二期之证候及方药

太阳伤寒之初期证候及疗法，既如前述，若如法疗治，当可就痊。惟伤寒既重，或疗治愆期，病渐深入，由肤表而肌腠，由肌腠而关节，甚至累及内脏。肺与皮毛同营排泄工作，《经》所谓肺合皮毛者是也；故病势入里，先伤肺脏，此时疗治方药，不能依照初期矣。是以本论特立麻黄汤以治之。如

论曰：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

本节比初期证状，其相同之点，为头痛、发热、恶风，其不同之点为身疼、腰痛、骨节疼痛。其特殊之点，为无汗而喘。由此观之，其相同之点，即为表证未罢之征，其不同之点，即为入里之渐。盖其痛也，由头而身、而腰、而骨节，自上而下，自外而内，其寒之渐入可知矣。且扰及肺脏而喘，喘甚汗出，病态之常。今也无汗，其表之实又可知矣。夫寒之伤人，其浅深程度，虽有部位之可寻，然营卫之气，周于全身，营行脉中，卫行脉外。寒只伤卫，则卫分失护卫力，而恶风寒。寒已伤营，则营分加温度而发高热，外愈实而郁阳之反攻愈甚。上至头，下至腰，外至身，内至骨，无不郁强冲痛，甚至气壅于肺而喘。欲愈诸证，非解表、泄郁、定喘不为功。故主之以麻黄汤，而诸证自愈矣。

柯韵伯曰：本条不冠伤寒，又不言恶寒而言恶风。先辈言麻黄汤主治伤寒，不治中风，似非确论。盖麻黄汤大青龙汤治中风之重剂，桂枝汤葛根汤治中风之轻剂，伤寒可通用之，非主治伤寒之剂也云云。柯氏之为此说，未免与其自已解之说矛盾矣。柯氏尝言，风寒一体，故中风伤寒，皆恶风恶寒，营病卫必病。中风之重者，便是伤寒；伤寒之浅者，便是中风。不必在风寒上细分，须当在有汗无汗上着眼。由斯而谈，柯氏固主张本论所谓中风伤寒，只所伤之程度之差矣。风寒伤后而无汗，为病之重者，柯氏固以为伤寒矣；无汗用麻黄，又柯氏所谓着眼处者也。据是而论，尚可谓麻黄汤非主治伤寒之剂哉？故本节为寒伤太阳二期之证治立法，可无疑矣。

本节既将麻黄汤之主证之外显证状列举，其脉象如何？虽概括于“太阳病”三字当中，然脉每非单纯，本论为明暸应用麻黄汤之主要脉象，故不厌求详，揭示如次：

论曰：伤寒脉浮紧者，不发汗，因致衄，麻黄汤主之。

本节即论麻黄汤之主脉也。既具麻黄汤之主证，又见浮紧之脉，当主之以麻黄汤。盖受伤寒之初，其脉必浮，或呈浮弱之象。及寒邪渐入，其脉象当变而呈浮紧之脉，证状亦必增加，而显身疼腰痛、骨节疼痛、无汗等证候，此时不用麻黄汤治之，则汗不得泄，热必内攻而伤阳络，因以致衄矣。此脉诊上而知其为应用麻黄汤之主要脉象也。

柯氏将“不发汗、因致衄”句，置诸“麻黄汤主之”二句下，而为之辞曰，不发汗，阳气内扰，阳络伤，则衄血，是夺血者无汗也。若用麻黄汤再汗，液脱则毙矣。言不发汗因致衄，岂有因致衄更发汗之理乎？柯氏此言，实意而辞非，本文“不发汗，因致衄”句，所以置在“麻黄汤主之”之上者，盖“伤寒脉浮紧者，不发汗，因致衄”三句为一段，意谓伤寒之麻黄证已具，而脉浮紧者，不与以发汗，必因而致衄矣，则本证当以麻黄汤为主治之的方也，故即断之曰“麻黄汤主之”。此句自为一段，所以总结本节之治法也，岂诸误于不发汗因致衄之后，而再用麻黄汤以发汗哉。仲景又恐后人误会衄后再用麻黄，故揭示如次：

论曰：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

本节即言服麻黄汤后，热随衄解而病愈之论文也。“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除”此一段论文，即见麻黄汤之主证主脉，而应用麻黄汤疗治之义也。“其人发烦目瞑……衄乃解”一段，即服药表症微除以后之见证。夫寒渐入而热未积盛之时，服麻黄汤发汗当解，今见微除而未尽解，则热之积盛可知。热，阳也，热盛即阳盛也。阳盛故有发烦之见证，阴阳互为消长者也。阳盛则阴虚，阴虚故有目瞑之见证。发烦目瞑达剧烈之状态时，其阳气必重。阳气上升于鼻，微丝血管涨裂而衄，又必然之势也。热随血泄，其汗后未愈者乃得解也。“所以然者阳气重故也”一段，伸明“发烦目瞑……”之原因尔。“麻黄汤主之”句为一段，总结此证之发汗剂，当主以麻黄也。

前节言应用麻黄而不用，每每致衄。本节言用麻黄微除而未愈者，亦往往致衄，但前节所言衄而未解，本节言衄乃解，轻重已判然。

目瞑之“瞑”字，释者每以“翕目”为义，如此解说，即言目闭矣，似有未合。按“瞑”字有三音三义：一　迷形切读溟，闭目也。二　迷研切读眠，与眠通。三 密砚切读面，昏乱也。“目瞑”之义，当以目昏乱为释，盖阳盛阴虚之见证，必不只闭目已也。目之昏乱，为当然之事实矣。书经所谓“若药不瞑眩，厥疾弗瘳，”即言服药后，若无反射之作用者，其疾不愈之谓。此发烦、目瞑、衄之三现象，即所谓瞑眩之事也。“瞑眩”之瞑读面，则“目瞑”之瞑亦应读面尔。

麻黄汤之主要脉象，为浮紧固矣。然有时脉象略变，亦有宜用麻黄汤者，故

论曰：脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

本节前于总论已略述之，兹再论其脉象。夫麻黄为定喘要药，殆为古今中外之医生所公认也。然其副作用，则有发汗之性，故表实无汗，又非麻黄不可也。所谓“脉浮者”倘只就“浮”之脉象言之，则初期应用桂枝汤之脉象亦“浮”也，其分别之处，在视察其外显证状之“病在表”三字以限制之。既察知“病在表”，则热之在表，而脉浮有力可知也。热在表而不言汗，则表实无汗，又可知也，非应用麻黄汤发汗之证而何？但脉象每少单纯，若兼见其他脉象，亦当详细审査，兹谓“脉浮而数者”，脉搏之至数超越常人（一息四至无病，一息五至仍无病，此即常脉。一息六至为有余，此即超越常脉），而有急激之象，浮而有力，且至数逾恒，其为表证未罢而寒渐化热之征，必发汗泄表。使因寒积盛之热有所出路，则病可除矣，故曰“宜麻黄汤”。

综前后两节观之，则麻黄汤之主证主脉已了然，可进而研究其汤方之配制矣。

麻黄汤之方剂　其方剂之药品及药量分述如次：

（1）药品：麻黄去节 桂枝去皮 甘草炙 杏仁去皮尖

（2）药量：麻黄三两 桂枝三两 甘草一两 杏仁七十个

（3）煎法：上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓。

（4）服法：温服八升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤将息。

（5）禁忌：前服法所载“余如桂枝法将息”即谓禁忌如桂枝法也，将奉也。将息即奉养休息也。桂枝法中之“一服汗出停后服”休息法也。“禁生冷黏滑肉曲五辛酒酪臭恶等物”奉养法也。麻黄汤之禁忌只如是而已。所以禁再服者，因麻黄汤为发汗重剂，一服无不出汗者也。

麻黄汤为发汗定喘之要药固矣，然桂枝汤无麻黄，而麻黄汤偏有桂枝，抑又何说？柯韵伯云：“麻黄直达皮毛，为卫分驱风散寒第一品药。然必藉桂枝入心，通血脉，出管中汗，而卫分之邪乃得尽去而不留。故桂枝汤不必用麻黄，而麻黄汤不可无桂枝也。杏为心果，温能散寒，苦能下气，故为驱邪定喘之第一品药。”柯氏此释，于汤中所用桂枝，另辟解释途径，比之其他所谓“桂枝从肌以达表”似较深一层。然仲景用药，多凭经验。用麻黄汤治疗之证，多数为病既侵及肺脏者。考桂酸之钠盐，特名曰“海特儿”（Hetol）。今用为肺结核之注射药，其结合式如次：

C6H5·CH=CH—COONa

桂酸钠盐既可用为肺结核之注射药，则其能疗肺病，已可证明。桂枝含有桂酸，于桂枝汤经说明如前述。而钠又为植物组成之主要物质。桂酸钠盐之组成，或为同类之化合物，实有可能之事也。且麻黄之成分，如C10H15NO^[13]之一种盐基。然则桂枝为酸性，麻黄为盐基性，酸与盐基中和，产生盐类，其变化必非常复杂，当让诸化学之究研。兹所欲知者，只桂枝有疗肺之事实矣。仲景当日未必知其所以然，而根据经验所得，故于麻黄汤中特加桂枝一味以疗肺尔。

杏仁肉含有亚米克林（Amygdalin）^[14]及一种发酵素之蛋白质（Emulsin）^[15]，其天然种子不起变化。细碎之，加水、加热，则由亚米克林作用于一种发酵素蛋白质（Emulsin），分解如左：

其液体中或生化合体，为“偏苏亚尔台西特青酸”^[16]，其结合式为

此化合物，可用为镇静药，有止咳定喘之效能，有毒性。

甘草之药效有二：① 调和诸药而有解毒功能。② 润肺化痰，又治肚肠内皮生炎。故麻黄汤内之有甘草，正合上述之①②两种药效也。

然则麻黄汤之用，其主要在发汗定喘。故有不可发汗者，当禁用麻黄汤。倘误用麻黄以发汗，其变生他证，实为不可避免者也，如

论曰：淋家不可发汗，发汗必便血。

此节即不可发汗者，当禁用麻黄汤之一例也。淋家，前贤均以为“素有淋病之人，”此说似有未合。如谓素有淋病之人，均不可发汗，倘遇表实，有不得不用麻黄以发汗时，仍持不可汗之主张，以俟其变乎？虽至愚之人必不出此，而谓仲景为之欤？且本论为伤寒立论，论中所列各症状，当为患伤寒时所显之征象，故所谓“淋家，”必非指宿患之淋病而言，当指染伤寒后，而小便淋沥之症言。伤寒而至小便淋沥，则寒已入里，热郁膀胱，已可概见，此时断不可从表解之法治之，应因势利导，由小便解之法疗治矣。盖汗腺与膀胱，同营体内废料排泄之机能，故皮肤活动时，肾脏之分泌锐减，于夏月多汗少尿、冬月多尿少汗之事实，可以了然。况太阳与少阴，互为标本者也。夫汗之为物，亦含尿分，而尿分早存于血液中，是汗与尿均为血液中之固形成分及水分之混合物也。一发其汗，则血液中之水分，多从汗腺而排于体外，肾球所滤血液中之水分必减少，必致不能尽量洗涤尿管之分泌物（尿素、尿酸）而尿道之淋沥更甚，因而郁热愈高，内部血管往往破裂，赤血球必泄出，故有血尿之事实。此从病理上而知之者也，故直断之曰“发汗必便血”尔。是知此节所称之“淋”，实为五淋中之热淋（血淋）也，仲景为慎用麻黄汤起见，故叮咛告诫若此。不特“淋家”不可发汗，凡不应发汗而误用麻黄者，其流弊可胜言哉。故有如次之论文。

论曰：疮家虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。

此节为应用麻黄汤时，要审慎周详，不可因所显证状有相同之点，即遽用麻黄汤以发汗也。所谓“疮家”并非如前人所释“久失脓血”之患疮者，依此解释，则属于疮科尔，本论为伤寒立论，何由而旁及疮科哉。其实此所指之“疮家”或指伤寒时卧床颇久，不善摄护而生之“褥疮”，或指伤寒后所恒有之脓肿“疮疖”。盖此疮之初发，常伴恶寒发热身体疼痛而来。倘认此为麻黄汤证，而遽投麻黄汤以发其汗，不但不能愈病，且因而起筋肉痉挛之证候矣。夫痉证有二种：

（1） 强直性痉挛（阳痉）：其局部筋肉收缩，或反戾、弯曲、挺伸之类。

（2） 迭代性痉挛（阴痉）：收缩弛缓，相为更代，其处频觉震动。

此两种痉挛，脑及脊髓神经受病时，每每发现其证状，重者至癫痫。

强直性痉挛属于热盛，迭代性痉挛属于寒盛。（寒热系相对的，非绝对的，不必温度降至零下方为寒也。并参看前编项背强节）是痉之为病。热盛寒盛，感动神经末梢，均能致之也。

伤寒发疮，虽亦有阴阳两种，就属诸阴性者居多也。设属诸阳性，必伤寒化热，蕴热成毒，方成此疮。倘以酿脓之疼痛，误认为麻黄证，用麻黄汤以发汗，则痉作矣。何也？盖发汗之作用在于放温，而发温与放温，成正比例。放温盛者发温亦盛，既有蕴热在先，加以继续发温之盛，虽酿脓需热，亦未克抵销。焉有不积成高热，灼伤津液，至末梢失养，筋肉必收缩而呈痉状，此热盛致痉者也。设属诸阴性，必因血液亏损，寒凝气结，乃成此证。夫发温之来源属血，血液既亏，发温之机能必缓慢。且酿脓之际，需用热量必多，更发汗以放温，则体内之热量，以继续发温缓慢之故，必不足以温肌肉。寒盛则痉，此多见于伤寒陷于虚弱期之后也。疮家误用麻黄汤发汗，无论疮属阴性或阳性，均能致痉，故曰“发汗则痉”也。然疮家非绝对禁用麻黄一味，所禁者麻黄汤尔。举凡发汗之药，亦在禁用之列。

附治愈伤寒发疮之例二则于后。

（1） 民国十六年，鹤山小范乡农张纯辉，年四十许，是年五月间患伤寒，医者认为暑证，投以凉药，缠绵二十余日。医者投以发汗之剂，忽然牙关紧闭，手足强直，舌强难言，邀余诊视。脉弦紧，重按无力，验其身体至尾闾骨端，见高肿数分，按之石硬，病者觉痛，乃断为伤寒发疮，投以托里透脓之剂。三日疮溃，十余日病愈矣。

（2） 民国廿三年七月间，广东教导师特务营营长冯华之子患伤寒，医者认为肠热病，恣投寒凉之药，而热不退，邀余诊视。见其外显症状，虽有戴阳之表现，然其脉重按无力。纵有浮弦而数之脉象，而指端比较寒冷，手亦微震，头汗出剂颈而还，已表现伤寒陷于虚弱期之证候。投以真武汤加桂枝、葱及白微、牡蛎，六日而愈。第七日夜复发热恶寒，身体疼痛，复邀余诊视。病家以为重感，迨察其痛处，在右髀环跳穴发见漫肿无头，皮色不变，按之硬而痛，即断为寒凝气结，寒毒发疮。仍用真武加养血排脓之剂而愈。

依此两则事实观察，张氏以投发汗药而忽致痉挛，冯氏幸不用发汗药，不至发生痉挛。可见伤寒患疮，在所恒有，切勿投发汗之剂为要也。

旧说对于发汗致痉之由，佥以发汗则伤液，液伤不能养筋，必致项强反张而成痉病，是说似嫌太泛。盖津液为人体要素，津液枯竭，足以致病固矣。然伤津液之药甚多，不限于发汗药，且液伤又不尽致痉，况发汗非直接伤津液，不过排泄体中水分，间接影响于津液耳。惟热极寒极，因成痉病者，实例颇多也。

论曰：衄家不可发汗，汗出，必额上陷脉紧急，目直视不能，不得眠。

此节即说明衄后不可用麻黄汤以发汗，若误用之，必变生他证，而呈危候也。何以汗出，必额上陷脉紧急，目直视不能眴，不得眠之理由，可以迭代性痉挛以说明之。寒盛则筋肉收缩而致痉挛，前节既言之，衄家失血既多，血损伤阴；更发汗放散其温，复伤阳气。头为诸阳之会，阳气虚，额汗必较多，局部体温愈降，故额上陷中之脉必因寒而紧急，目系之筋必收缩而呈痉挛之状，所以目直视不能自转动也。阴阳俱虚，安能成寐，其危候已见矣。其所以如此者，因衄血属于局部的，故误汗致痉，亦属诸局部的也。然伤寒失血后，应以发汗为戒，不但衄血为然也。

［注二］ 成无己曰：衄者上焦亡血也，若发汗则上焦津液枯竭，经络干，故额上陷脉紧急。诸脉者皆属诸目，筋脉紧急，则牵引其目，故直视不能也。

［注三］ 柯韵伯以“汗出必额上”为一句，故释之曰：太阳之脉起自目内眦，上额，已脱血而复汗之，津液枯竭，故脉紧急而目直视也，亦心肾俱绝矣。目不转故不能眴，目不合故不得眠。

［注四］ “眴”字多数学者均以目睫不合为释，似有未合。考眴字有数音：（一） 须遵切，音荀，真韵，目摇动也。（二） 恕韵切，音舜，震韵，目自动也。辞书并无训为目睫不合者，《金鉴》以“不能眴”为一句，因下句“不得眠”，故训为“睫不合”，学者多从之。其实“目直视不能眴”当为一句，则应训为“目不能自动也”。盖目之直视不能自动，由于目部诸筋之收缩。其睫之不能合，当概括于其中矣。

论曰：亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。

此言亡血家，即概括伤寒失血之为吐为下及一切脱血之证候言也。可见衄血以发汗为戒，一切失血亦应以发汗为戒也。其言“发汗则寒栗而振”，即与前节“发汗则痉”之义相通。盖迭代性痉挛，收缩弛缓，相为更代，其处频觉震动，正合本节“寒栗而振”之义，实义同而辞异尔。

论曰：咽喉干燥者，不可发汗。

此亦禁用麻黄汤发汗之一例也。咽喉干燥者，津液之不足可知。更发其汗，强夺体中之水分，必间接影响于津液之分泌。津液枯竭，命且不保。盖津液与人生之寿命有绝大关系也，可不慎哉。

论者佥以三阴之经脉循喉咙，本节所云咽喉干燥，实由于精血素虚，不能上滋，专指三阴经脉言之。不知阳明经有咽燥证，少阳经有咽干证，咽喉干燥，固不以三阴经病为限也。且论文中亦未有三阴经病之明文，似不必专指三阴经言也。

论曰：亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。

此节与上衄家发汗……节义正相通，盖衄家乃部分的失血，故其迭代性痉挛只现于其部分之周围。此节之失血，或为吐或为下，则牵动于全身。且热随血泄，失血后体温骤降，加之以发汗，热更随汗泄，体温愈低，故觉寒栗，更起迭代性之痉挛，有不寒栗而振者乎？《内经》所谓涩则无血，厥而且寒，可为此节之注脚矣。

论曰：汗家，重发汗，必恍惚，心乱，小便已阴疼。

此为平素多汗之人，禁用麻黄汤大发汗之例也。夫汗中之成分，最多为水，其水分本由血中来。平素多汗，久已不断的排泄，血中失水，其血已虚，此在平素多汗无病之人，固如是也。若汗家而又罹伤寒之病，有不得不发汗之势，亦只可微发其汗，因势利导而已。倘用麻黄大发其汗，血中失水更多，每有虚虚之弊。且服麻黄后，所发之汗有麻黄之臭，而心脏之机能亢进，脉搏之数增加（据日本西尾重氏之实验），麻黄之刺激性甚为显著。由是言之，血液平素既虚，加以麻黄之刺激，心悸亢进，而呈心乱之象征。心乱而精神恍惚，乃相因而至者也。

汗与尿其相关甚密切，汗多则尿少，生理自然之常态也。然服用麻黄后，不只发汗已也，同时尿之分泌亦大增加，且尿有麻黄之臭，至二十四小时许，尚有麻黄之臭气。（西尾重氏说）是汗多而尿亦多，为生理之变态，变态即病也。故服麻黄重发汗，必影响于泌尿器官而成病态，可断言矣。尿管既受麻黄过激之感，安得不小便已阴疼哉。

前贤只知麻黄有发汗之功，而未知同时亦有利小便之作用，是以解释“小便已阴疼”之理由，只觉其囫囵吞下，未见其洽于经旨也。然此亦未可为古人咎也，时代之演进使然也。兹既知麻黄有利小便之功，故解释如前述耳。

［注五］ 禹余粮丸已失传，后人补入，亦臆度之矣。《金鉴》云：“禹余粮丸为涩痢之药，与此证不合，与禹余粮丸五字衍文也。”此说颇有见地，今从之。

［注六］ 陈修园对于“小便已阴疼”之解释，谓是心之神气不下交于肾，而肾气亦孤。唐容川正之，谓心肾不交之证多矣，何以独见阴疼之证？浅注云云，于理似精，而于证实不相合。不知汗家之津液既从皮毛发泄，又重发其汗，津液尽从皮毛出，而下行之津液反竭，是以溺管枯竭，而小便疼也。信如唐氏所云云。按之汗多尿少之常态则然，奈麻黄有利尿之功，服后尿量必增多何？是唐氏之说，尚未能完满也。

［注七］ 唐容川云：心乱是阳气飞越，此与以火迫劫亡阳必惊狂同义。浅注于汗原委未达，不知心火下交于水，乃化气为津为汗，是以汗太多，则心阳外泄也。唐氏以心阳外泄为词，似有未尽。既云“心火下交于水，乃化气为津为汗，”是津与汗，唐氏既承认为火水二性所化成，火属阳而水属阴，换言之，即阴阳二气化合而成津与汗。津与汗之最多成分为水，请以水之化学分析言之。水为轻^[17]轻养^[18]之化合物，轻带阳离子，养带阴离子，是水则带阴阳离子，即带中性离子。据是而谈，则津与汗必带阴阳二离子。汗为心液，若津液外泄，是心之阴阳皆外泄矣，何独泄心阳已哉？此实误于五行说心属火也，故心乱之候，为麻黄之刺激过甚，汗发不已，则心脏之阴阳将竭尔，是以有恍惚心乱之象征也。