病毒性肝炎后脂肪肝

病毒性肝炎一直位居我国慢性肝病的首位。常见可引起肝炎有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒五种。脂肪变是病毒性肝炎常见的病理改变之一，多见于急性病毒性肝炎恢复期或慢性病毒性肝炎病程迁延过程中。肝炎病毒感染在引起汇管区炎症的同时，可以引起肝细胞脂肪变性。肝炎病毒感染引起肝细胞脂肪变的病理机制与非酒精性脂肪肝不同，主要是肝炎病毒本身所致肝细胞内脂质氧化障碍、三酰甘油输出受阻、脂质过氧化损伤引起肝细胞脂肪变。丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的肝细胞脂肪变较乙型肝炎病毒（HBV）更多见，在排除肥胖、高脂血症等全身代谢紊乱和酒精等因素后，仍有近1/3的丙型肝炎患者存在肝细胞脂肪变。各地区病毒性肝炎合并脂肪肝的差异性较大，国内外报道的数据中HBV感染者中合并脂肪肝的占14%～70%，HCV感染者中合并脂肪肝的占22%～76%。需要注意的是，肝炎病毒感染可能导致肝细胞脂肪变，但病毒感染因素并非当前病毒性肝炎患者合并脂肪肝的主要原因，肝炎病毒感染者也可合并全身糖脂代谢紊乱，且在病毒性肝炎的治疗过程中过分强调休息和营养，这些代谢因素在一定程度上参与病毒性肝炎患者脂肪肝的发生。

对于病毒性肝炎的诊断，主要依赖于相应血清学相应抗原抗体检测，此外乙型肝炎、丙型肝炎尚可检测HBV-DNA、HCV-RNA，协助诊断同时评估肝炎病毒复制及病情活动情况。

我国仍是HBV感染大国，同时也是非酒精性脂肪性肝病高发病地区。当前，非酒精性脂肪性肝病是血清HBV-DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因，区分究竟是肝炎病毒还是非酒精性脂肪肝所致肝酶升高，可从以下几方面考虑。

（1）非酒精性脂肪肝ALT升高一般为轻度升高，较长时间维持在低水平升高，很少＞200U/L，且ALT波动不明显。

（2）如果乙型肝炎活动不明显，如HBV-DNA阴性或＜104，考虑乙型肝炎病毒引起肝酶升高的可能性小，认为ALT来自非酒精性脂肪肝。

（3）如果同时伴有代谢综合征的组分，如血糖异常、血尿酸高、中心性肥胖等，更加支持ALT的升高是由非酒精性脂肪肝所致。

（4）如难以区分，建议行肝穿刺活检，或通过生活方式干预行诊断性治疗协助鉴别。在抗病毒治疗之前，通过饮食、运动等多种方式，减轻体重，改善代谢。如果改变生活方式后，肝酶下降甚至脂肪肝减轻，那么ALT更可能是由脂肪肝所致。反之，如果代谢异常得到完全或部分纠正而血清ALT无改善则可考虑ALT来自慢性乙型肝炎，可启动抗病毒治疗。