恶寒表证期

此期为外感病初期，外邪从皮毛而入，或从口鼻而入，临床出现恶寒、发热、头痛、项强、无汗或少汗、咽痒、咳嗽、鼻塞、流涕、舌苔薄白、脉浮等一系列外邪侵犯太阳卫表的证候。其特点是发热和恶风寒同时存在，所谓“有一分恶寒，即有一分表证”。“但恶风寒消失后，身热稽留，而无其他新的变化，这时仍属表证。所以恶风寒的存在与消失后有无新的变化，是诊断外感病初期传变的关键”（秦伯未《谦斋医学讲稿·温病一得》）。它包括了太阳病、卫分证和部分上焦肺的病症。一般可分为表寒与表热两大类型。由于病邪有风、热、湿、燥、寒、疠之分，季节有春、夏、长夏、秋、冬之异，以及体质和反应性等方面的因素，临床常见的证型见表3－2（限于篇幅，突出重点，此仅列主要证型，其类方及加减均略，以期纲举目张。下同）。

为了执简驭繁，临证时可用僵蝉三拗宣肺汤加减治之。

表3－2　恶寒表证期证治简表

僵蝉三拗宣肺汤方

僵蚕10g　蝉衣10g　牛蒡子10g　麻黄10g　杏仁10g　甘草5g　淡豆豉10g

［加减］恶寒无汗，脉浮紧加桂枝、葱白；汗出恶风，脉浮缓去麻黄，加桂枝、白芍；但咳、身热不甚加桑叶、菊花；发热、咽痛，口微渴，脉浮数加金银花、连翘；热甚，或咳喘加生石膏、三叶青；咳喘痰鸣肺热者加地龙、百部、葶苈子；寒饮咳喘痰稀白者加细辛、干姜、五味子；热郁胸膈、心烦懊加瓜蒌皮、栀子；头痛甚、寒加川芎、细辛、白芷；热加川芎、菊花、蔓荆子；项强加葛根、羌活；口渴加芦根、天花粉；鼻塞甚加辛夷、苍耳子；咽喉肿痛加野荞麦根、土牛膝、板蓝根；声音嘶哑加木蝴蝶、凤凰衣、老蝉；身热不扬、苔白腻兼湿邪者，合藿朴夏苓汤；高热甚，局部红肿热痛或具传染性者，去麻黄、豆豉，加红白重楼、大青叶、蒲公英、生石膏；气虚加黄芪、党参、苏叶；血虚加丹参、生地、白芍、当归；阴虚加玉竹、玄参、天花粉、石斛；阳虚加黄芪、附子、细辛等。

［方解］外感病，乃六淫之邪，侵袭太阳卫表，由表入里。故治疗只宜表透为要，勿使邪毒内犯，促其外达。此即叶天士所谓“在卫汗之可也”。方中蝉衣轻清灵透而性凉，有以皮达皮之妙，善解外感风热，利咽止咳，且有抗过敏、抗应变、抗病毒等多种功效。僵蚕辛平，朱良春先生谓其“功能散风降火，化痰软坚，解毒疗疮……对温邪感染最为适宜”。在长期医疗实践中体会到该两药相互配用，相得益彰，兼擅表透与解毒之功，为治热病不可多得之对药。善用此对药者，当首推杨栗山先生。他在《伤寒温疫条辨》自创的15首方剂中，全部用了此对药，其中以升降散（僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄）最为著名。谓其“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣”。惟外感初期用大黄，为大多数医家所顾忌。故用牛蒡子以替代。牛蒡子，《药品化义》谓其“能升能降，力解热毒，味苦能消火，带辛能疏风……凡肺经郁火，肺经风热，悉宜用此”。麻黄辛温，有发汗解表，止咳平喘，宣肺利水之功。与杏仁、甘草配伍，名三拗汤，以泄肺而利气。豆豉善擅表透之功，张镜人先生家几代人最为推崇此味，邪在卫表，配葱白；外邪入里，配栀子；邪入营血，配生地。裘吉生先生对银翘散中豆豉一味十分赞赏，谓其“微辛微温，发汗而不伤阴，辛凉剂中参此，又无凉遏之弊，诚为佳品。”故本方具有疏风解表、宣肺止咳之功。适应一切外感病初期。在辨证施治的原则下，根据外邪性质，病人体质，平素宿疾，病程传变的不同阶段，采用对症加减，灵活化裁，充分发挥它们的协同作用，便可扩大其运用范围，均能获得理想的效果，从而更进一步证明了寒温不但辨证纲领可以统一，处方用药亦可以统一。