家庭医生签约服务的“前世

前世

大家是否还记得电视剧《大宅门》中的主线，是白家的兴衰？白家是医药世家，医生在古代俗称“郎中”。白家祖先最早是走街串巷，后开设诊铺，也提供上门服务，当然服务对象多是一些达官贵人，那是中国最早的全科医生。中华人民共和国成立之初，也有大批的乡村医生（俗称“赤脚医生”）行走在全国的各个乡村城镇，提供最基本的医疗和预防疾病的健康服务。当时不需要签什么协议，邻里乡亲都很认可他们，有什么不适都会主动找他们。以前，人们甚至将吃过的中药渣倒于路中，这一风俗传说源于李时珍行医的典故，老百姓希望路过的名医看到药渣后帮助指点治病。而且，以前大家都称呼看病为“请大夫”，可见对医生的尊敬之情。

今生

现阶段，在社区卫生服务中大力推进全科医疗服务时，居民的自由就诊也被看做一项卫生福利。在2002年以后，我国逐步放开了居民就诊的地点限制，可以“一卡通”，看似就诊便利了，但居民“看病难、看病贵”的问题却突显出来。一方面是全科医学要求对居民健康管理的连续性，另一方面是居民就诊的“自由性”和“无序性”，这一对矛盾越来越严重。从2010年起，全国范围内逐步开展了家庭医生签约服务，也有称为“1＋1＋1”的签约服务，普遍的服务举措包括一对一签约、建立电子健康档案、慢性病长处方、延伸处方、健康管理、基本公共卫生服务等内容。虽然全科医生和社区居民有了一纸协议，但约束还是相对的，还是一个“软性签约”，居民违约也没有特别的惩戒。全科医生还没有真正担负起“守健康、守费用”的职责。在现代，看病多被说为“去医院”或“看毛病”，完全不提医生和自己了。

未来

在世界范围内，通用的做法是采用硬性的全科医生首诊制，即居民的常见疾病（急诊除外）必须到自己的家庭医生那里就诊，由家庭医生确定转诊才能转到上级综合性医院；而且，居民的医疗保险费用由全科医生负责，避免过度医疗。中国的家庭医生签约服务也必然会借鉴这一道路，医生要管健康也要管费用，在未来也会有类似的社区首诊的政策出台。但中国的家庭医生除了基本医疗服务和费用管理外还要承担公共卫生服务，这也是中国家庭医生的一个特色。我们期待将来大家有不适的时候都会说“预约我的家庭医生”。

（上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心　杜兆辉）

—　专家简介　—

杜兆辉

杜兆辉，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心全科主任医师。中国社区卫生协会社区卫生服务中心主任联盟副主席、上海市医师协会全科医师分会副会长。从事全科医学和社区卫生服务管理近20年。