关于肥胖症诊断的历史变迁

肥胖起初仅被认为是一种病理生理状态，其诊断主要依靠人体参数如BM I等，BM I的定义为：体重（kg）除以身高（m）的平方（即kg/m2）。事实上BM I是一项粗略的个人健康评价指标，美国一项回顾性分析通过对受试者BM I与双能X线吸收仪扫描结果进行对比，发现肥胖存在着大量漏诊。BM I也不能很好地区分体内肌肉和脂肪的分布，同时这种参数的升高并不能完全预测出对个人健康的影响度。传统的“以BM I为中心”的诊断思路容易把重点引向对体型和体重的关注，反而忽视了并发症，导致人们无法重视这种仅由数字定义出的疾病，最终使肥胖的患病率不断上升，其带来的严重危害也难以被控制。在实际工作中，随着对肥胖发生机制和生物学特征认识的不断深入，该指标的局限性也越来越明显，仅仅或者主要依靠BM I诊断肥胖也是那些反对将肥胖视作疾病的人士的重要理由之一，他们认为，按照现行标准，某些BM I超标的人并未出现不良健康后果，而某些BM I在“正常”范围的人却可以发生各种心血管代谢并发症。尽管近年来人们已经认识到BM I的不足之处，却一直没有给出解决方案。

近十余年来的研究发现肥胖可促进多种疾病的发生与发展，如2型糖尿病、高血压、缺血性心脏病、睡眠呼吸暂停综合征、癌症等，这些疾病已经被考虑为肥胖相关的并发症。肥胖患者全因死亡及心血管疾病的死亡风险高于正常人，根据不同的年龄和种族，可以减少预期寿命长达6～20年，故其对健康的危害可见一斑。于是，《AACE/ACE》共识首次依据肥胖的并发症情况建立了新的诊断性定义，从而将人体参数（BM I等）与体重增加对个人健康的影响程度相关联，提出肥胖诊断定义应从“以BM I为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”。

简而言之，《AACE/ACE共识》提出的“以并发症为中心”的诊断治疗模式是在诊断和确定治疗方案时应遵循以下步骤（“四步法”）：①采用BM I进行初始筛查；②对肥胖相关并发症进行临床评估；③对肥胖相关并发症的严重程度进行分级；④根据不同肥胖并发症选择预防和（或）干预策略。该框架建议肥胖的诊断定义及切点如下。

正常体重：BM I＜25kg/m2。

超重：BM I25～29.9kg/m2，无肥胖相关并发症。

肥胖0级：BM I≥30kg/m2，无肥胖相关并发症。

肥胖1级*：BM I≥25kg/m2，至少存在1种轻度至中度肥胖相关并发症。

肥胖2级*：BM I≥25kg/m2，至少存在1种重度肥胖相关并发症。

其中，“*”表示某些种族人群（如亚裔）中BM I为23～25kg/m2，但腰围值增加。

鉴于我国人群的肥胖情况不同于欧美，2003年版《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》提出中国成人肥胖诊断BM I界值：18.5kg/m2≤BM I＜24kg/m2为正常，24kg/m2≤BM I＜28kg/m2为超重，BM I≥28kg/m2为肥胖。

肥胖相关并发症几乎涉及全身各个系统，主要包括心血管及代谢并发症和生物力学并发症：前者包括代谢综合征、糖尿病或糖尿病前期、脂质代谢异常、高血压、高凝低纤溶状态、非酒精性脂肪性肝病和多囊卵巢综合征等；生物力学并发症则主要由于机体承受过度增加的体重引起，包括睡眠呼吸暂停、骨关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流病、残疾/不能运动等。现有证据支持，无论是心血管代谢并发症还是生物力学并发症，通过减轻体重都可以得到改善。

这样的诊断定义一方面增加患者对肥胖的重视度，另一方面也为临床操作提供了直接的依据。当然，在这样的诊断定义下，对并发症进行系统、全面、合理的评估变得尤为重要，于是AACE/ACE共识给出肥胖相关并发症严重程度评估表（见附录一）作为临床参考，所列出的并发症都可以通过减重治疗得以改善。以非酒精性脂肪性肝病为例，若患者无脂肪变性属于0级，有肝脏脂肪变性但未发展到肝炎或者肝纤维化属于1级，一旦患者出现脂肪性肝炎则属于2级。

这种以并发症为中心的诊断模式实际上接受了部分反对将肥胖定义为疾病者的意见，即不能简单地基于某个数字诊断疾病，而是侧重于强调其内在的病理生理联系。通过将注意力从体型、体重真正转变到脂肪过量对身体健康的整体影响上来，将指导医务人员更全面地评价个体的感受、身体的功能状态、面临的健康风险，而非仅仅关注外观。这一举措不仅有助于避免单独使用BM I评估个体体脂超标导致的慢性疾病和健康风险的局限性，而且强调了在决定治疗方案时应该重点考虑肥胖相关并发症的改善，即通过减轻体重达到治疗并发症的目的，而非仅仅降低BM I或者体重本身，应该说是一种正本清源的行动。

与欧美国家相比，中国人的体脂分布具有一定的特殊性，表现为肥胖程度较轻，而体脂分布趋于向腹腔内积聚，即易形成腹型肥胖。2005年国际糖尿病联盟（IDF）及2009年IDF/AHA/NHLBI共识发布了关于全球代谢综合征的定义，提出以腰围判断腹型肥胖，不同种族和性别的切点不同。同时相比BM I，腰围也被认为与高血压、血脂代谢紊乱等这些并发症更相关。AACE/ACE共识提出在某些种族（如亚裔）的人群中，腰围值将影响减重效益，对于一些BM I在23～25kg/m2的患者，腰围超过一定切点将对个人健康有较大影响，该共识的诊断模式中已包括了这部分内容。AHA近日也发布了有关不同种族和民族人群肥胖和心血管风险评估的科学声明，该声明指出，对于包括亚洲人群在内的多个种族和民族来讲，BM I虽然可以评估肥胖程度，但其敏感性较低，基于此评估心血管病风险并不可靠，建议在BM I的基础上联用腰围这一指标在多种族及民族中评估心血管风险。2011年《中国成人肥胖症防治专家共识》提出对于亚太地区，建议将男性＞90cm，女性＞80cm作为肥胖的标准，但是国内有研究显示，对于中国女性腰围＞85cm可能是一个更为合适的标准。迄今，全球仍未对腰围测量部位达成共识，WHO推荐采用最低肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点作为测量点，被测者取直立位，在平静呼气状态下，用软尺水平环绕于测量部位，松紧应适度，测量过程中避免吸气，并应保持软尺各部分处于水平位置。

老年人和儿童青少年是较为特殊的群体。对于这些人群来说，如何定义肥胖是需要进一步研究的。对于老年人，目前相关的多篇系统综述认为界定死亡风险的BM I值高于成年人（即＞30kg/m2），但由于无统一结论，指南中诊断老年肥胖的BM I标准仍暂时与成年人相同。美国内分泌学会《儿童肥胖的预防和治疗指南》推荐以BM I大于同龄人第85百分位为超重，大于第95百分位或者BM I≥30kg/m2为肥胖（青少年也以此为标准）；对于2岁以下儿童，因为缺乏BM I的标准数据，则推荐将BM I值大于第95百分位定为超重。此外，该指南还提出了儿童严重肥胖的概念，即BM I大于第99百分位的人群，这些儿童各类代谢性及心血管疾病的发生率都高于一般儿童，更需要关注和治疗。