论病机之专属

《素问·至真要大论》曰：夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也，愿闻病机何如？

张景岳曰：风寒暑湿燥火，天之六气也，气之正者为化，气之邪者为变，故曰之化之变也。

《素问·至真要大论》曰：诸风掉眩，皆属于肝。

张景岳曰：风类不一，故曰诸风，掉，摇也，眩，运也。风主动摇，木之化也，故属于肝，其虚其实，皆能致此。如发生之纪，其动掉眩巅疾，厥阴之复，筋骨掉眩之类者，肝之实也；又如阳明司天，掉振鼓栗，筋痿不能久立者，燥金盛而肝受邪也；太阴之复，头项痛重，而掉瘛尤甚者，木不制土，湿气反胜，皆肝之虚也。故《灵枢·卫气》曰：下虚则厥，上虚则眩。亦此之谓。凡实者宜凉宜泻，虚则宜补宜温，反而行之，祸不旋踵矣，余治仿此。

《素问·至真要大论》曰：诸寒收引，皆属于肾。

张景岳曰：收，敛也，引，急也。肾属水，其化寒，凡阳气不达，则营卫凝聚，形体拘挛，皆收引之谓。如太阳之胜，为筋肉拘苛，血脉凝泣。岁水太过，为阴厥，为上下中寒，水之实也；岁水不及，为足痿清厥，涸流之纪，其病癃闭，水之虚也。水之虚实，皆本于肾。

《素问·至真要大论》曰：诸气贲郁，皆属于肺。

张景岳曰：贲，喘急也，郁，痞闷也。肺属金，其化燥，燥金盛，则清邪在肺，而肺病有余。如岁金太过，甚则喘咳逆气之类是也；金气衰，则火邪胜之，而肺病不足。如从革之纪，其发喘咳逆气之类是也。肺主气，故诸气贲郁者，其虚其实，皆属于肺。

《素问·至真要大论》曰：诸湿肿满，皆属于脾。

张景岳曰：脾属土，其化湿，土气实，则湿邪盛行。如岁土太过，则饮发中满、食减、四肢不举之类是也；土气虚，则风木乘之，寒水侮之；如岁木太过，脾土受邪，民病肠鸣，腹支满，卑监之纪，其病留满痞塞；岁水太过，甚则腹大胫肿之类是也。脾主肌肉，故诸湿肿满等证，虚实皆属于脾。

《素问·至真要大论》曰：诸热瞀瘛，皆属于火。

张景岳曰：瞀，昏闷也，瘛，抽掣也。邪热伤神则瞀，亢阳伤血则瘛，故皆属于火。然岁火不及，则民病两臂内痛，郁冒^[7]蒙昧；岁火^[8]太过，则民病身热烦心、躁、悸、渴而妄冒，此又火之所以有虚实也。

《素问·至真要大论》曰：诸痛痒疮，皆属于心。

张景岳曰：热甚则疮痛，热微则疮痒。心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。然赫曦之纪，其病疮疡，心火盛也；太阳司天，亦发为痈疡，寒水胜也。火盛则心实，水盛则心虚，于此可见。

《素问·至真要大论》曰：诸厥固泄，皆属于下。

张景岳曰：厥，逆也。厥有阴阳二证，阳衰于下，则为寒厥，阴衰于下，则为热厥。固，前后不通也。阴虚则无气，无^[9]气则清浊不化，寒闭也。火盛则水亏，水亏则精液干涸，热结也。泄，二阴不固也。命门火衰则阳虚失禁，寒泄也；水衰则火迫注遗，热泄也。下言肾气，盖肾居五脏之下，为水火阴阳之宅，开窍于二阴，故诸厥固泄，皆属于下。

《素问·至真要大论》曰：诸痿喘呕，皆属于上。

张景岳曰：痿有筋痿、肉痿、脉痿、骨痿之辨，故曰诸痿。凡肢体痿弱，多在下部，而曰属于上者，如《素问·痿论》云：五脏使人痿者，因肺热叶焦，发为痿躄也。肺居上焦，故属于上，气急曰喘，病在肺也。有声有物曰呕，病在胃口也，逆而不降，是皆上焦之病。

《素问·至真要大论》曰：诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。

张景岳曰：禁，噤也，寒厥咬牙曰噤。鼓，鼓颌也，栗，战也。凡病寒战，而精神不能主持，如丧失神守者，皆火之病也。然火有虚实之辨，若表里热甚，而外生寒栗者，如《素问·阴阳应象大论》云：热极生寒，重阳必阴。河间曰：心火热甚，亢极而战，反兼水化制之。故为寒栗者，皆言火之实也。若阴盛阳虚，而生寒栗者，如《素问·调经论》云：阳虚生外寒。《灵枢·刺节真邪论》曰：阴盛则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒搏于皮肤之间者，皆言火之虚也。有伤寒将解，而为战汗者，如仲景云：其人本虚，是以作战。成无已曰：战栗者，皆阴阳之争也，伤寒欲解，将汗之时，正气内实，邪不能与之争，则便汗出而不发战；邪气欲出，其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者为战，皆言伤寒之战汗，必因于虚也。有痎疟之为寒栗者，如《素问·疟论》云：疟之始发也，阳气并于阴，当是之时，阳虚而阴盛，外无气，故先寒栗也。又曰：阳并于阴，则阴实而阳虚，阳明虚则寒栗鼓颌也。由此观之，诸禁鼓栗，虽皆属火，但仍有虚实之别耳。

《素问·至真要大论》曰：诸痉项强，皆属于湿。

张景岳曰：痉，风强病也。项属足之太阳，湿兼风化，而侵寒水之经，湿之极也，然太阳所至，为屈伸不利。太阳之复，为腰脽反痛，屈伸不便者，是又为寒水反胜之虚邪矣。

《素问·至真要大论》曰：诸逆冲上，皆属于火。

张景岳曰：火性炎上，故诸逆冲上者，皆属于火。然诸脏诸经，皆有逆气，则其阴阳虚实，有不同矣。其在心脾胃者，如《素问·脉解》曰：太阴所谓上走心为噫者，阴盛而上走于阳明，阳明络属心，故曰上走心为噫也。有在肺者，如《素问·脏气法时论》曰：肺苦气上逆也。有在脾者，如《灵枢·经脉》曰：足太阴厥气上逆，则霍乱也。有在肝者，如《素问·脉要精微论》曰：肝脉若搏，令人喘逆也。有在肾者，如《脉解》曰：少阴所谓呕咳上气喘者，阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从也。《素问·缪刺》曰：邪客于足少阴之络，令人无故善怒，气上走贲上也。《素问·示从容论》曰：咳喘烦冤者，是肾气之逆也。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：肾脉微缓为洞，洞者食不化，下咽还出也。有在胃者，如《素问·宣明五气》曰：胃为气逆为哕也，《素问·阴阳别论》曰：二阳之病发心脾，其传为息贲也。有在胆胃者，如《灵枢·四时气篇》曰：善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃也。有在小肠者，曰少腹控睾，引腰脊，上冲心也。有在大肠者，曰腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立也。有在膀胱者，如《素问·经脉别论》曰：太阳脏独至，厥喘，虚气逆，是阴不足，阳有余也。有在冲督者，如《素问·骨空论》曰：冲脉为病，逆气里急，督脉生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为疝也。凡此皆诸逆冲上之病，虽属于火，但阳盛者火之实，阳衰者火之虚。治分补泻，当于此详察之耳。

《素问·至真要大论》曰：诸胀腹大，皆属于热。

张景岳曰：热气内盛者，在肺则胀于上，在脾胃则胀于中，在肝肾则胀于下，此以火邪所至，乃为烦满，故曰诸胀腹大，皆属于热。如岁火太过，民病胁支满，少阴司天，肺腹大满，膨膨而喘咳；少阳司天，身面胕肿、腹满、仰息之类，皆实热也。然岁水太过，民病腹大胫肿；岁火不及，民病胁支满胸腹大。流衍之纪，其病胀。水郁之发，善厥逆、痞坚、腹胀，太阳之胜，腹满食减，阳明之复，为腹胀而泄。又如《素问·五常政大论》曰：适寒凉者胀，《素问·异法方宜论》曰：脏寒生满病，《灵枢·经脉》曰：胃中寒则胀满，皆言热不足，寒有余也。仲景曰：腹满不减，减不足言，须当下之，宜大承气汤，言实胀也；腹满时减，复如故，此为寒，当与温药，言虚胀也。东垣曰：大抵寒胀多，热胀少，岂虚语哉，故治此者，不可以诸胀腹大，悉认为实热，而不察其盛衰之义也。

《素问·至真要大论》曰：诸躁狂越，皆属于火。

张景岳曰：躁，烦躁不宁也，狂，狂乱也，越，失常度也。热盛于外，则肢体躁扰；热盛于内，则神志躁烦。盖火入于心则烦，火入于肾则躁。如少阴之胜，心下热，呕逆躁烦；少阳之复，心热烦躁，便数憎风之类，是皆火盛之躁也。然有所谓阴躁者，如岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病^[10]心热，烦心躁悸，阴厥谵妄之类，阴之胜也，是为阴盛发躁，名曰阴躁。成无己曰：虽躁欲坐井中，但欲水，不得入口，是也。东垣曰：阴躁之极，欲坐井中，阳已先亡^[11]，医犹不悟，复指为热，重以寒药投之，其死也何疑焉。况寒凉之剂入腹，周身之火，得水则升走矣。且凡内热而躁者，有邪之热也，病多属火；外热而躁者，无根之火也，病多属寒，此所以热躁宜寒，阴躁宜热也。狂，阳病也。《素问·宣明五气》曰：邪入于阳则狂，《难经》曰：重阳者狂，如赫曦之纪，血流狂妄之类，阳狂也。然复有虚狂者，如《灵枢·本神》曰：肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，肺喜乐无极则伤魄，魄伤则狂，狂者意不存人。《素问·腹中论》曰：石之则阳气虚，虚则狂。是又狂之有虚实，补泻不可误用也。

《素问·至真要大论》曰：诸暴强直，皆属于风。

张景岳曰：暴，卒也，强直，筋病强劲不柔和也。肝主筋，其化风，风气有余，如木郁之发，善暴僵仆之类，肝邪实也。风气不足，如委和之纪，其动緛戾拘缓之类，肝气虚也。此皆肝木本气之化，故曰属风，非外来虚风、八风之谓。凡诸病风而筋为强急者，正以风位之下，金气乘之，躁逐风生，其躁益甚。治宜补阴以制阳，养营以润燥，故曰治风先治血，血行风自灭，此最善之法也。设误认为外感之邪，而用疏风愈风等剂，则益其燥，非惟不能去风，而适所以致风矣。

《素问·至真要大论》曰：诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。

张景岳曰：鼓之如鼓，胀而有声也，为阳气所逆，故属于热。然《灵枢·师传》曰：胃中寒则腹胀，肠中寒则肠鸣飧泄。《灵枢·口问》曰：中气不足，肠为之苦鸣，此又皆寒胀之有声者也。

《素问·至真要大论》曰：诸病肿，疼酸惊骇，皆属于火。

张景岳曰：胕肿，浮肿也，胕肿疼酸者，阳实于外，火在经也。惊骇不宁者，热乘阴分，火在脏也。如少阴、少阳司天，皆为疮疡胕肿之类，是火之实也。然伏明之纪，其发痛，太阳司天，为胕肿、身后痈。太阴所至，为重胕肿，太阳在泉，寒复内余，则腰尻、股胫、足膝中痛之类，皆以寒湿之胜，而为肿为痛，是又火之不足也，至于惊骇虚实亦然。如少阴所至，为惊骇，君火盛也，若委和之纪，其发惊骇，阳明之复，亦为惊骇，此又以木衰金胜，肝胆受伤，火无生气，阳虚所致，不可不知也。

《素问·至真要大论》曰：诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。

张景岳曰：诸转反戾，转筋拘挛也，水液，小便也。河间曰：热气燥烁于筋，则挛瘛为痛，火主燔灼燥动故也。小便浑浊者，天气热则水浑浊，寒则清洁，水体清而火体浊故也，又如清水为汤，则自然浊，此所谓皆属于热，宜从寒者也。然其中亦各有虚实之不同者，如伤暑、霍乱、转筋之类，宜用甘凉调和等剂，清其亢烈之火者，热之属也。如感冒非时之寒，或因暴雨之后，湿毒中脏，而为转筋霍乱，宜用辛温等剂，理中气以逐阴邪者，寒之属也。大抵热盛者必多烦躁焦渴，寒胜者必多厥逆畏寒，故太阳之至，为痉。太阳之复，为腰脽反痛，屈伸不便，水郁之发，为大关节不利，是皆阳衰阴盛之病也。水液之浊，虽为属火，然思虑伤心，劳倦伤脾，色欲伤肾，三阴亏损者，多有是病。治宜慎起居，节劳欲，阴虚者壮其水，阳虚者益其气，金水既足，便当自清。若用寒凉，病必益甚。故《素问·玉机真脏论》曰：冬脉不及，则令人少腹满，小便变。《灵枢·口问》曰：中气不足，溲便为之变。阴阳盛衰，义有如此，又岂可尽以前证为实热哉？

《素问·至真要大论》曰：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。

张景岳曰：水液者，上下所出皆是也。水体清，其气寒，故凡或吐或利，水谷不化，而澄澈清冷者，皆得寒水之化，如秋冬寒冷，水必澄清，是也。

《素问·至真要大论》曰：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

张景岳曰：河间云：胃膈热甚则为呕，火气炎上之象也。酸者肝木之味，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。暴注，卒暴泄注也，肠胃热甚，而传化失常，火性疾速，故如是也。下迫，后重里急迫痛，火性急速，而能燥物故也。是皆就热为言耳。不知此云皆属于热者，言热化之本也。至于阴阳盛衰，则变如冰炭，胡可偏执为论。如《素问·举痛论》曰：寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。《素问·至真要大论》曰：太阳司天，民病呕血善嗌，太阳之复，心胃生寒，胃中不和，唾出清水，及为哕嗌。太阳之胜，寒入下焦，传无濡泄之类。是皆寒胜之为病也。又如岁木太过，民病飧泄肠鸣，反胁痛而吐甚。发生之纪，其病吐利之类，是皆木邪乘土，脾虚病也，又如岁土不及，民病飧泄霍乱，土郁之发，为呕吐注下。太阴所至，为霍乱吐下之类，是皆湿胜为邪，脾家本病，有湿多成热者，有寒湿同气者，湿热宜清，寒湿宜温，无失气宜，此之谓也。至于吐酸之证，在本节则言属热。又如少阳之胜，为呕酸，亦相火证也，此外别无因热之说。惟东垣云：呕吐酸水者，甚则酸水浸其心，其次则吐出酸水，令上下牙酸涩，不相能对，以大辛热剂疗之，必减酸味者，收气也。西方肺金王也，寒水乃金之子，子能令母实，故用大咸热之剂泻其子，以辛热为之佐，以泻肺之实。若以河间病机之法，作热攻之者，误矣。盖杂病酸心，浊气不降，欲为中满，寒药岂能治之乎？此东垣之说，独得前人之所未发也。又丹溪曰：或问吞酸，《素问》明以为热，东垣又以为寒，何也？曰：《素问》言热者，言其本也，东垣言寒者，言其未也。但东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实，又谓寒药不可治酸，而用安胃汤，加减二陈汤，俱犯丁香，且无治湿热郁积之法，为未合经意。余尝治吞酸，用黄连、茱萸各制炒，随时令迭为佐使，苍术、茯苓为辅，汤浸蒸饼为小丸，而吞之，仍教以粮食蔬果自养，则病自安。此二公之说，有不同也，若以愚见评之，则吞酸虽有寒热，但属寒者多，属热者少，故在东垣，则全用温药，在丹溪，虽用黄连，而亦不免茱萸、苍术之类，其义可知。盖凡饮留中焦，郁久成积，湿多生热，则未从火化，因而作酸者，酸之热也，当用丹溪之法。若客寒犯胃，顷刻成酸，本非郁热之谓，明是寒气，若用清凉，岂其所宜。又若饮食或有失节，及无故而为吞酸嗳腐等证，此以木味为邪，肝乘脾也，脾之不化，火之衰也，得热则行，非寒而何，欲不温中，其可得乎？故余特表而出之，欲令视此者，不可谓概由乎实也。

《素问·至真要大论》曰：故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。

张景岳曰：上文一十九条，即病机也，机者，要也，变者，病变所由出也，凡或有或无，皆谓之机。有者言其实，无者言其虚，求之者，术有无之本也。譬如寻物一般，必得其所，取之自易，如太阴雨化，施以太阳；太阳寒化，施以少阴；少阴热化，施以阳明；阳明燥化，施以厥阴；厥阴风化，施以太阴。凡湿胜在我者，我之实也，实者真邪也；反胜在彼者，我之虚也，虚者假邪也。此六气之虚实，即所谓有无也。然天地运气，虽有五六，而阴阳之用，水火而已，故阳盛则阴病，阴盛则阳病。泻其盛气，责其有也，培其衰气，责其无也，求得所本，而直探其赜，则排难解纷，如拾芥也。设不明逆顺盈虚之道，立言之意，而凿执不移，未免实实虚虚，而遗人害矣。

王启元曰：深乎圣人之言，理宜然也，有无求之，虚盛求之，言悉由也。夫如大寒而甚，热之不热，是无火也；热来复去，昼见夜伏，夜发昼止，时节而动，是无火也，当助其心。又如大热而甚，寒之不寒，是无水也；热动复止，倏忽往来，时动时止，是无水也，当助其肾。内格呕逆，食不得入，是有火也；病呕而吐，食入反出，是无火也；暴速注下，食不及化，是无水也；溏泄而久，止发无恒，是为水（按：疑当作是“火”）也。故心盛则生热，肾盛则生寒，肾虚则寒动于中，心虚则热收于内，又热不得寒，是无火也，寒不得热，是无水也。夫寒之不寒，责其无水，热之不热，责其无火，热之不久，责心之虚，寒之不久，责肾之少。有者泻之，无者补之，虚者补之，盛者泻之。居其中间，疏其壅塞，令上下无碍。气血通调，则寒热自和，阴阳调达矣。是以方有治热以寒，寒之而水食不入，攻寒以热，热之而昏躁以生，此则气不疏通，壅而为是也，纪于水火，余气可知。故曰：有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，令气通调，妙之道也。五胜谓五行更胜也，先以五行寒暑温凉湿，酸咸甘辛苦，相胜为法也。

《素问·宣明五气》曰：五气所病，心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠为嚏，胃为气逆，为哕，为恐，大肠、小肠为泄，下焦溢为水，膀胱不利为癃，不约为遗溺，胆为怒，是为五病。按：《灵枢·九针论》无“为嚏”“为恐”数字。

马元台曰：此言五脏邪气，各有所病也。心有不平，气郁于心，故噫出之，象火炎上而烟焰出也（按：《灵枢·口问》言：寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，则是噫，是噫出于胃。然《素问·脉解》言：上走心为噫者，阴盛而上走于心为噫，阳明络属心，故曰上走心为噫也。由此观之，则知噫属心，而胃络又属于心，故胃有寒，亦能噫也）。肺为咳，盖肺本属金，扣之当有声，故邪击于肺则为咳也。肝为语者，答述曰语，象木有枝条，而下宣委屈，故出于肝也。脾为吞者，王注云：象土包容，物归于内，故为吞也（张隐庵曰：脾主为胃行其津液，脾气病，而不能灌溉于四脏，则津液反溢于脾窍之口，故为吞咽之证）。肾为欠为嚏者，按：《灵枢·口问》云：卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者主卧，阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。又曰：阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。今日为肾之病者，盖肾属乎阴，故欠由之；足太阳之气，和利于心，而太阳与肾为表里，故嚏由之。观《灵枢·口问》下文，有补太阳眉上（即攒竹穴）等语，则知阳气为太阳，而嚏出于鼻，故补眉上。胃为气逆为哕为恐者，盖胃为水谷之海，故胃气不和，则气逆。按：《灵枢·口问》云：谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气，与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。又按：《素问·阴阳应象大论》云：肾在志为恐，此篇下文有曰，精气并于肾则恐，今以为胃之病者，盖胃寒则哕起，胃热则恐生，何者胃热则肾气亦热，故为恐，盖肾者胃之关也（张注：肾于胃，戊癸相合也）。大肠小肠为泄者，盖大肠为传道之府，小肠为受盛之府，今受盛之气既虚，传道之司不禁，故为泄利之证也。下焦者，即《灵枢·营卫生会》上中下之下焦也，按：《经》云，下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱。故《难经·三十一难》曰：下焦者，在脐下，当膀胱上口，主分别渗泄，出而不纳，以传道也。又《三十五难》曰：膀胱为黑肠，下焦所治也，今下焦之气，窒而不泻，故溢而为水病。《素问·灵兰秘典论》云：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。今日不利则为癃，癃者水道不通之病也。不约为遗溺，遗溺者溺不止也。胆者中正之官，决断出焉，惟决断无私，秉正疾邪，故病为怒，《素问·阴阳应象大论》云：肝在志为怒，而此云然者，以其与肝为表里也。是为五脏之病，其曰大肠、小肠、胃、胆、膀胱者，腑病同脏，脏病腑亦病也。