辨霍乱病脉证并治法

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。

张志聪曰：夫以霍乱接于六篇之后者，霍乱为病，从内而外，以证伤寒从外而内也。霍乱者，挥霍撩乱，由邪实于胃，脾气内虚，转输不力，以致呕吐而利。一时并发，是名霍乱也。

张锡驹曰：夫伤寒之邪，从表而入，自有形层次第。伤寒之外，别有一种霍乱者，不从表入，不涉形层。夫邪从口鼻而入，直中于内，为病最急，故即列于伤寒之后也。霍者，忽也，谓邪气忽然而至，防备不及，正气为之仓忙错乱也。胃居中土，为万物之所归，故必伤胃。邪气与水谷之气，交乱于中，故上呕吐而下利也。吐利齐作，正邪纷争，是名霍乱。

【按】 论中列霍乱一篇者，是别于风寒温、湿暍也，别于六经之为病也。霍乱之名，源于《内经》，霍乱兼证，非止一端，霍乱见证，总不离乎呕、吐、利也。仲景握其要，设问答以为提纲，是示人见病知源也。

问曰：病发热头痛，身疼恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱，自吐下，又利止，复更发热也。

方有执曰：发热、头痛，身疼恶寒，外感也；吐利，内伤也。上以病名求病证，此以病证实病名。

吴谦曰：此承上条，以详出其证也。头痛身疼，发热恶寒，在表之风、寒、暑、热为病也；呕吐泻利，在里之饮食生冷为病也，具此证者，名曰霍乱。若自呕吐已，又泻利止，仍有头痛身疼恶寒，复更发热，是里解而表不解也。

沈明宗曰：吐利已止，复更发热，乃里气和，而表邪未解，当从解表之法。或无表证，但有腹痛吐利，此为里邪未解，当以和里为主。

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，属阳明也，便必，十三日愈，所以然者，经尽故也。

吴谦曰：此承上条辨发热、头痛、身疼、恶寒、吐利等证，为类伤寒之义也。若有前证，而脉浮紧，是伤寒也。今脉微涩，本是霍乱也。然霍乱初病即有吐利，伤寒吐利，却在四五日后，邪传入阴经之时，始吐利也。此本是霍乱之即呕吐、即下利，故不可作伤寒治之，俟之自止也。若止后，似欲大便，而去空气，仍不大便，此属阳明也。然属阳明者，大便必鞕，虽大便鞕，乃伤津液之鞕，未可下也，当俟十三日经尽，胃和津回便利，自可愈矣。若过十三日，大便不利，为之过经不解，下之可也。

魏荔彤曰：此申解霍乱病似乎伤寒，应为辨明，孰为伤寒之吐利，孰为霍乱之吐利，以定治法无误也。伤寒中之吐利，有六经形证；而霍乱中之吐利，有表里阴阳，俱应一一辨明，方有确见，而不摇惑也。

下利后当便，则能食者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不愈者，不属阳明也。

吴谦曰：此申明上条下利后便必鞕之义也。凡下后，肠胃空虚，津液匮乏，当大便鞕，鞕则能食者，是为胃气复，至十三日，津回便利，自当愈也。今反不能食，是为胃气未复，俟到十三日后，过经之日，若颇能食，亦当愈也；如其不愈，是为当愈不愈也。当愈不愈者，则可知不属十三日过经便鞕之阳明，当属吐利后胃中虚寒不食之阳明，或属吐利后胃中虚燥之阳明也。此则非药不可，俟之终不能自愈也，理中、脾约择而用之可矣。

张璐曰：若利止而不能食，邪热去，而胃气空虚也，俟过一经，胃气渐复，自能食矣。

恶寒，脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。

成无己曰：恶寒，脉微而利者，阳虚阴胜也。利止则津液内竭，故云亡血。《金匮玉函》曰：水竭则无血。与四逆汤温经助阳，加人参生津液益血。

徐大椿曰：按亡阴即为亡血，不必真脱血也。

四逆加人参汤方

甘草二两，炙 附子一枚，生，去皮，破八片 干姜一两半 人参一两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

徐大椿曰：今利虽止，而恶寒脉微如故，则知其非阳回而利止，乃津液内竭而利止也，故曰亡血。又当加人参以生津益血矣。

霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

吴谦曰：霍乱者，水饮内发，故吐泻交作也。风寒外袭，故头痛、发热、身疼痛也。热多欲饮水者，是饮热也，主五苓散，以两解其饮热。若不欲饮水者，是中寒也，主理中丸以独温其中。理中丸，即理中汤和剂，作丸也。

方有执曰：霍乱，热多欲饮水者，阳邪盛也；寒多不用水者，阴邪盛也。五苓散者，水行则热泻，是亦两解之谓也。理，治也，料理之谓。中，里也，里阴之谓。参、术之甘温里也，甘草甘平，和中也，干姜辛热，散寒也。

理中丸方

人参　甘草炙 白术　干姜已上各三两

上四味，捣筛为末，蜜和丸如鸡黄大，以沸汤数合，和一丸研碎，温服之，日三服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法，以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

加减法：若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

成无己曰：吐利止，里和也；身痛不休，表未解也。与桂枝汤小和之。《外台》云：里和表病，汗之则愈。

方有执曰：消息，犹斟酌也。小和，言少少与服，不令过度之意也。

程应旄曰：吐利俱止，毫无霍乱证矣，仅是身痛不休，可从桂枝例一和解其外，以其有芍药之寒，故尤当消息，犹曰小和，况吐利未止，敢恣意于寒凉也哉？

桂枝汤方（见前）

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

方有执曰：吐利，四肢拘急，手足厥冷，里阴盛也；汗出，发热恶寒，表阳虚也；宜四逆汤，中外合救之剂也。

程知曰：吐利而复汗出，阳气几于走失矣。发热、恶寒，为阳未尽亡，四肢拘急，手足厥冷，不得不用四逆，助阳退阴也。又按少阴证云；恶寒身倦而利，手足厥冷者，不治。又云：下利，恶寒而踡卧，手足温者可治。此之吐、利、汗出，四肢拘急，手足厥冷，而用四逆治之者，以有发热一证也。发热为阳未尽亡，犹是病人生机。故《经》又曰：吐利手足不逆冷，反发热者不死。

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

成无己曰：吐利亡津液，则小便当少；小便得利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳，若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴证。此以外热为阳未绝，犹可与四逆汤救之。

吴人驹曰：既吐且利，而大汗出，则泄路尽开，而小便又复利。云复利者，反不欲其利而为收藏之地也。下利清谷，内寒外热，且脉微欲绝，一线之微阳，挽回诚不易，四逆之施，讵可缓乎？

四逆汤方（见前）

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。

成无己曰：吐已下断，津液内竭，则不当汗出而厥。今汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，阳气大虚，阴气独盛也。若纯与阳药，恐阴为格拒，或呕或躁，不得复入也。与通脉四逆汤加猪胆汁，胆苦入心通脉，胆寒补肝而和阴，引阳药使不被格拒。《内经》曰：微者逆之，甚者从之。此之谓也。

方有执曰：已，止也。断，绝也。言吐、利内皆止绝，而又以其余证之不解者，更出其治也。

张锡驹曰：上节以四逆汤滋阴液；次节以四逆汤助阳气；此节气血两虚，又宜通脉四逆猪胆汁汤，生气而补血也。吐已下断者，阴阳气血俱虚，水谷津液俱竭，无有可吐而自已，无有可下而自断也。故汗出而厥，四肢拘急之亡阴证与脉微欲绝之亡阳证仍然不解，更宜通脉四逆加猪胆汁、人尿，启下焦之生阳，而助中焦之津液。

【按】 白通加猪胆汁汤，有人尿；通脉四逆加猪胆汁汤，原文中无所考。而赵开美校《仲景全书》，则云于四逆汤方加入猪胆汁半合，余依前法服云云，则又似脱去“通脉”二字。盖四逆汤，与通脉四逆汤，干姜一五与三之分量不同也。今张注以通脉四逆加猪胆汁汤，并加人尿，殆取义于白通加猪胆汁方意欤。而徐大椿《伤寒类方》则曰：于通脉四逆原方加猪胆汁半合，煎如前法。煎成，纳猪胆汁温服，其脉即出。蒙窃以为徐氏说为当，以人尿属于散也，白通加猪胆汁汤，其治证利不止、厥逆无脉、干呕烦，无碍其散也。本节吐已下断，汗出而厥，可无取乎人尿之散也。

通脉四逆加猪胆汁汤方

甘草二两，炙 干姜三两，强人可四两 附子大者一枚，生，去皮，破八片 猪胆半合

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内猪胆汁，分温再服，其脉即来。无猪胆，以羊胆代之。

吴仪洛曰：汗出而厥，阳微欲绝，而四肢拘急全然不解，又兼无血以柔其筋，脉微欲绝，固为阳之欲亡，亦兼阴气亏损，故用通脉四逆以回阳，加猪胆汁以益阴。庶几将绝之阴，不致为阳药所劫夺也。注认阳极虚，阴极盛，故用反佐之法，以通其格拒，误矣。

吐利发汗，脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。

魏荔彤曰：吐利发汗后，脉遂就平，病遂差可。此尤为素日胃气有余，而病邪轻微之效也。但余小烦，乃胃气暴为吐下所虚，非素虚，乃新虚也。胃既新虚，仍与以旧日之谷数，则谷气多于胃气，所以不胜谷气而作小烦也。仲景不言治法，盖损其谷则愈之治，见于大病差后之条矣，故不复赘此，凡病可云然也。

吴谦曰：平脉者，阴阳同等平脉之数是也。