不离乎心，不止于心

张绚邦一直致力于内科疑难杂病的辨证论治，并在冠心病的诊治中取得许多宝贵经验。张绚邦强调，冠心病证治要诀以中医脏腑学说为指导，高度概括为：“不离乎心，不止于心。”“治本在补，治标在通。”今天就张绚邦在临床辨证沦论治冠心病的经验，从心系疾病的病理特点、病因病机、病体治法给大家作一讲解。

（一）心系疾病的病理特点

张绚邦认为心系疾病的病理特点是本虚标实、气血虚衰，而变证的错综复杂是具体治疗的关键。

五脏之中，心属火，脾属土，心脾乃母子关系，故在冠心病的病理演变中，脾与心的关系最为密切。脾胃作为后天之本、气血生化之源，其功能的失调可对气血运行造成直接影响。心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。正常情况下，胃纳脾运，心血充盈，在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病证。此外，脾胃经脉和心脏直接相联系，经脉上通于心。脾之支脉注心中，胃之大络出于左乳下，足阳明之正上通于心。足太阴之筋散于胸中，手太阳小肠经络抵胃属小肠，经络的连属是脾胃与心息息相关的基础。在此基础上脾胃转输水谷精微，化生气血，升清降浊，与心相联系。脾胃健，则心之气血充盛，心火下交，肾水上升，气机调顺。

（二）心系疾病的病因病机

在心系疾病的治疗中，历代医家各有千秋，有学者总结张仲景治疗心系疾病有温补心阳、补中益气、补肾利水、养荣复脉、和解少阳、通阳化水等17种法则，唐代孙思邈在《备急千金要方·心藏》中对于心系疾病的辨治，则以脏腑为纲，以寒热虚实为辨证要点，归类论述了心系病的证型、邪正盛衰及治疗方药，对后世的治疗产生了一定的影响。张绚邦治疗心系疾病又有其特色所在，他认为病因病机不外饮食劳倦，七情内伤，寒凝热郁；年老体虚而导致心脏血脉的气血阴阳失调。临证所见有虚有实，或虚实互见，其实者大多表现为气滞血瘀、痰浊水饮、寒凝热郁；其虚者轻则脏腑气血阴阳不足，重则气血升降失常，阴阳不相顺接，厥逆暴脱，甚则危及生命于顷刻之间。张绚邦从前人治咳悟出，从而强调，心系疾病临床治疗要以中医脏腑学说为指导，高度概括为：“不离乎心，不止于心。”“治本在补，治标在通。”他认为现代中医面临的问题，就是要把单一的辨证分型、处方用药，不断升华提高总结，以系统化、规范化，适应计算机的整理，便于总结出固定方以利于机械化生产。

（三）心系病本体病证治

1.虚证　虚则补之，故凡虚证，当以补为主。

（1）心气虚：临证见一般气虚症状外，常伴有心悸怔忡、胸闷隐痛、脉虚细或结代。治以补益心气，常用太子参、党参、黄芪、炙甘草、朱茯神等，气虚明显者，用生晒参。

（2）心血虚：除血虚一般见症外，常伴有胸闷胸痛、怔忡不寐等。张绚邦特别注意气血相生和阴血与共至理，不囿于养血四物类。血虚而气常不足，仿归脾、养心汤加入补气药二三味；血虚而阴不足，常可见烦热盗汗，舌淡欠津，脉或促或结代，或细数，常用当归、生地、白芍、百合、麦冬、玉竹、炒酸枣仁、五味子等。

（3）心阴虚：阴虚而见心系证候，如心悸怔忡，怵惕不寐，胸痛隐隐，脉细数，可滋养心阴，一般用补心丹，以治偏阴气虚者；黄连阿胶汤以治偏心肾阴虚，水亏火旺者。前者张绚邦每以太子参、北沙参、紫丹参、京玄参并用，后者虽阿胶、鸡子黄亦不避其滋腻。

（4）心阳虚：温补心阳为正治常法，轻则桂甘龙牡汤，重则参附汤。阳虚者，每兼气虚，故张绚邦善用生晒参，有时用红参、高丽参。

（5）心气血两虚：益气补血，养血安神，以人参归脾汤为主方，胸痛不寐者加琥珀、三七粉。

（6）心气阴两虚：益气补阴，养心安神。补心丹仅用于一般轻证，重者必用生脉饮。其中用参极为讲究，偏阴虚者用西洋参，偏气虚者用生晒参。曾见张绚邦治气阴两竭，脉如虾游鱼翔欲脱者，用大剂吉林野山参加天冬、麦冬、五味子，而得离险境。

（7）心阴阳两虚：本证脉象每有或促，或结，或代，张绚邦常用仲景复脉汤，并指出，本方麦冬、生地、阿胶同桂枝、生姜并用，加入炙甘草、人参、大枣、火麻仁于方中，气血阴阳兼顾。于重症者更强调用酒、水各半浸渍煎药，借清酒之力通脉而和阴阳，乃善用本方紧要之处。

案1

李某，男，53岁，机关干部。

初诊（1999年2月15日）　5年前体检发现冠心病，自觉无所苦。2年前因赴高寒地区工作半年，渐感气短胸憋，休息、服药后减轻，下山后胸闷胸痛增加，夜班劳累后更甚，痛发于左，坚持常规用药，心悸怔忡，时轻时重。张绚邦诊其脉细数，有结代。察其证，面色苍白，舌质偏红，苔净，胸痛时绵绵不绝，考虑气阴两虚，心神失养。拟方：

生晒参10g，天冬、麦冬各12g，五味子4.5g，炒酸枣仁、炙远志、柏子仁各9g，红景天10g，广郁金9g，佛手片6g，青龙齿15g。

旬日后胸痛止，结代脉减少。以后门诊调理，常用生脉饮加枸杞子、山茱萸、桑寄生，并予养心安神之品。其中人参一味，平日用党参、太子参互更，劳倦气虚时用生晒参。

案2

马某，女，回族，50岁，教师。

初诊（2000年10月9日）　心悸怔忡，胸痛艰寐，有时彻背连心。年前因崩漏切除子宫肌瘤，尔后胸痛心悸多次住院，确诊冠心病、心绞痛。张绚邦见其面色苍白，颧侧潮红，舌质嫩红，苔薄白而润，脉小数结代，发作时痛势虽不甚，而绵延不已，背脊恶寒，四肢欠温，认为冲任损伤后，阴阳气血俱虚，予炙甘草10g，潞党参10g，川桂枝、大麦冬各9g，生地12g，陈阿胶（烊化）9g，鹿角霜、淫羊藿各10g，生姜两片，大枣3枚，酒、水各半浸渍煎药，此病例疗效明显，得药甚舒，痛悸竟止，连服2周，仍用复脉汤调治。

2.实证（虚实互兼证）　张绚邦认为无论气血寒热，痰湿水饮之郁滞，皆以通为要。

（1）痰瘀互结：冠心病从痰瘀论治，已为众多医家所共识。张绚邦认为此类证必须有痰、有瘀见证，且需明辨瘀血成因，是气滞血瘀，或血涩血瘀，或气虚乏鼓动之力而血瘀，或血虚生化无权而血瘀；痰证需辨水气痰湿，或膏粱厚味，脂积肠肥，内聚成痰，或脾肾虚而津液不能气化，积郁成痰，治法各有机巧。化痰祛瘀，如桃红四物合星附导痰及丹参、瓜蒌、贝母、地龙等，乃一般通用常法，辨痰瘀而审证求因，方为治病求本之法。

（2）心脉痹阻：如胸痛彻背、胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白类通阳宣痹；营卫气血不调，心脉痹阻者，常用丹参饮，甚则血府逐瘀汤；气机窒塞而致者，常用柴胡、延胡索、香附、丹参、葛根、郁金、降香、三七、乳香、没药等。

（3）寒凝热郁：冠心病纯见寒凝热郁者不多，但无论心绞痛，或心肌梗死，也确有此类证象。曾见张绚邦治顽固性心绞痛而见寒凝阳微，心痛彻背，背痛彻心，中西药难以缓解，用乌头、赤石脂、川椒目、干姜、附子而得效者。又曾见心肌梗死后反复心悸怔忡、胸闷胸痛、苔黄腻舌红、烦躁便结者，用泻心合黄连温胆汤之后，下通，苔化，痛悸均缓解。

（4）水气凌心：冠心病久病，心肾功能不全，乃心脾肾同病，本虚而标实。张绚邦辨证选方常用苓桂术甘汤、实脾饮、真武汤辨证选方。另张绚邦常将葶苈子、牵牛子、木防己、川椒目、生牡蛎、泽泻、丹参、桃仁、郁金，加入辨证方中。

案3

杨某，男，76岁，退休工人。

初诊（1982年11月20日）　因冠心病、心绞痛反复发作住院，用瓜蒌薤白、丹参饮、血府逐瘀以及硝酸甘油制剂等中西药物，患者胸痛彻背、心悸不寐有增无减，甚则心痛持续。心电图示：频发性室性期前收缩，偶发性房性期前收缩，ST段压低。张绚邦会诊，脉细沉弦，伴有结象，舌质暗淡，苔白润，认为寒凝阳微。处方：

制川乌3g，赤石脂15g，炒川椒目3g，熟附片4.5g，潞党参12g，炒白术9g，淡干姜3g。

3剂后，胸痛日减，夜得安卧，原方加炒酸枣仁、山茱萸各9g，煅龙骨、煅牡蛎各30g。服药7剂后，痛止寐安，心电图大致正常，出院后予调养心肾气血善后。

案4

买某，男，52岁，维吾尔族，干部。

初诊（1998年6月16日）　向嗜酒醴，咸食炙煿滋腻，素体丰腴，动则胸闷气短，甚至胸痛心悸，两年来足肿日益明显，大便先结后溏，日二三行，近因出差劳累，神疲乏力，面目水肿，尿少足肿更甚，胸前隐痛，左甚于右，入夜难以平卧，并感腹胀腰困，脉小弦滑，苔薄白腻。血液检查，查血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，三酰甘油（TG）2.0mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）3.8mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）0.9mmol/L，尿酸452mmol、BUN7.5mmol、Cr120mmol。B超报告为脂肪肝，心脏彩色多普勒示：左室壁收缩功能障碍，心电图T波低平、倒置，ST下降。张绚邦辨证阴胜阳微，浊踞营痹，同血瘀水滞、水滞血瘀理义相通。先拟化阴通阳，泄浊理营。处方：

熟附片2.5g，川桂枝3g，猪苓、茯苓各15g，炒白术9g，炒白芍9g，葶苈子9g，牵牛子18g，木防己12g，川椒目3g，紫丹参15g，桃仁10g，生牡蛎30g，泽泻12g，降香4.5g。

连服7剂，尿多肿减，气息渐平，前方去葶苈子、牵牛子、木防己、泽泻，加粉葛根12g，青皮、陈皮各6g，琥珀粉（冲入）1.5g。调治月余，肿退，胸痛缓解，血脂、肾功能及心电图好转。戒酒醴，淡滋味，勿过劳。方取通阳调营，随访年余未再发。

（四）心脏与其他脏腑相关病证治

按脏腑辨证，各有特征，治疗亦各有特点。

1.心肝血虚　养血柔肝，安神宁心，张绚邦擅用东垣补肝汤（四物汤加酸枣仁、木瓜、甘草）加味。

2.心脾两虚　益气养血，调摄心脾，以归脾汤加减为主。补药中必佐通调气血之品。

3.心肺气虚　此类证见心悸怔忡外，常伴有胸闷气短，甚则呛咳喘促，必补益心肺之气，用人参、黄芪、甘草、远志、茯神、丹参、姜、枣为治。

4.心肾不交　冠心病而见不寐、心悸，常法治之未效，要考虑心肾不交。其见症有两类，一为肾中之火浮游而心火内燔致心肾不交者，用黄连、肉桂交泰心肾；一为肾中之水不足，心火上炎，而心肾不交者，宜壮水制火，用黄连阿胶汤，即叶天士泻南补北之法，张绚邦常用之。

5.心肾阳虚　冠心病属中医心系病范畴，然张绚邦认为心肾手足少阴，表里相关，常用心病治肾之法，故温补心肾之阳气，实心病治肾之类，以真武汤加参芪。

6.心胆不宁　冠心病心悸胸痛不寐，善恐易惊，苔腻脉滑，用温胆汤为主方。此方临证变化甚多，如舌红脉数者，加黄连；心肾虚而痰甚者加人参、山茱萸、酸枣仁等，即十味温胆汤方法。近贤张伯臾、蒲辅周前辈亦常用之。

案5

王某，女，47岁，私营企业家。

初诊（1999年11月3日）　胸闷太息，胸痛于左，心烦不能成寐，脘胀嗳气食减。外院检查诊断为冠心病、心绞痛。病经3个月，中西药物罔效。张绚邦往诊时注意其筋肉掣动，面目更甚，颧面潮红，乍浅乍深，脉弦滑，乍大乍小。追询病因，素为商海强者，3个月前，因担保损失数百万元，经水适来适断，胸痛等症遂现，检查化验虽已证实为冠心病，然本例病情值得推敲：其一，古有“失精脱营”之名，所谓始乐后苦，始富后贫，“虽不中邪，病从内生”，社会竞争激烈，利益境遇变化，外有肢体百骸症状，内实精神情志损伤。西医诊断应作中医临床参考，辨证施治尚应根据病因脉证辨明内伤外感、六淫七情等具体情况。其二，胸闷、胸痛、不寐为上焦症状，脘胀、嗳气、食减为中焦症状，经水适来适断，中年以后当与下焦血海有关，三焦同病，先调中焦脾胃。处方：

醋柴胡4.5g，老紫苏梗6g，制香附9g，炒枳壳、清竹茹各9g，云茯苓10g，川厚朴、青皮、陈皮各6g，延胡索、川楝子各10g，合欢皮12g，炒山楂、神曲各10g。

3剂后，饮食渐增，不寐胸痛有减，连服7剂更方。

醋柴胡4.5g，当归身10g，赤芍、白芍各9g，紫丹参15g，广郁金9g，柏子仁、炒酸枣仁各10g，琥珀粉1.5g（冲服），泽兰叶10g，合欢花、合欢皮各12g。

半个月后，胸痛若失，检查心肌缺血缓解，最后以补肝汤调治。

案6

司某，男，54岁，哈萨克族，公司管理人员。

初诊（1998年5月12日）　不寐心悸，自汗盗汗，烦躁胸痛，痛时短暂，有时心痛彻背，有时胸痛至腋，反复发作四五年。曾用西药常规治疗，并服养心安神、活血化瘀中药，初尚见效，后发作更甚，半年来不寐心悸，有增无减，胸痛时间延长，每周四五次，每次10min以上。张绚邦查诊，患者脉细弦带数，舌质边尖红，且时伴腰酸耳鸣，胸痛前或不寐心烦，或梦扰遗精。心病日久，心火易动，肾水不足，心病及肾，心肾不交，纯用心药治心病，不足以壮水之火交通心肾。拟方：

川黄连2.5g，清阿胶（烊化）9g，炒白芍10g，丹参、牡丹皮各12g，天冬10g，五味子4.5g，炒酸枣仁9g，怀山药、大生地、肥知母各12g，青龙齿15g，煅牡蛎30g。

5剂后稍安寐，烦躁汗出、心悸胸痛稍减，原方加麦冬10g，没药末、琥珀粉各2.5g冲服。连服半月，不寐胸痛、腰酸遗精轻可，再方北沙参、生地、熟地、天冬、麦冬、五味子、山茱萸、炒酸枣仁、柏子仁、琥珀粉、当归身、炒白芍、紫丹参、降香木、盐知母、盐黄柏、煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母等加减，随访半年，心绞痛未作。

从以上的案例上，可以看出，张绚邦在诊治冠心病的过程中，在辨清证型的基础之上，补必兼通，通必兼补，因人体是一个有机的整体，冠心病的发生不仅与心、肝之气血有关，而且与肺、脾、肾之气也密切相关。禀赋不足、脏器虚损是本病发病的重要内因，加之劳累、过食肥甘、情志刺激、寒邪侵袭，均可导致气血津液运行不畅，以致痰浊、瘀血、水饮等邪气痹阻心脉，而致冠心病发作。

中医讲究整体观念，把人看成有机整体，各脏腑之间相生相克，气血津液相互转化，环环相扣。张绚邦临床诊治的临床思维可广泛应用到冠心病的防治当中。

总之，张绚邦总结出冠心病中医临床证治要诀在于“不离乎心，不止于心；治本在补，治标在通”十六个字。