1.减重手术
减重手术是继生活方式干预、药物治疗等措施后控制肥胖的重要手段之一。减重手术不仅能迅速减轻体重，还能改善机体代谢，对于肥胖相关的糖尿病、非酒精性脂肪肝、高脂血症、高血压等均有明显的改善作用。减重手术通过限制胃容量和影响吸收功能，减轻体重、改善代谢；另一方面，减重手术通过调节胃肠激素分泌、增加肠道胆汁酸浓度、影响脂肪因子分泌及重建肠道菌群等发挥改善代谢的作用。因此，目前减重手术的概念正逐渐向代谢手术转变。
（1）适应证：由于我国人种及代谢特点与欧美人群不同，肥胖定义也不同，因此减肥手术的适应证不完全一样。美国糖尿病学会（ADA）推荐的减重手术的适应证为：单纯肥胖BM I≥40kg/m2，BM I≥35kg/m2合并一项或多项肥胖相关性疾病，如2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等。
结合国外减重手术的手术指征和中国人群的体质，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会在2014年发布《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南》，制定适合中国人群的减重手术适应证并进行分级：
1）积极手术：BM I≥32.5kg/m2的患者。
2）可考虑手术：27.5kg/m2≤BM I＜32.5kg/m2，且合并2型糖尿病、经生活方式改变和药物治疗难以控制血糖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分；或存在合并症。
3）慎重开展手术：25kg/m2≤BM I＜27.5kg/m2，且合并2型糖尿病、经生活方式改变和药物治疗难以控制血糖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分；或存在合并症。
注意：合并症包括非酒精性脂肪性肝炎、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、高尿酸血症、多囊卵巢综合征（PCOS），尤其是心血管危险因素或2型糖尿病慢性并发症等。
减重手术推荐年龄为16～65岁，对于中心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm），可酌情提高手术推荐等级。
（2）禁忌证：减重手术禁忌证如下：
1）确诊为非肥胖性1型糖尿病的患者。
2）胰岛β细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低下或糖负荷下C肽释放曲线低平的2型糖尿病患者。
3）BM I＜25kg/m2的患者。
4）滥用药物或酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者、智力障碍或者智力不成熟，行为不能自控的患者。
5）对手术期望值不符合实际的，不愿承担手术潜在并发症风险的，依从性差、不能配合术后饮食及生活习惯的改变的患者。
6）全身状况差，不能耐受麻醉及手术者。
（3）术式选择和并发症：减重手术目前运用较广的术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）、腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）。其中腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术因减重效果明显、对代谢指标改善程度高而成为首选术式。
尽管近年来腹腔镜技术不断发展，手术方式和手术途径不断改进，但减肥手术仍存在的一定风险，包括手术相关的急性并发症和术后远期并发症。
1）手术相关急性并发症
A.消化道并发症：包括出血、消化道瘘、胃食管反流、溃疡等。
B.深静脉血栓形成及肺栓塞：减重手术患者因为肥胖、高脂血症，往往处于高凝状态，手术应激及术后卧床进一步增加深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率。建议术后患者及早下床活动，高危患者适当予以抗凝剂。
2）术后远期并发症
A.营养不良：维生素和矿物质的缺乏较常见，根据手术发生方式不同而不同，一般而言胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）较常见，目前运用最为广泛的术式——腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）发生营养不良的情况并不严重。对于行减重手术的患者常规进行营养监测，必要时补充钙、磷、铁、维生素D、维生素B12、叶酸等，偶见硒、铜、锌缺乏。
B.胆囊炎和胆结石：减重患者体重下降过快，易于发生胆囊炎和胆囊结石，必要时可以服用熊去氧胆酸进行预防。
2.肝移植
对于非酒精性脂肪性肝病发展到后期的肝硬化失代偿，或非酒精性脂肪性肝病后期并发肝癌，肝移植是一种有效的治疗方法。目前，因非酒精性脂肪性肝病进展至肝硬化行肝移植的患者，占肝移植病因的第三位。预计到2020年，非酒精性脂肪性肝病将成为肝移植最常见的发病原因。因非酒精性脂肪性肝病患者常合并肥胖、脂代谢紊乱、高血压、2型糖尿病等，在移植前应多学科合作进行充分的评估。肝移植如合并3级肥胖（BM I≥40kg/m2），为肝移植手术的相对禁忌证。
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