初期之证候及方药

伤寒之证候及治法，固分三阳及三阴，而太阳一证，亦分初期及二期之疗法。而每期中证状之递变，其疗治方药亦各不同。其所用各方药，仲师虽由博采众方而来，然其主旨，只为伤寒而立方，非为杂病方药立楷模也。惟本病方药，其来源既出自众方，自非不能移作别用者比。余故谓论中所有各方，固可用诸杂病，而论中所载，如何见证，即主用何种方剂。此项见证及方剂，实为治伤寒证所独有。倘治杂病，不能拟其见证，而妥用其方剂者也。

伤寒之初期，即寒邪先伤肤表。其恶寒发热自汗，乃自然拒病的生理作用，故就其见证，应用方剂，以助其本能之发展矣。故在此时期欲达驱除寒邪之目的，非辛温剂不克奏功者也。如

论曰：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。

此条即言寒伤太阳之初期病状，及疗法方药也。所谓太阳病已包括脉浮、头痛、项强、恶寒四项，不必列举其证状，吾人亦所当知者也。乃本条于太阳病之下，继之曰头痛，其重言头痛一证，则其头痛之一点证状，必较平常为剧烈可知。其发热汗出二证状，本不包括于太阳病之脉证当中，所以得病之初，即发热且汗出者，以寒未深入，本能尚未被郁，故藉发热以拒寒，热甚于肤表，汗腺感之而开口，故汗出。此汗出之用，实欲放散其体温，以减肤表之高热，使热之作用，适合驱寒，而不至郁热肌腠，致伤营卫。其曰恶风，则恶寒之甚，并不能当风者也。总此证状而观之，可知肤表寒邪极盛，其以自然作用以拒之，恐有不逮，不能不借药物之效能，以助本能之发展。故用桂枝汤之辛甘温剂，以助其阳，俾拒寒之作用得以展张，而太阳之病可去，故曰桂枝汤主之矣。是知桂枝汤之用法，其目的在于助阳扶阳即以抑阴，使阴阳和平，则治疗之功用著矣。故桂枝汤实为治寒邪尚浅，未致深入之主方。仲师所以列举以上证状以示人，具此证状，乃为伤寒初期之证候，实桂枝汤之主要证候也。

用桂枝汤治疗之主要证状，既如前述，至其脉象如何，虽既包括于太阳病中，然脉浮主表，有时并非单纯，而兼弱象者。具此脉象，仍当认为应用桂枝汤之疗法也。故

论曰：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

是也。夫所谓外证，即包括头痛发热汗出恶风而言。只脉象兼弱，与前条异矣。仲师恐人误会其脉弱，与桂枝汤主治之脉浮不同，故不厌求详，而断之曰“当以汗解，宜桂枝汤。”盖桂枝虽非发汗药，而药后啜热稀粥法，其所以速汗腺开口者以此，非桂枝能直接发汗也。至于柯韵伯谓此条是桂枝本脉，明脉为主，必脉浮弱者，可用此外解。如但浮不弱，便是麻黄症。要知本方只主外症之虚者云云，柯氏以本条明脉为主，是桂枝本脉。骤视之极相似，然细察论文，前条列举证脉后，即断之曰桂枝汤主之，所谓主之者，即以桂枝汤为治疗之主方之谓。是则前条证脉即为桂枝汤之主证主脉矣，本条之证状既与前条无异，只脉浮之外兼见弱象，是证未变而脉已弱。既呈弱状，必非麻黄发汗所宜。但外证未解，当以汗解，然则自服桂枝汤啜热稀粥，取微似汗为宜，故不曰桂枝汤主之，而曰宜桂枝汤者以此也。既曰宜，则肯然断定之谓，非若主之之断然断定可比也。然则本条之脉证，只可谓之宜用桂枝治疗，断非桂枝汤之主脉也。仲师本条之用意，只系既具桂枝汤之主证状，纵然脉象变弱，仍以桂枝汤治疗，不应致疑者也。非谓脉弱乃可用桂枝，柯氏明脉之说，似未尽合论旨。

桂枝汤之方剂　应用桂枝汤之主证主脉，既如前述，其方剂如何？吾人亦应研究，兹先列其方之要点如次。

（1）药品：桂枝去皮 芍药　甘草炙 生姜切 大枣擘

（2）药量：桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚

（3）煎法：上五味，㕮咀^[9]三味（现今以粗末代㕮咀），用水七升，微火煮，取三升，去滓。

（4）服法：适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身，微似有汗者，益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促使其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂（原法一剂三服，今时多数以一剂一服，当至八九剂矣）

（5）禁忌：生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。盖生冷夺热，黏滑肉面性窒，均滞汗。五辛酒酪，恐助汗太过。臭恶恐伤正气，故服药后须禁忌之。凡病者对以上各物，皆当禁忌。但服桂枝汤后，尤须注意者也。

依原方所载桂枝汤之各项如上述，至药量一点，其所用分两，本为汉代药用量衡之名数。较之现代所用量衡，当有出入。然汉代药用量衡之实物，今已不存。晚近学者，各自比拟，其说不一而足。但汉代之量衡，必非现代所用之量衡，可断言也。盖汉代以二十四铢为两，与现代衡法之名数不符。且以现世所知之历代量衡法，其名数虽同，而量衡之大小，亦不相同，则汉之量衡必与现代相异可知矣。陈修园氏则以为汉之一两，合今一钱。王绳林^[10]则以为古方自灵素至千金外台，所集汉晋宋齐诸名方，凡云一两者，以今之七分六厘准之；凡云一升者，以今之六勺七抄准之。之二说者，为现代医生所用之最普通药量，然亦不必固执一说。以药之炮制方法，古今不同，汉以前用㕮咀，今则用饮片，其药味则古浓今淡矣。且药用之极限，自古迄今，未闻规定，在乎用者之能参考与否耳。

桂枝与桂皮性味相同，有特异之佳香与辛甘味，为我国南部所产樟科之桂树之树皮。其主要成分为桂皮油，其构造符号为C6H5·CH=CH—COOH。

其旁生芳香酸类之主要者为桂酸。其构造符号为

其医疗作用，决非发汗药，不过为解肌之品耳。且能扶阳散寒，而调和营卫者也。况方中有芍药一味，具酸敛之性，能益阴敛血，有止汗之功。生姜性辛，佐桂以解表；大枣味甘，助芍以和里；甘草甘平，调和各药，则阴阳表里，相助为用，无非使身体之环境，足以驱寒，俾自身之本能，得复其原来之作用，则病未有不愈者，安见桂枝汤以发汗为能事哉。其所以能出微汗者，以啜热稀粥以助之耳，是以知本汤非发汗之剂，实解肌之要药也，故

论曰：桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也，当须识此，勿令误也。

此节系仲景揭明桂枝汤并非发汗药之明文，且桂枝汤之主要脉象为浮或浮弱。若其人脉象浮紧，发热而汗不出，则与桂枝汤之主证主脉不符，自不能桂枝汤治之。故曰“不可与也，当须识此，勿令误也。”仲景之叮咛告诫如此，正以见桂枝汤之不可乱投也。于以知无汗不得用桂枝，为桂枝禁例之总纲也，然禁用桂枝之证候，尚不止此，如

论曰：酒客病，不可与桂枝汤。得汤则呕，以酒客不喜甘故也。

细察本文，“酒客病”非指酒客之湿热为病言，当指酒客伤寒（包括伤风）而言也。盖伤寒初步之治法，有汗者当用桂枝汤，前既言之矣，然有酒癖之客，汗出为常，况当其病，焉有不自汗出者耶？所以自汗之一点证状，不能确定为伤寒初步之自汗，而谓为用桂枝汤疗治之确切证状。一见有自汗之表现，即用桂枝治之，故以“酒客病，不可与桂枝汤”为禁例。夫酒客恒有湿热，湿热熏蒸，状类伤寒者有之矣，用桂枝汤非所宜也。就令酒客伤，其得病之初，必见自汗之证。此之自汗，其为桂枝汤之主证耶？否耶？尚难遽行断定，以酒客恒自汗故也。所以有汗用桂枝，固为治伤寒初步之常法，然非所以例酒客也，若不问其病历及嗜好，固执有汗用桂枝之说，遽与桂枝汤以解肌，汤入必呕。诚以酒客嗜苦及辛，已成习惯，汤中桂枝之辛甘，甘草大枣之甘甜，既与味觉不合，且加以拥滞，安有不呕者。故曰得汤则呕，以酒客不喜甘故也。仲师之为此说，实告诫后学，遇伤寒有汗之症，未可遽行桂枝。须审慎周详，乃可处方，稍一不慎，其流弊可胜言哉。如

论曰：凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

此节乃申论误服桂枝汤之变症也。酒客病误服桂枝，汤入致呕，前既言之，其误服之流弊，不止酒客为然，凡误服桂枝者，莫不皆然，充类至尽。不但呕，而且吐者，实由辛热之桂枝汤以助其内热。小之势所迫热涨裂血管而吐血，大之势辛热与内热相搏，蕴蓄于胃而成胃痈，此其吐脓之原因也，故如论文所云云。

以上所言桂枝汤之禁忌，乃伤寒初步之见证。不应用桂枝汤者，不得乱投桂枝汤也。至于伤寒误治之后，仍有忌用桂枝汤者。如

论曰：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

此即言汗后余热乘肺，汗出而喘，无大热者，忌用桂枝汤，不可固执麻黄之后继用桂枝之说也。当以麻甘杏石汤主之，诚以麻黄为定喘之圣药也。

论曰：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

此与前节同为忌用桂枝汤，可与麻甘杏石汤之症治，只其受病之原因不同耳。前因发汗不彻，热随汗解而未尽，故身无大热，而入里乘肺，则有汗出而喘之证状。本节因下而外热内陷，伤及肺脏，热郁气涨而呈喘状，其受病之原因虽不同，而汗出而喘，无大热则一也。故主用麻甘杏石汤，喘定而病愈矣。其汗出一症，乃喘症所恒有。以肺与皮毛为表里，汗出所以减轻肺脏之排泄，此生理自然之作用使然，非桂枝之自汗证状也，故禁用桂枝。

论曰：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤方，用前法；若不上冲者不可与之。

此即言忌中有宜，宜中有忌，用方应依正气之能力为标准者也。夫病不应下而误下，病势随下而深入于里，正气亦往往因之而内陷。其内陷与否，于何见之？若下后其气上冲，是正气仍能与病势争持，上冲胸膈。正气未经病势压迫而内陷，病机亦未能深入可知矣。是病仍在于肌腠之间，故曰“可与桂枝汤方，用前法”，因势而利导之可也。若下后其气不上冲，是里虚病陷，病机不复在外，桂枝汤无益而反害，故曰“不可与之”。此为下后气不上冲者禁用桂枝立言，并以见下后可用桂枝之场合，谓为前节“下后不可更行桂枝汤”之附件，亦无不可也。

论曰：太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

前述汗下后，桂枝汤有当禁用者，本节更推及用吐或温针之法误治之变症，桂枝汤亦为禁用之剂也。夫肌表之寒，发汗当解；邪入中膈，吐之而解；邪入胃肠，下之而解；邪在经脉，温针当解。惟用遍汗吐下及温针，而病仍不解者，是医者误治之过也。际此病机深入，而病情又复杂若此，名之曰“坏病”宜也。既为坏病，则病不关肌腠可知。桂枝汤本为解肌药，今病不关肌腠，故“桂枝不中与”也，是坏病当禁用桂枝汤之说矣。虽然，桂枝汤原方，坏病当中，固属禁用之列，惟所禁者原指方言之，非谓桂枝一味，亦在禁例也。故曰“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。换言之，即观其脉证之所指示，知为发汗之逆，或为吐下之逆，或为温针之逆，分别各证，随其邪正相搏之表现，用补虚泄实等法，依复方制配药治之可矣。桂枝汤中各药，遇仍有可用之场合，亦得选择用之，但不得以前证属桂枝汤，仍执成法以救逆耳。