常规神经系统检查和诊断原则

一、脑神经检查

（一）嗅神经（Ⅰ－olfactory nerves）

1．方法

（1）所用散发气味的物体不能有刺激性。

（2）双侧交替检查，检查一侧时，另一侧鼻孔必须堵塞。

（3）患者应闭目，不能看到所用检查物体。

（4）丁香是最理想的检查药物，因其香味保持持久。

（5）床边检查时可使用香皂、牙膏或香水等代替。

2．正常反应　两侧皆能闻到气味。

3．异常反应

（1）单侧嗅觉丧失更有意义，可能是由于器质性脑病变侵及嗅球或嗅束，也可能是鼻局部病变所造成，如鼻中隔偏曲或鼻道堵塞。

（2）两侧嗅觉丧失常为鼻炎所致，也可因筛板病损所致。

（二）视神经（Ⅱ－optic nerve）

1．视力（visual acuity）

（1）方法

①两眼分别测试。

②屈光不正应用眼镜矫正。

③未经视力矫正的患者，视力低于1．0（20／20）时，应加做微孔视力测试，若经微孔视力得到改善，则说明视力低下是屈光不正所致。

④远视力表检查：能行动的患者可用此检查（1m距离）或斯内伦视力表（Snellen chart）检查（3m或6m距离）。

⑤近视力表检查：神经科患者多不能行动，瘫痪患者宜用耶格近视力表检查（0．36m距离）（常用Jaeger读数）。

（2）正常反应

①多数正常年轻人视力：正常人国际视力表为1．0（1m距离）或斯内伦视力表为20／20［是以一对数字（20／20）表示的视敏锐度，在6m（20英尺）距离，正常人在6m（20英尺）能看到的字体，其分子代表患者和视力表间的距离，分母代表正常眼能读到的文字行列的距离，例如20／40代表患者在6m（20英尺）能读到文字行列，而正常人从2倍远的距离就能单独读到］。

②左右眼分别测定，右眼（oculus dexter，OD），左眼（oculus sinister，OS）。

（3）异常反应

①0．8（20／30）－2：患者在0．8（20／30）行错漏2个字体。

②0．3（20／200）：法定的眼盲，患者在6m（20英尺）才能读出正常人60m（200英尺）就能读出的字体。

③数指（CF）：若患者不能读出最上行的字体，让患者辨认手指的指数，记录最大距离能辨认指数的距离。

④手动（HM）：若患者不能数指数，让患者辨别手动的方向。

⑤光感（LP）：若患者不能辨认手动，让患者识别光感。

⑥无光感（NPL）：无光感。

2．视野（visual field）

（1）方法

①对质法：神经科常规应用对质法检查视野，是以检查者（医生）自己正常的视野为对照物，对比检查患者的视野正常与否。

②两眼分别检查。

③摆动手指同时检查双眼。

④检查者和患者的距离（眼间距）约1m。单眼测试时，让患者直视检查者的眼（左与右相对）；双眼测试时，让患者直视检查者的鼻梁。检查物可以是摆动的手指（1或2个手指）或白色的大头针头。检查物置于患者眼和检查者眼的中间等距位，自视野外向内移动，至患者报告看到为止。

⑤中心视野（垂直子午线左右各20°的范围内）：为测中心视野视力需应用红色的大头针或其他红色点状物，方法同上，要患者报告识别出红色检查物的初始点。红色大头针也被用于测定盲点。中心视野视力比周围视野的更精细，而黄斑处视锥细胞（cone cells）的数量远远高于视杆细胞（rod cells），视锥细胞是颜色视觉的主要组织结构。

（2）正常反应：单眼视野为颞外侧约100°，鼻内侧60°，上侧60°，下侧75°。生理盲点位于视固定点颞侧15°，水平子午线略下。

（3）异常反应：见相关章节。

3．眼底检查　方法：

（1）需在光线暗的情况下检查。

（2）检查时要求患者凝视远方的目标。

（3）检查患者的右眼时，检查者应右手持检眼镜（眼底镜），从患者右侧，用右眼观察（右右右右），检查患者左眼时同样操作，但应采用（左左左左）侧。

（4）检查视盘以及周围的视网膜和视网膜血管。

（5）要求患者注视检眼镜的亮光，可检查黄斑及其周围。

4．瞳孔对光反应　光线从眼进入刺激视网膜光线感受器，神经冲动沿视神经到达中脑的顶盖前区造成瞳孔缩小，传出通路是动眼神经的内脏运动和睫状短神经成分。检查内容和方法如下：

（1）观察瞳孔的大小（直径以mm表示）。

（2）观察瞳孔的形状和位置及是否对称。

（3）需在光线暗处检查，要求患者向远处注视，用亮光束（一般用手电筒，光线不要过于弥散，以免影响对侧瞳孔）从侧方照射一侧眼的瞳孔，随后检查另一侧瞳孔。观察直接光反应（同侧眼）和间接光反应（对侧眼）。

（4）检查调节反射（accommodation reflex）：要求患者向远处注视时，再突然注视患者的鼻尖。如患者执行困难，可要求患者伸展自己的前臂，注视手指尖，跟随手指尖回收指到自己的鼻尖。正常反射是瞳孔缩小和双眼球会聚。

（三）动眼、滑车和展神经（Ⅲ－oculomotor，Ⅳ－trochlear，Ⅵ－abducens）

检查内容和方法：

（1）检查者和患者之间相隔1m左右，观察。

（2）上睑下垂：患者向前直视时，观察眼睑有无下垂，若眼睑遮盖部分或全部瞳孔时可定为上睑下垂。

（3）眼球运动：要求患者向左、右侧注视和上、下注视，按“H”形顺序。

（4）跟踪眼动（pursuit）：要求患者头向前方不动，用眼跟踪检查者的手指或者笔做上、下和左、右运动。于每个凝视方向观察眼球活动是否受限及程度，于每个凝视方向的终点观察有无眼震。

（5）扫视运动（saccadic movement）：要求患者做快速的水平和垂直方向的眼运动。

（6）视动性眼球震颤（optokinetic nystagmus）：要求患者凝视视动鼓的黑白相间的条纹，视动鼓做水平或垂直转动观察眼球震颤。

（四）三叉神经（Ⅴ－trigeminal nerve）

三叉神经（第5脑神经）包括三支感觉神经成分（眼神经、上颌神经、下颌神经）和一支运动神经成分（下颌神经）。感觉和运动功能检查的内容和方法：

1．触觉（touch sensation）

（1）一般将棉签头部捻成细束用于检查触觉。

（2）分别监测额区、面颊区和下颌区（眼神经、上颌神经、下颌神经的分布区），不要检查下颌角处，该处由上颈脊神经根分布。

（3）若患者有感觉主述时，应在三支神经分布区和两侧做对比检查，从感觉减退处向感觉正常处移动。

2．角膜反射（corneal reflex）　角膜反射是面部感觉的客观评价手段。角膜反射的传入支是三叉神经的第一支（眼神经），传出支是面神经。检查方法如下：

（1）向患者解释检查的目的。

（2）避免视觉恐吓反应，要患者向上和对侧注视，检查者手持棉签从后外侧碰触角膜。结膜感觉不灵敏不用做此检查。

（3）用棉签头部捻成细束轻触角膜，观察直接瞬目反应（同侧眼）和交感性瞬目反应（对侧）。

（4）同样操作检查对侧角膜反射。

3．痛觉和温度觉（pain and temperature）　检查内容和方法：

（1）向患者解释检查的内容，并保证所用的刺针是一次性的。

（2）痛觉检查用一次性的刺针，如大头针、牙签、折断的木制棉签棒的尖端（国外有用折断木制压舌板）或一次性注射用针头等。

（3）温度觉一般用冷却的音叉检查，音叉冷却用自来水冲洗后擦干即可。若欲测热觉，可换用热自来水冲洗后擦干。试管内放冷热水的方法操作麻烦，重复使用更繁琐。

（4）请患者报告有无冷的感觉和程度及两侧感觉是否相同。

（5）三叉神经周围三支各自负责面部上部（眼上及前额部）、中部（眼下的颊部和上唇）和下部（下颌）的感觉。三叉神经的核性损害其感觉障碍可呈洋葱皮样分布。三叉神经脊束及核主管痛温觉，感觉主核主管触觉。如果两个核中的其一发生损害，就可能出现面部的感觉分离。

4．运动功能　三叉神经运动功能是由三叉神经第三支的运动支配同侧的咀嚼肌，其中最大的是颞肌和咀嚼肌。

（1）方法

①请患者反复做咬牙动作，检查者用双手触摸患者两侧的咀嚼肌和颞肌。

②请患者反复做张口动作，检查者用手放于患者的下颌给予一定的阻力，观察其肌力和下颌有无偏斜。

③请患者在张口的情况下，左右侧交替移动下颌对抗检查者的手。

④下颌反射（jaw jerk reflex）：请患者半张口和下颌放松，检查者将示指横放在下颌中部，用另一手持叩诊锤向下叩击示指。

下颌反射的传入冲动来自三叉神经（下颌神经）的感觉支，传出冲动来自下颌神经的运动支。

（2）正常反应

①正常张口时，下颌不偏斜。

②下颌反射正常时缺如或轻微存在。

（3）异常反应

①张口时，下颌偏向患侧（力弱侧）。

②下颌反射亢进：提示三叉神经运动核以上锥体束的病损，特别是两侧病损时。

（五）面神经（Ⅶ－facial nerve）

1．味觉　常规神经系统检查一般省略不做，但有面神经麻痹的患者应作为常规检查。面神经支配舌前2／3、硬腭和软腭的味觉。

方法

①味觉检查可用咸（盐）、甜、酸和苦的溶液。

②患者伸舌，检查者轻轻握住舌尖。

③用棉签蘸某一种味道的溶液，涂抹到一侧的舌前2／3处。

④患者在伸舌的情况下，用手指出所用的是“咸、甜、酸、苦”中的哪种。

⑤请患者用水漱口后，用其他味道溶液再检查同侧或对侧。

2．运动－面部表情肌　面神经主要功能是支配面部的表情肌，在患者主述病史时就可观察其功能。

（1）方法

①观察眼裂是否增宽，鼻唇沟是否变平。

②有无不自主运动（如面肌抽搐、口面运动障碍和肌纤维颤搐等）。

③请患者将眉毛上提，观察额纹；紧闭双眼观察能否将睫毛掩埋和测定闭目。

④观察两侧肌力是否对称；请患者示齿观察鼻唇沟是否变浅和两侧是否对称，请患者鼓腮，测定其肌力和两侧是否对称。

⑤引患者发笑，观察自发运动时鼻唇沟是否变浅和自主运动（示齿时）是否一致。

⑥需回顾角膜反射是否正常，因其传出支是通过面神经（传入是三叉神经的眼神经）。

（2）正常反应：正常人面部可不对称，但无面肌无力。

（3）异常反应

①下运动神经元病损（包括面神经核）造成同侧面部表情肌无力，面上部和下部肌群受累的程度相等。

②上运动神经元病损（不包括面神经核）主要造成对侧下部面部表情肌受累。支配面表情肌上部肌群（额肌和眼眶肌）的面神经核接受极少的同侧半球来的神经支配。

（六）前庭蜗神经（Ⅷ－vestibulocochlear nerve）

前庭蜗神经传导听觉和平衡觉。

1．方法

（1）遮蔽患者一侧耳，用耳语数数字，后请患者重复，逐渐增音量至患者能听到为止，并两侧进行对比。

（2）林纳试验（Rinne test）　为检查听力宜使用512Hz的音叉。先将振动音叉底部放于患者乳突处检查骨导，至患者再不能听到时，将音叉移至耳前测定气导。

（3）韦伯试验（Weber test）：将音叉低部置于患者前额中间处，同时检查双侧骨导，请患者告知是否双耳皆能听到，两侧音量是否相等。

（4）前庭功能：一般不做常规检查，只于检查眼球运动时观察有无眼震颤。主述为前庭功能症状的患者应按病情进行相应的前庭功能检查。

2．正常反应

（1）林纳试验：双侧皆气导大于骨导。

（2）韦伯试验：两耳听到的骨导声相等，患者多反应为无大差别。

3．异常反应

（1）林纳试验：传导性聋表现为：骨导大于气导；感音神经性聋表现为：气导大于骨导。

（2）韦伯试验：单侧耳聋或双侧耳聋但受累程度不同时，韦伯试验方能测定出两侧感知的骨导强弱不同。传导性聋表现为患耳骨导的音响强和长；感音神经性聋表现为健耳音响强。

（七）舌咽神经和迷走神经（Ⅸ－glossopharyngeal nerve和Ⅹ－vagus nerve）

舌咽神经和迷走神经因其共同支配吞咽、发声以及喉音和腭音的发音（面神经负责唇音）。舌咽神经还负责舌后1／3的味觉，但多不作为常规检查。

1．方法

（1）让患者张口连续发“啊”声，观察软腭运动，注意观察软腭而不是观察腭垂（悬雍垂）。

（2）呕吐反射（vomiting reflex）：轻触软腭，两侧分别测试。

（3）吞咽功能检查：观察患者饮水或吞咽食物的功能。

（4）听患者说话是否带有鼻音。

（5）检查腭、喉和唇音的发音：请患者发“咖－ka”音以检查腭音发音；发“沟－ɡou”音检查喉音；发“怕－pa”音检查唇音（面神经）。

2．正常反应

（1）软腭在发“啊”声时，或一侧受刺激时，观察软腭向上抬举的程度是否一致。

（2）呕吐反射双侧性缺失可见于正常人，这时可询问患者是否感觉到刺激。

3．异常反应　单侧软腭无力或抬举不及对侧以及单侧呕吐反射缺失方可认为有价值的体征。

（八）副神经（Ⅺ－accessory nerve）

脊髓副神经支配斜方肌和胸锁乳突肌，只检查该两肌群的运动功能，其方法如下：

1．观察肌肉是否对称和有无肌萎缩。

2．让患者一侧转头，检查者给予阻力，观察和触摸该侧胸锁乳突肌；同样方法检查对侧。

3．让患者头颈前屈，检察者在患者的前额部给予阻力，检查双侧胸锁乳突肌。

4．让患者耸肩，检查者用手对抗，观察斜方肌和测定其肌力，并两侧进行对比。

5．让患者上肢外展，从水平位上举可用以观测单侧斜方肌。

（九）舌下神经（Ⅻ－hypoglossal nerve）

检查舌的运动功能。

1．方法

（1）观察舌肌有无萎缩或有无肥大。

（2）舌肌难以松弛，故轻度的肌纤维震颤难以肯定。

（3）要求患者伸舌，观察有无偏斜，随后做两侧往返运动，观察两侧运动度是否相同。

（4）要求患者用舌尖推顶面颊内部，检查者自外部给予阻力，检查肌力，并两侧对比。

2．正常反应　伸舌正直和位置居中，轻度舌尖偏斜（数厘米）无临床意义。

3．异常反应　舌无力时，伸舌偏向病变侧（肌无力侧）。

二、运动功能检查

（一）检查项目和注意事项

1．检查项目

（1）不自主运动。

（2）身体的姿态。

（3）肌肉的体积。

（4）肌张力。

（5）肌力。

（6）协调运动（coordination）。

（7）深腱反射。

2．注意事项

（1）患者最好只穿内衣，罩以外袍，便于对全身肌肉全面对比检查，以免遗漏。

（2）应两侧对比以及近端和远端对比检查。

（3）观察双侧的对称性，有无肌萎缩和肌肥大。

（4）观察不自主运动。

（二）肌张力检查

1．方法

（1）确保患者完全放松。

（2）检查上肢，患者取坐或卧位均可，检查下肢时患者最好取仰卧位。

（3）向患者解释检查的目的，以求得合作。

（4）痉挛状态（spasticity）是速度依赖性的，所以必须快速地屈曲／伸直膝或肘关节或快速地旋前／旋后上肢。痉挛状态是锥体束受损的肌张力增高的特征性表现，被形容为折刀状（clasp knife）。

（5）强直或僵直是连续性的肌张力增高，而不是速度依赖性的，主动肌群和被动肌群皆受累，所以检查时，给予的被动运动应慢和连续。

（6）轻度强直状态的增强：要求患者连续运动对侧肢体，可视检查侧的肢体轻度僵直状态变得明显。

（7）颈部的强直状态可慢速度地曲、伸和旋转患者的颈部。

2．正常反应　正常时对被动运动的阻力很小。

3．异常反应

（1）痉挛状态是上运动神经元病损的特征性表现。程度可轻可重，轻微时只有痉挛的感觉，严重时肢体被动运动不能。在皮质和内囊病损时，痉挛性偏瘫表现为上肢屈肌和下肢伸肌痉挛地抗地心吸力体位；脊髓病损时，因损害的程度不同可表现为伸直性截瘫或屈曲性截瘫。痉挛状态作为上运动神经元综合征的一部分，还可伴有痉挛（spasm）、阵挛、深腱反射增高和伸性足跖反射出现，如巴宾斯基征（Babinski sign）。

（2）强直是锥体外系的特征表现，如帕金森病（Parkinson disease）。强直状态表现为主动肌和被动肌对被动运动的连续一致的阻力，被形容为“铅管”样肌强直，若伴有震颤时又被形容为“齿轮”样强直，以腕部表现明显。强直状态多伴有其他锥体外系综合征的体征，如联合运动减少（锥体束病损时增强）、自发和自主运动的减少、静止性震颤、姿态障碍、位置反射丧失和冻僵现象等。

（3）张力过低（hypotonia）难以评定，当两侧或上下肢不对称时则有临床意义，张力过低见于下运动神经元和小脑病损时。

（三）肌力检查

1．方法

（1）肌力检查先近端，后远端，并两侧对比。

（2）个别肌肉或肌群的肌力检查方法和周围神经支配，因篇幅所限在此省略，参考周围神经章节。

2．肌力的分级（MRC）　见附录表1。

附录表1　常用的肌力分级

（1）4级可按给予阻力的弱、中、强，再细分分为4－、4、4＋，则更能满足临床实际的需要

（四）常规检查

主要是检查肢体的运动功能，故主要检查是脊髓颈膨大和腰膨大支配的肌群，见附录表2。

附录表2　常规检查的运动功能

三、共济和协调运动检查

任何运动都需要锥体系、锥体外系、感觉和小脑系统共同完成，故小脑系统应和其他系统的运动功能同时检查和考虑。检查方法如下：

1．上肢检查方法

（1）指鼻试验：患者以手指反复（离开－碰触）自己的鼻尖。

（2）快复轮替试验：患者快速、反复用示指或其他手指碰击拇指；以手掌和手背交替反复快速拍击大腿。

（3）应两侧分别检查对比，为排除感觉性共济失调应进行睁眼和闭眼检查对比。

2．下肢检查方法　应两侧分别检查以及进行睁眼和闭眼对比检查。

（1）跟膝胫试验：患者仰卧，用一侧足跟置于对侧膝盖，然后沿胫骨前缘下滑。

（2）要求患者以大足趾反复碰触检查者的手指（类似上肢的指鼻试验）。

（3）快复轮替试验：要求患者足跟反复碰击对侧的膝盖或要求患者以足反复快速拍击地面。

3．躯干检查方法　龙贝格征（Romberg sign）：

（1）方法：要求患者两脚并拢站立，先观察患者睁眼时能否独自站立及其稳定性；然后要求患者闭眼，观察患者躯干的稳定性。

（2）临床意义：患者睁眼和闭眼时站立皆不稳，见于小脑性共济失调。睁眼站立稳定，闭眼不稳见于感觉性共济失调。临床实际中，龙贝格征的特异性不高。

（3）不能站立的患者，可观察患者坐位的稳定性。

四、神经反射检查

（一）深腱反射（deep tendon reflex）

1．检查方法

（1）患者必须放松。

（2）向患者解释操作方法，以求得合作。

（3）检查反射的原则是要求患者被检查的肢体处于放松和屈曲状态，腕和踝感觉需处于轻度背曲状态，同时检查者用手和前臂支撑患者被检查的肢体和手（霍夫曼征）等部位。

（4）增强腱反射检查：患者非检查部位的肌肉做强力收缩动作，如要求患者紧咬牙齿或对侧手紧握拳，以检查上肢反射。两手手指弯曲相互钩住，并用力向外拉，以检查下肢反射。跟腱反射增强检查是请患者跪在椅子上，用两手紧握椅背，当检查者数到3时，要求患者用力后拉椅背，同时检查者将患者距小腿关节（踝关节）略背曲，并以叩诊锤叩击跟腱。

（5）只有在患者绝对放松，又经增强腱反射检查后方可确认腱反射消失。

2．深腱反射累及脊神经根（或反射弧的脊髓水平）　见附录表3。

附录表3　常用反射的类型和反射弧的脊髓水平

3．深腱反射的分级　见附录表4。

附录表4　深腱反射的分级

4．阵挛（clonus）

（1）腱反射增高时，应检查踝阵挛和髌阵挛。

（2）要求患者放松。

（3）检查者用手和前臂支撑患者下肢的膝关节在轻度屈曲位。

（4）突然快速地背屈患者足部，并维持足在背曲位，观察有无节律性阵挛活动，突然向下推髌骨，后维持不动，观察有无阵挛活动。

（二）浅反射（superficial reflexes）

刺激身体表浅部位能引出的非腱反射很多，但常规临床检查只选用临床意义较大，发现率较高的如下一些浅反射。

常用的浅反射种类和其累及的神经根，见附录表5。

附录表5　常用的浅反射累及的神经根

1．腹壁反射（abdominal reflexes）

（1）向患者解释检查的目的。

（2）患者需仰卧、放松，上肢置于身体两侧。

（3）用一钝尖的物体，如钥匙轻划一侧腹部，于脐上和脐下，自外向内划动。观察有无腹肌收缩和肚脐偏向刺激侧。

2．跖反射（plantar reflex）

（1）向患者解释，需患者放松身体。

（2）用尖的物体从足底的外侧，自足根处向前轻划至近小趾处的基底部，后转向内侧至大脚趾的基底部，观察大脚趾是跖屈向下收缩，还是背屈向上收缩，前者称作屈（肌）性足跖反射，后者称作伸（肌）性足跖反射（extensor plantar responses）。伸性足跖反射见于正常婴儿，于1岁左右消失（18个月以前）；成人出现伸性足跖反射属异常现象，惯称作巴宾斯基征。

（三）正常反射和异常反射

1．深腱反射　约10%正常人（无神经系统病变）可发现深腱反射缺如，但确定腱反射消失必须确定患者放松、检查方法正确，刺激强度合适。不对称的腱反射有临床意义。

正常人，特别是年轻人的腱反射常很活跃，只要两侧对称其腱反射无任何临床意义。

2．踝阵挛　腱反射亢进，同时出现持续性踝阵挛有临床意义。不持续的几次踝阵挛可见于腱反射活跃的正常人。

3．腹壁反射　健康的青年人易引出。正常人特别是肥胖、妇女、老年、婴幼儿和腹壁手术或外伤等原因致使腹肌不发达或腹肌病损的人，皆可造成腹壁反射缺如或两侧不对称。单侧腹壁反射消失合并有腱反射亢进等上运动神经元综合征体征时，方有临床定位诊断价值。

4．跖反射

（1）正常和异常表现：正常反应是大足趾呈屈曲向下收缩，称作屈（肌）性足跖反射（flexor plantar responses）。异常反应是大足趾背曲向上伸展，有时其他足趾呈跖屈扇形分开，但不作要求，称作伸（肌）性足跖反射，惯称作巴宾斯基征。伸性足跖反射惯称作病理反射。

（2）伸性足跖反射的临床意义：伸性足跖反射是上运动神经元综合征（惯称锥体束征）的临床表现体征之一。伸性足跖反射提示脊髓S1段以上的锥体束病损，但不能告知病损的确切部位和水平；更无定性价值。伸性足跖反射偶可见于重症吉兰－巴雷综合征和重症肌无力危象等下运动神经元病损患者。

检查方法：轻划足底外侧手法能引出的经典巴宾斯基征外，应用其他手法也可引出伸性足跖反射，临床常用的有查多克征（Chaddock sign）（轻划足背外侧）、奥本海姆征（Oppenheim sign）（用手指压挤胫骨前缘并向下滑动）和戈登征（Gordon sign）（挤压腓肠肌），这些伸性足跖反射可用以辅助巴宾斯基征；或同时应用作为巴宾斯基征的增强手段。

（3）伸性足跖反射见于正常婴儿，约18个月后消失，故不宜称作“病理”反射。成人发现伸性足跖反射也只能提供上运动神经元病损的定位诊断线索，不能提供任何“病理”意义的诊断证据。在大足趾伸肌严重无力时，伸性足跖反射可以消失。

5．霍夫曼征　手没有与足跖反射相同的反射，在上肢腱反射活跃时，轻扣手掌的手指屈肌可引出的手指屈肌反射（finger flexor reflexes）；另外，在支撑患者的手腕略背曲，轻捏患者的中指，然后轻弹患者的中指的指甲，正常可造成中指的轻微伸展性反跳，若同时拇指屈曲和内收，有时其他各指也呈屈曲收缩时，称作霍夫曼征阳性。双侧霍夫曼征可见于正常人，特别是腱反射活跃的年轻人，当合并其他锥体束征和单侧出现时有病理意义。

（四）病理反射

病理反射的定义，范围和临床意义不确切，但神经科临床仍普遍应用，且常用作伸性足跖反射的代名词。伸性足跖反射和某些原始反射在婴儿检查时出现并无“病理”意义。而霍夫曼征可见于正常人，当单侧出现时或合并其他锥体束等神经系统体征时则有病理意义；腹壁和提睾反射在正常人可不能引出，但于单侧不能引出或合并其他锥体束征时则有病理意义。故病理反射的病理意义是相对的，是有条件的或按特定情况而言的。以下介绍几个常用的成人有病理意义的异常反射的检查方法：

1．伸性足跖反射　以巴宾斯基征和查多克征最常用。其他跖反射作为辅助或于巴宾斯基征因故无法检查时替代之用。

（1）巴宾斯基征：用钝尖的物体（常用的为叩诊锤或钥匙的尖端）划患者足底的外缘，始自足根处向前划至小趾根部后转向足底内侧。典型的阳性表现为大足趾背伸和其他四趾呈半屈性的扇形分开。分别检查两侧并作对比。

（2）查多克征：检查者从足背外侧的外踝下向前划至小趾根部。阳性表现同巴宾斯基征。

（3）奥本海姆征：检查者用拇指和示指同时压挤患者胫骨前缘并向下滑动。

（4）Schaeffer征：检查者用手指用力挤压患者跟腱。

（5）戈登征：检查者用力压挤患者的腓肠肌。

（6）Gonda征：用力下压第4、5趾，稍后突然放松。

2．增强巴宾斯基征　当检查巴宾斯基征可疑时，为增强该反射，可将患者头部转向被检查足的对侧进行检查；或同时进行巴宾斯基征和奥本海姆征检查能使伸性足跖反射增强。

3．其他有病理意义的反射

（1）成人出现诸如强握反射等原始反射。

（2）脊髓横贯性损伤后的痉挛状态可出现过度化的屈肌痉挛，特别是在屈曲性痉挛截瘫患者，临床表现为三屈反射，即于刺激脊髓病损平面下皮肤诱发患者的髋、膝和踝的屈曲运动；甚或出现总体反射（mass reflex），即皮肤刺激除引发三屈反射外，尚出现诸如膀胱和直肠的排空，病损平面下的竖毛、出汗、皮肤发红等自主神经功能过度释放的现象。这些反射的出现不代表脊髓功能的恢复。

（3）联合运动的增强反射：上运动神经元病损造成的瘫痪患者，如卒中患者的偏瘫侧肢体，在打哈欠时上肢出现不自主上举就是联合运动增强的表现，易被误认为是自主运动的恢复。与之相反，锥体外系病损时出现联合运动减少，如帕金森综合征患者于行走时上肢摆动运动的减弱或消失是联合运动的减弱。

五、感觉功能检查

（一）感觉检查的项目

1．轻触觉（light touch）

2．痛温觉（pain and temperature）

3．震颤觉（vibration sense）

4．位置觉（position sense）

5．两点分辨觉（2point discrimination）

6．图形觉（graphesthesia）

7．实体觉（stereognosis）

8．双侧同时刺激觉（double simultaneous stimuli extinction）

（二）感觉检查技巧

1．患者最好只穿内衣，罩以外袍，便于对全身的全面对比检查。

2．检查避开胼胝、瘢痕和变硬的皮肤部位。

3．躯体和肢体应双侧对比检查；躯体前、后面自下向上检查，肢体做环形检查，内外和上下对比。

4．按病情需要，详细检查感觉平面、周围神经分布或皮节（dermatomes）感觉障碍。

（三）脊髓皮节（spinal dermatomes）

1．体表的皮节代表区　供应身体相关区域的脊髓神经由位于上下两个椎体的椎间孔进入脊髓，这些神经供应的皮肤感觉区域称为皮节（dermatomes）。脊髓的感觉皮节如附录图1所示，不要把皮节看作一成不变的，上下两个皮节之间有交叉和重叠，另外，个体之间亦有差异存在。

2．皮节的解剖标志　临床工作中，需熟练记忆身体解剖标志的皮节代表的脊髓节段，其他部位的皮节可依此推断得出（附录表6，附录图2）。

附录图1　脊髓感觉皮节
C1．无相应皮节；C2．头后枕部的皮肤；C3～C4．脊神经支配颈部的皮肤；C5～T1．支配肩、上肢的皮肤；T1．前臂内侧；T2～T4．锁骨到乳头平面的胸部的皮肤；T4～T10．乳头到脐平面的胸和上腹部的皮肤；T10～L1．脐到腹股沟平面的下腹部的皮肤；L1．腹股沟；L2．大腿上部前面；L3．大腿下部前面；L4．小腿前面和足背内侧；L5．小腿外侧和足背侧和大足趾；S1．足背和足底外侧和小足趾；S1～S2．大腿后侧；S2－尾神经．会阴和肛门周围的皮肤
颈膨大相当于C5～T2；腰膨大，相当于L1～S2

附录表6　皮节的解剖标志代表区

附录图2　皮节的解剖标志

3．脊髓皮节分布和周围神经分布的关系　临床工作中应将皮节和周围神经分布区别开。周围神经是由数支脊神经的不同组合，如桡神经为C5～T1，尺神经为C7～T1，正中神经为C6～T1。

（四）脊髓与脊柱的关系

由于脊髓与脊柱在生长发育过程中的速度不一致，最终长度也不同。脊柱生长速度和最终长度皆高于脊髓，故正常人脊髓的节段与脊柱椎体的节段不一致。颈下段脊髓较相应脊柱高1个节段，上胸段高2个节段，下胸段高3个节段。初学者在临床工作中应特别注意，见附录表7。

附录表7　脊髓节段与脊椎的对应关系

（五）感觉检查方法

1．轻触觉

（1）用棉签头部捻成细束，轻触碰患者皮肤，不要放在皮肤上拖拉。

（2）要求患者闭眼，在感觉到触碰时，报告“有”。

2．痛觉

（1）用一次性的刺针，如大头针、牙签、折断的木制棉签棒的尖端（也可用折断木制压舌板的）或一次性注射用针头等。

（2）要求患者闭目，检查者用尖端和钝端轻刺患者皮肤，要求患者报告“尖”或“钝“，但全身都要做尖刺激检查，而钝刺激不作要求。

3．温度觉

（1）用音叉检查，需要时可用自来水将音叉冲冷擦干后应用。不推荐试管内放冷热水的方法，因制备费力、费时和使用不便，作为常规检查要求只是书面文章，实际已流于形式。

（2）要求患者告知感觉到的音叉温度。温热觉可用温热水加温音叉检查，但不作为常规检查之用。

4．震颤觉

（1）应用128Hz的音叉检查震颤觉。

（2）将震动的音叉置于示指和大足趾的指（趾）骨远端，要求患者告知感觉到震颤；然后告知何时震颤觉停止，以评价震颤觉的阈值，应两侧对比检查。

（3）以上检查震颤觉要和检查者作对比。

5．位置觉

（1）首先在患者睁眼时，示范移动患者的手指做向上和向下方向的运动。

（2）然后要求患者闭眼，检查者用手稳定患者手指的末端指间关节做上下运动，请患者报告移动的方向。

（3）下肢检查是稳定大足趾的趾间关节做上下方向的运动。

（4）检查者需用手指从左右两侧捏住患者手指和足趾做上下运动，不要从上下两面捏住患者手指做运动，以避免患者借压力感猜出运动的方向。

6．两点分辨觉

（1）用测量器（双脚规样），或用曲别针自制成有两个水平臂的终端。

（2）首先在患者睁眼时，示范用一点或两点刺激患者手指肚。

（3）然后要求患者闭目检查，给予刺激，要求患者回答是一点还是两点。

（4）正常人两点分辨觉因不同部位敏感度差异很大，嘴唇最敏感，后背最差。常规检查的部位和其两点分辨觉的距离如下：其他部位可与正常人对比作参考，见附录表8。

附录表8　正常两点分辨觉

7．图形觉

（1）向患者解释并示范在患者手掌上写数字，请患者用感觉识别。

（2）和患者约定所写数字的方向，一般以手掌远（手指）端为上。

（3）要求患者闭眼检查，用一钝物，如检查者指尖在患者手掌上写出一数字，大小需横过手掌，请患者辨认和读出。

8．实体觉

（1）向患者解释将在他手中放一物体（不要告知何物），要求患者闭眼，用单手操作辨认出其为何物。

（2）检查物件可用不同的硬币、积木、钥匙、曲别针、安全别针。

9．双侧同时刺激觉或忽略检查（extinction）

（1）触觉或痛觉忽略

①向患者解释并示范触碰或尖物刺激患者的左侧、右侧或双侧。

②患者必须双侧感觉正常。

③患者闭目，检查者给予患者左和右单侧的相同刺激，以及同时给予双侧的相同部位相同的刺激，请患者报告何侧的何部位察觉到碰触或痛觉。

（2）视觉忽略：检查者摆动手指，从左侧、右侧和双侧，自外向内进入患者视野，要患者报告看到何侧手动。

（3）听觉忽略：检查者在患者耳边搓磨手指发声，变换左侧、右侧或双侧，要患者报告何侧听到摩擦声。

六、姿态（stance）检查

（一）一般检查

1．要求患者站立，双足并拢，一旦患者站稳，要求患者闭目。

2．若患者睁眼时不能保持平衡，不要勉强患者闭目。

3．检查者紧靠患者站立，保护患者以免患者摔倒。

（二）位置稳定试验或后拉试验（retropulsion or forced pull back test）

1．要求患者睁眼，双足舒适地分开站立，检查者站立于患者背后，告知患者将从背后急速后拉患者。

2．要求患者维持稳定不动，不要向后移动。

3．若患者后倒，检查者应准备予以保护。

4．锥体外系疾病患者（如帕金森病）常表现后倒，或后退几步，或不能维持平衡稳定。

七、步态（gait）检查

1．观察患者行走。

2．若需观察细微的异常，可要求患者跑步。

3．要求患者“倒脚”行走（tandem gait），用足跟对足尖交替向前行走（睁眼）。

八、非神经系统的检查

除常规神经系统检查外，还应包括其他系统的检查，特别注意的有下列几项。1．脑膜刺激征　颈强直，凯尔尼格征（Kernig sign），巴宾斯基征。

2．直腿抬高试验和Lasegue征　评价下腰骶段神经根和坐骨神经的刺激征。3．头颈部血管的周围脉搏搏动。

4．颈动脉和眼球的血管杂音。

5．心脏听诊和杂音。

6．眼底　视盘、视网膜、黄斑和血管。

7．头颅和脊柱的检查。

8．皮肤。

9．其他　按患者具体情况决定。