连　黄芩　人参各三两

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

柯韵伯曰：伤寒吐下后，食入口即吐，此寒邪格热于上焦也，虽不痞鞕，而病本于心，故用泻心之半，调其寒热，以至和平。去生姜、半夏者，心下无水气也。不用甘草、大枣者，呕不宜甘也。

下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

成无己曰：下利，阴寒之疾，反大热者，逆。有微热而渴，里气方温也。《经》曰：诸弱发热。脉弱者，阳气得复也，今必自愈。

下利脉数，有微热汗出，今自愈；设脉紧，为未解。

成无己曰：下利，阴病也；脉数，阳脉也。阴病见阳脉者生，微热汗出，阳气得通也，利必自愈。诸紧为寒，设复脉紧，阴气犹胜，故云未解。

下利手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死。

成无己曰：下利，手足厥逆，无脉者，阴气独胜，阳气大虚也。灸之，阳气复，手足温而脉还，为欲愈。若手足不温，脉不还者，阳已绝也。反微喘者，阳气脱也。

少阴负趺阳者，为顺也。

方有执曰：少阴属水，其自利者，以阴寒甚，土弱而水无制也。趺阳主胃，而属土。负，谓趺阳有脉，土尚强。土强，则水有制，则卒遵道，不得终于泛滥而成大害。且万物资生于土，而百骸藉养于胃，水土平成，非天下之至顺乎？古今谓趺阳有脉者不死，有以哉。

汪琥曰：趺阳脉，《图经》原名冲阳脉，在足跗中指端上行五寸，去陷谷穴三寸，足阳明脉之所过也，为原，故一名会原。诊法：病重者，决之以死生。伤寒以胃气为本，趺阳之脉不衰，知胃气尚在，病虽危，犹可治也。

下利寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

喻嘉言曰：脉见浮数，若是邪还于表，则尺脉和，今尺中自涩，乃热邪搏结于阴分，虽寸口得阳脉，究竟阴邪必走下窍而便脓血也。

周禹载曰：阴证阳脉，病家最幸。今云反浮数，虽则下利，安知不转出阳分有汗而解。然合尺中自涩观之，则精血受伤，正气虽复，况阳邪正炽，势必下陷而内入伤阴，不至圊血不已也。

下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

舒驰远曰：下利清谷，虚冷之极，里阳已自孤危，误汗未有不脱者也。胀满亦云幸矣。故一切腹痛、呕泄之证，严戒不可发汗。

【按】 此节可与“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”及“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏人参甘草汤主之”等节参观。

下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

汪琥曰：此辨热利之脉也。脉沉弦者，沉主里，弦主急，故为里急后重，如滞下之证也。脉大者，邪热甚也。《经》云：大则病进，故为利未止也。脉微弱数者，此阳邪之热已退，真阴之气将复，故为利自止也。下利一候，大忌发热，兹者脉微弱而带数，所存邪气有限，故虽发热，不至死耳。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳，下虚故也。

汪琥曰：下利脉沉而迟，里寒也。所下者清谷，里寒甚也。面少赤，身微热，下焦虚寒，无根失守之火浮于上、越于表也。以少赤微热之故，其人阳气虽虚，犹能与阴寒相争，必作郁冒汗出而解。郁冒者，头目之际，忽然昏冒，乃真阳之气能胜寒邪，里阳回，而表和顺，故能解也。病人必微厥者，此指未汗出郁冒之时而言。面戴阳，系下虚，此申言面少赤之故。下虚，即下焦元气虚。

【按】 仲景虽云汗出而解，然于未解之时，当用何药？郭白云云：不解，宜通脉四逆汤。

下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。

周扬俊曰：下利脉数而渴，邪虽未尽，而数为热征，则亦阳气自复之候，而无利久入阴之虞，亦可自愈。而不愈者，必热势向盛，此不但利不止，而必至圊脓血耳。以此推之，则其脉必数而有力者也。

柯韵伯曰：脉数有虚有实，渴亦有虚有实。若自愈，则数为虚热，渴为津液未复也。若不差，则数为实热，渴为邪火正炽也。

下利后，脉绝，手足厥冷时脉还，手足温者生，脉不还者死。

成无己曰：下利后脉绝，手足厥冷者，无阳也。晬时，周时也。周时厥愈，脉出，为阳气复，则生；若手足不温，脉不还者，为阳气绝，则死。

陈亮师曰：此言下利后死证。诸结皆言下利，此节独言下利后，则与“少阴下利，止而头眩，时时自冒者”同意也。利后似乎邪去，殊不知正气与邪气俱脱之故。晬时脉还，手足温者，阳气尚存一线，犹可用四逆、白通等法，否则死期近矣，敢望生哉？

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。

成无己曰：下利者，里虚也，脉当微弱，反实者，病胜藏也，故死。《难经》曰：脉不应病，病不应脉，是为死病。

钱潢曰：所谓实者，乃阴寒下利，真阳已败，中气已伤，胃阳绝，而真藏脉见也。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

成无己曰：下利清谷，为里寒；身热不解，为外热。汗出，阳气通行于外，则未当厥；其汗出而厥者，阳气大虚也，与通脉四逆汤以固阳气。

方有执曰：下利，故曰里寒，阴不守也。外热，故汗出，阳不固也。通脉四逆，救表里，通血气，而复阴阳者也。

通脉四逆汤方（见前）

热利下重者，白头翁汤主之。

柯韵伯曰：暴注下迫，皆属于热，热利下重，乃湿热之秽气郁遏广肠，故魄门重滞而难出也。《内经》曰：小肠移热于大肠，为虚瘕，即此是也。

陈修园曰：上言里寒下利而为清谷，此言里热下利而为下重，二节以寒热对峙。

白头翁汤方：

白头翁二两 黄连　黄柏　秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服一升。

周扬俊曰：白头翁汤，皆凉药也，然四者之中，各有分治。能逐血以疗肠澼者，白头翁也；能启发肝家之热以散其邪者，秦皮也；能去心火而厚肠胃者，黄连也；能除热以利小肠即可以止泄者，黄柏也。合四者之长，以治热利下重，而有不愈者乎？

下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

喻嘉言曰：此与太阳中篇下利身疼，用先里后表之法大同。彼因误下而致下利，此因下利而致腹胀满，总以温里为急者，见日消之义也。身疼痛，有里有表，必清便自开，其痛仍不减，方属于表，太阳条中已悉，故此不赘。

下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

成无己曰：自利不渴为藏寒，与四逆汤以温藏；下利饮水为有热，与白头翁汤以凉中。

喻嘉言曰：此条从上文另申一义，凡下利欲饮水者，与藏寒利而不渴自殊，乃热邪内耗津液，从未显下重之候，亦当以前汤胜其热矣。

下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

吴谦曰：下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠黏臭秽，知热与宿食合而为之也。此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便鞕与不鞕，而在里之急与不急、便之臭与不臭也。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

陈修园曰：下利后，水液下竭，火热上盛，不得相济，乃更端复起而作烦。然按之心下濡者，非上焦君火亢盛之烦，乃下焦水阴不得上济之烦，此为虚烦也，宜栀子豉汤以交水火。“下利后”二条，一以厥冷，一以虚烦，遥遥作对，汉文之奥妙处，不可不细绎之。

栀子豉汤方（见前）

呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

张志聪曰：此下四节皆论呕证，而有血气寒热之不同，盖此节言血，下节言气，三节言寒，四节言热也。夫呕家有痈脓者，乃包络内伤，病于血分，故不可治呕，言不可以辛散之品治之也。脓尽则包络藏气自和，血液自正，故愈。

吴谦曰：心烦而呕者，内热之呕也；渴而饮水呕者，停水之呕也。今呕而有脓者，此必内有痈脓，故曰不可治，但俟呕脓尽自愈也。盖痈脓腐秽欲去而呕，故不当治；若治其呕，反逆其机，热邪内壅，阻其出路，使无所泄，必致他变。故不可治呕，脓尽则热随脓去，而呕自止矣。郑重光曰：邪热上逆，结为内痈，肺胃之雍是也。

呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

成无己曰：呕而脉弱，为邪气传里。呕则气上逆，而小便当不利；小便复利者，里虚也。身有微热见厥者，阴胜阳也，为难治。与四逆汤，温里助阳。

汪琥曰：按诸条厥利证，皆大便利。此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关锁，用四逆汤，以附子散寒下逆气助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆也。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

成无己曰：干呕吐涎沫者，里寒也；头痛者，寒气上攻也。与吴茱萸汤，温里散寒。

张锡驹曰：成氏云：呕者，有声者也；吐者，吐出其物也。故有干呕，而无干吐。今干呕吐涎沫者，涎沫随呕而吐出也。

钱潢曰：涎沫者，黏饮白沫也。

呕而发热者，小柴胡汤主之。

成无己曰： 《经》曰：呕而发热者，柴胡证具。

张志聪曰：此言表热内乘，少阳转枢不利，呕而发热，则以小柴胡汤枢转而外散其表热焉。

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中虚冷故也。

钱潢曰：伤寒而大吐大下，则胃中阳气极虚矣。复极汗出者，非又汗之而极出也，因大吐大下之后，真阳已虚，卫外之阳不能固密，所以复极汗出，乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义，以其人外气怫郁，本是虚阳外越，疑为表邪未解，复与之暖水以发其汗，因而得哕。哕者，呃逆也。其所以哕者，盖因吐下后阳气极虚，胃中寒冷，不能运行其水耳。水壅胃中，中气遏绝，气逆而作呃忒也。治法当用五苓散、理中汤，甚者四逆汤可耳。

伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

成无己曰：哕而腹满，气上而不下也。视其前后部有不利者，即利之以降其气。前部，小便也；后部者，大便也。

张锡驹曰：伤寒至哕，非中土败绝，即胃中寒冷。然亦有五实之不通，气不得下泄，反上逆而为哕者。《玉机真藏论》曰：“脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实，身汗，得后利，则实者活。”今哕而腹满，前后不利，五实中之二实也。实者泻之，前后大小便也。视其前后二部之中何部不利，利之则气得通，下泄而不上逆，哕即愈矣。夫以至虚至寒之哕证，而亦有实者存焉，则凡系实热之证，而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实，而为之温凉补泻于其间，则人无夭札之患矣。