糖尿病性微血管病变

糖尿病微血管并发症是糖尿病的特异性慢性并发症，主要包括糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy,DR）、糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN）、糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）。在1型糖尿病中进行的DCCT和在2型糖尿病中进行的UKPDS的研究结果肯定了高血糖与糖尿病并发症之间的因果关系。中华医学会糖尿病学分会（CDS）在《中国2型糖尿病防治指南》中报道，对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991—2000年住院的3 469例2型糖尿病患者依据其住院病历进行糖尿病慢性并发症统计分析，各种糖尿病微血管并发症的患病率分别为：糖尿病视网膜并发症31.5%，糖尿病肾病并发症39.7%，糖尿病神经病变51.1%。糖尿病病程、血糖控制状态、血压水平等是糖尿病微血管并发症发病的主要相关因素。随着研究的不断深入，从20世纪60年代以来，先后发现多元醇通路活性增高、晚期糖基化终末产物（AGE）形成增加、蛋白激酶C（PKC）激活、己糖胺通路活性增高参与高血糖诱导血管损伤的致病过程，另有研究证实线粒体电子传递链过氧化物产生过量是高血糖致血管损伤各条途径的共同机制，糖尿病微血管并发症可以此理论来解释。

微血管病变形成的程序大致为：微循环功能性改变、内皮损伤、基膜增厚、血黏度增高，红细胞聚集、血小板黏附和聚集，最后是微血栓形成和（或）微血管闭塞。

1.微血管壁的病变　正常微血管壁以基底膜作为基础。基底膜位于内皮细胞基底部，将之与管腔分开。微血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病变的一种较早表现。当糖尿病得到良好控制时，病变可以改善；反之，则加速基底膜增厚。当基底膜增厚严重时，受累的微细血管可部分或全部阻塞，引起组织缺氧，以致病变持续加重。如糖尿病性肾病的基底膜增厚引起弥漫性结节性肾小球硬化，或完全性玻璃样变，最终导致尿毒症。视网膜微血管基底膜增厚会引起出血、增殖以致双目失明。内皮细胞损伤在微血管病变的发生中亦起重要作用。反复的内皮细胞死亡和再生可引起基底膜增厚，使血管口径缩小，内壁粗糙，弹性及收缩力减弱。这些改变可导致血流不畅、淤滞，以致阻断，使体内组织处于缺氧状态。

2.微血流紊乱　微血管血流动力学改变是糖尿病微血管病变的早期变化，也是重要的始动机制。在糖尿病的早期，无论在肾脏、视网膜或其他周身组织一般均先有血流量增加和高灌注状态。这种血流动力学的异常是最终导致微血管病变发展的关键因素。由于微血管通透性的增加，大分子蛋白质可经血管外渗和沉积于管壁，而早期严格控制血糖，则可逆转血流紊乱。例如，早期糖尿病性肾病控制血糖，可逆转蛋白尿；反之，则引起微血管内血栓形成和管壁闭塞，最终导致严重的总体循环损害。

3.微循环血液理化特性的改变　糖尿病患者的血液呈现高凝状态。血液黏度取决于血浆黏度、悬浮于其中的红细胞数量及其物理性状。当糖代谢紊乱时，红细胞聚集性增强，释放氧的功能亦异常；血小板高黏附及抗凝血机制异常，使全血黏度增高，血流缓慢及淤滞，造成管腔狭窄和微循环障碍，均促进了微血管病变的发生。

由于糖尿病性微血管病变是全身性的，故对机体易造成广泛的危害：①糖尿病性视网膜病变，表现有微血管瘤、棉絮状白斑、出血、硬性渗出、新生血管、纤维化、视网膜脱离，可使视力发生障碍，继而导致失明。②糖尿病性肾病，肾脏微血管基底膜增厚引起弥漫性及结节性肾小球硬化，或完全性玻璃样改变，导致肾病、肾功能衰竭，可因尿毒症而死亡。③滋养神经的血管广泛硬化，引起糖尿病性神经系统病变，如周围神经系统损害等。④心脏的微血管病变，可发生糖尿病性心肌病而诱发心力衰竭，甚至猝死。⑤其他，糖尿病的微循环改变不仅反映在肾脏和视网膜的微血管床，也同样累及其他末梢微血管床，如四肢、皮肤、皮下组织、骨骼肌等。

基于糖尿病微血管并发症的危害，临床一旦明确糖尿病诊断，对糖尿病微血管并发症的防治即开始。UKPDS研究结果提示强化控制血糖能使微量蛋白尿发生率下降33%，使临床蛋白尿发生率下降56%，微血管并发症下降35%。DCCT研究结果也同样提示强化控制血糖，使糖尿病肾病和视网膜病变的风险明显下降。