寒（附副伤寒）

伤寒又名肠伤寒，是由伤寒沙门菌经消化道侵入人体而致的急性传染病。病变部位主要在小肠内的淋巴组织，典型的临床表现有持续高热、特殊的中毒症状、相对缓脉、脾肿大、白、玫瑰疹、白细胞减少等。肠出血及肠穿孔为其主要并发症。

本病多见于夏秋季节，其他时节亦可发病。如见发热不退呈渐升趋势，食欲锐减，身体倦重，面色晦暗，腹胀便结或溏，出现相对缓脉（发热本应脉数），舌苔厚腻，血白细胞降低，肥达血清反应阳性，血和大小便或骨髓培养有伤寒沙门菌生长等，即可确诊。

【病因病机】　中医认为本病是外感湿热之邪，侵于人体，蕴于脾胃，湿遏热伏，正不胜邪而发病。属湿温范畴，故有“湿温伤寒”之称。湿为阴邪，其性黏腻重滞；热为阳邪，其性升腾急迫。湿与热合，犹油入面，缠绵难解，证情错综复杂。热偏重则湿从阳化热，其病在阳明；湿偏重则湿从阴化寒，其病在太阴。所以本病以脾胃为中心，涉及上、中、下三焦。

本病初起，邪在肌表，卫气不宣，清阳遏阻，以上焦表证为主，如恶寒发热、身重头痛。但湿热之邪必兼胸胁胀闷，纳差神疲之里证；若病邪进而蕴滞中焦脾胃，则见胸腹痞胀，热势渐炽，呕恶不食，面晦神倦，口黏而渴，但不引饮，便结或溏，舌苔厚腻；湿热熏蒸则见白、红疹；若进一步发展，注于下焦，侵入营血，肠络受伤则便血，甚则穿孔；邪弥三焦则清窍闭阻，神识昏蒙，谵语躁扰；入于厥阴则惊厥抽搐，耗血动血，有气随血脱之虞。

【辨证施治】　本病辨治，约分三期四周：

（一）初期（此为发病初期，即为第一星期）

症见微恶风寒，全身酸胀，纳呆神疲，发热渐甚，汗出胸闷，大便多秘或溏，小便短赤，舌苔白滑渐转厚腻，脉缓。此湿遏卫气，治宜芳香化湿，疏表透邪。方用柴胡青蒿和解汤合藿香正气散加减：

藿香10g　苏梗10g　青蒿10g　柴胡10g　黄芩10g　半夏10g　豆豉10g　川朴10g　茯苓15g　碧玉散15g　枳实导滞丸15g

【加减】　汗出热高、心烦口渴加银花、连翘、焦山栀；咽痛加僵蚕、蝉衣、牛蒡子；食滞腹胀加炒莱菔子、槟榔；湿郁清窍；神识昏蒙加石菖蒲、郁金、苏合香丸；心神受扰，可用牛黄清心丸1粒化服，每日2次。

秦伯未先生说：“柴胡一药，在湿温伤寒病占着重要地位和收有良好效果。在我的经验上，已臻不可磨灭的程度。最初几天，当然不必用，经过三四天后，身热不退，或仍有畏寒，或仅有一时间觉冷，或曾出汗，或始终没有汗出，此时柴胡与豆豉或豆卷同用，实有不可思议的功能。既无助热之害，又无亡阳之虑，亦无其他一切流弊。”（《湿温伤寒手册·秦序》）

（二）极期（此期从第二周开始，历时约2周）

此期是本病发展的高峰阶段，中毒症状明显，此时病邪入里，湿渐化热，湿热鸱张。一般分为气分湿热、热入营血神昏动风、气血两脱三种。

1．气分湿热

症见热势高张，稽留不退，面晦汗黏，热不因汗出而解，脘胀胸闷，恶心欲呕，渴不引饮，神识呆滞，白红疹，便秘或溏，尿赤而短，舌苔厚腻，脉濡数。治宜清化湿热，疏利中焦。方用银翘白虎清热汤合连朴饮加减：

石膏50g　知母15g　银花15g　连翘15g　苍术15g　柴胡10g　葛根15g　黄芩15g　黄连10g　川朴10g　豆卷10g　甘露消毒丸15g

【加减】　湿重加藿香、佩兰、青蒿；舌苔厚腻再加草果、槟榔；高热烦渴加焦栀、三叶青、蚤休；呕吐加半夏、陈皮、竹茹；见白加薏苡仁、竹叶；见红疹加生地、丹皮、紫草；腑气不通加生军、全瓜蒌，邪扰神明加郁金、石菖蒲，甚者加安宫牛黄丸；热盛动风加羚羊角、钩藤、僵蚕、蝉衣、地龙；肠络受伤、大便下血加仙鹤草、地榆、罂粟壳、石榴皮、诃子肉。如见大便溏薄，或腹痛拒按，为防止肠出血，诸药亦可适当早用，应绝对卧床休息，暂停饮食。银花、连翘、葛根、黄芩、黄连等药，对伤寒沙门菌有较好的杀灭或抑制作用，各期病程中，特别是热象明显时，均可应用。“温病下不厌早”，及早使用轻下法以治本病，具有清肠消炎，排除毒素，缩短发热期，减少并发症的作用。西医主张第二周末后切忌攻下，以免损伤小肠，不然至第三周，易有肠出血之变。但肖俊逸先生治疗湿温主以攻下，应下即下，随时可下，主张用三黄（大黄、黄连、黄芩）清肠解毒，因其对伤寒沙门菌有较强的抑制作用。认为“湿温病的发热是由肠中毒素而来，病变部位是肠黏膜红肿发炎。肠肿是局部病，发热是全身病。如果病毒不除，则发热不退；肠肿不消，则溃烂出血，甚则肠壁穿孔而形成腹膜炎。根据上述病理机制，就必须清除血中毒素和消退肠黏膜的红肿。红肿消退自然不会生疮溃烂，则不会发生肠出血、肠穿孔的危险，所以治疗必须清肠解毒。清肠解毒的药物是以苦寒的大黄、黄连、黄芩为主。大黄可以始终服用，一直服至热退苔化为止；若能早期服用，不但可以防止肠出血的危险，还能早日退热，缩短病程……使用大黄的目的，局部作用是清肠消炎，全身作用是以清血解毒，非为攻泻肠中积滞而设……故大黄须一直服至热退为度；若热虽退而黄苔未化，此是病邪尚未清除，亦须继续服用。否则，必有再燃之虞。本病很易反复就是这个缘故。大黄含有鞣酸成分，有收敛和防腐作用，若服至肠炎完全消除的时候，虽用大黄亦不泻下，也就是肠中湿热完全清除的表现”。（《当代名医临证精华·温病专辑》）

2．入营动血动风

症见高热烦躁，神昏谵语，夜间尤甚，或口噤瘛疭，或循衣摸床，或衄血便血，皮肤发斑，舌质红绛，苔黄燥而干剥，脉细数。治宜凉血解毒，清营熄风。可用牛角地黄清营汤加减：

水牛角30g　生地30g　丹皮15g　玄参30g　石膏50g　大青叶30g　银花15g　连翘15g　黄连10g　黄芩15g　甘草5g

［加减］发斑疹加紫草、栀子、神犀丸（白不透亦可用之）；便血加地榆、仙鹤草、石榴皮、煅龙骨、煅牡蛎、阿胶珠；神识昏蒙加牛黄清心丸；肝风内动加紫雪丹、羚羊角、钩藤、地龙、全蝎等。

3．气血两脱

症见大便出血，少量时仅表现为大便隐血，腹部胀痛；大量出血时则见面色苍白，汗出肢冷，精神委顿，体温骤降，舌质淡白，脉微细欲绝，气随血脱。治宜益气固脱，补肝止血。急用加味来复救脱汤：

人参20g　山萸肉30g　熟地30g　山药30g　龙骨30g　煅牡蛎30g　炒白芍15g　炙甘草10g（浓煎频服）

若见阳气虚脱者，加黄芪、附子、干姜、炒白术。

若见腹痛难忍，或腹部膨大高起如鼓，宜防止肠穿孔，并发腹膜炎。肠穿孔多发生在病程第三周，穿孔处多在回肠末端，穿孔前先有腹泻、腹胀或黑便。一旦穿孔发生，患者突感右下腹剧痛，呕吐不已，血压下降，脉微细。体温先降后升，且有明显的腹膜炎体征。至此汤药已无能为力，急宜外科手术治之。

潘澄濂先生说：“特别是右下腹触之有明显的过敏感，可能是肠出血的预兆，要提高警惕……并发肠出血可有两种见症，一种是在肠出血的同时，体温降低，血压亦随之下降，精神倦怠而神识清楚，舌绛少津，苔不秽浊，脉象细数，这是血脱正虚之象，应在止血凉血的前提下，兼以益气养阴……另一种见症是血色紫黑恶臭，体温、血压并不因出血而明显下降，腹中热感，烦躁谵妄，舌苔黄糙，质干绛，脉弦数或滑数，是邪热鸱张，迫血妄行。宜大剂凉血止血，配合解毒……若并有剧烈腹痛，往往因肠穿孔而引起腹膜炎，预后相当恶劣。”（《当代名医临证精华·温病专辑》）

仲景曰：“痛引少腹入阴筋者，此名脏结。死。”

（三）缓解期（此期从第四周开始，历时约1周）

此期邪气渐衰，而正气亦伤，此时若调治失宜即可导致“复燃”，甚至可突发肠出血或肠穿孔而危及生命。所以此期既要祛邪务尽，又不宜过早腻补，尤其要注意饮食清淡、柔软少渣。常见有三种证候：

1．余邪不清，气阴两虚

症见低热缠绵，虚烦口渴，神疲易汗，舌质淡红而干，中有黄苔，脉细数。治宜益气养阴，兼清余邪。方用竹叶石膏汤加减：

竹叶15g　生石膏30g　人参10g　麦冬10g　半夏6g　山药15g　甘草3g

2．邪热留恋，阴液亏损

症见午后潮热，夜热早凉，口干颧红，心烦不眠，大便干结，舌红少苔少津，脉象细数。治宜滋阴清热透邪。用青蒿鳖甲汤加减：

青蒿10g　炙鳖甲15g　知母10g　丹皮10g　白薇10g　地骨皮15g　生地15g　秦艽12g

3．脾胃虚弱，余湿未尽

症见面白无华，神疲形寒，不思饮食，脘腹胀闷，大便溏薄，或完谷不化，脉细弱。治宜益气健脾，益胃养阴，温阳化湿。

（1）益气健脾用参苓白术散加减：

党参12g　炒白术10g　茯苓10g　山药15g　薏苡仁15g炒扁豆12g　莲肉15g　甘草5g

（2）益胃养阴用沙参麦冬汤加减：

沙参15g　麦冬10g　玉竹10g　天花粉15g　扁豆15g　白芍12g　甘草5g　女贞子15g

（3）温阳化湿用理中汤合四君子汤加减：

党参15g　炒白术12g　茯苓12g　桂枝6g　干姜5g　炙甘草5g

（四）恢复期（一般从第五周开始进入恢复期，4周左右可完全恢复）

以上所述，是指典型伤寒的临床经过而言，实际上目前非典型的伤寒已不少见，临证应予注意（图4－13）。

图4－13　伤寒病因病机分期证治示意图

患者要隔离治疗，所用之衣服、用具、排泄物应予以消毒。肠出血时，要绝对卧床休息，暂停饮食。可进食时宜清淡、易消化之物，禁食甜腻、荤、腥、酒、辣、瓜果。

【附】　副伤寒

副伤寒其病原体分别为副伤寒甲、乙、丙沙门菌，与伤寒杆菌同属沙门菌属，也是急性肠道传染病。其传播途径、发病机制、病理变化及临床表现，基本上与伤寒相似。其不同之处主要为：副伤寒的潜伏期稍短，起病较急，病程较短，热型常不规则，中毒症状较轻，常伴有胃肠炎症状。其治疗则与伤寒基本相同。

【病案31】　王某，男，45岁，1998年6月3日就诊。

患者高热逾周，午后为甚，在当地卫生院用多种退热药而稽留不退。汗出蒸蒸，发热亦不因汗出而解，恶心欲呕，食欲不振，胸闷脘胀，腹痛隐隐，口黏而渴，但不欲饮，饮亦不多，白显现，起于颈胸，已渐及腹背，晶莹饱绽，神识呆滞，入夜谵语，面晦足冷，小便短赤，大便溏黏，时有出血，舌红苔厚腻，脉濡数。证属湿热蕴毒，结于中焦，侵肠伤络，酿酝痰，归属于“湿温伤寒”之范畴。治宜清化湿热之毒，疏利中焦之气，保护肠络之伤。方用银翘白虎清热汤合葛根黄芩黄连汤加减：

银花15g　连翘15g　石膏50g　知母12g　葛根15g　黄芩10g　黄连6g　地榆15g　柴胡10g　豆卷10g　菖蒲10g　郁金10g　薏苡仁30g　竹叶10g　仙鹤草30g，3剂。

嘱绝对卧床休息，药每剂煎2次，分6次频服。饮食宜富有营养的流质，暂忌荤腥、甜腻、瓜果等物。

二诊：药后高热顿挫，白渐次而退，便血亦基本控制，诸症均有好转。其无形之热邪虽得外解，但有形之湿邪难以尽泄，幸尚郁于中焦气分，未深入营血，宜继化湿解毒，佐清余热。药用：

银花12g　连翘12g　石膏12g　黄连10g　薏苡仁30g　柴胡10g　豆卷10g　黄芩10g　青蒿10g　通草6g　郁金10g　菖蒲10g　藿香10g　厚朴10g　仙鹤草30g，5剂。

三诊：热已退净，湿亦渐化，苔转薄腻，纳食亦增，后拟六君子汤加味，调理而安。

［按］湿为重浊阴邪，其性黏腻趋下，与热相合，犹油入面，最为缠绵，故前人有“剥蕉抽茧，层出不穷”之喻，原非一汗可愈，故前医虽用多种退热药而未效。是证湿热之邪已入阳明中焦气分，热甚湿亦甚，治必清热化湿并举，湿化则热孤，热清则湿无所依。故方用大剂银花、连翘、白虎、葛根、柴胡、竹叶，清三焦之邪热；黄芩、黄连、薏苡仁、郁金、菖蒲、豆卷化气分之湿毒；地榆、仙鹤草凉血止血，协银花、连翘、葛根、黄芩、黄连以杀灭伤寒沙门菌，保护肠络，防止出血；柴胡配豆卷，为治湿温伤寒之特效药；用薏苡仁、竹叶以治白；郁金、菖蒲以治痰蒙清窍、神识呆滞、入夜谵语。在热解湿未化尽之时，及时增加青蒿、藿香、川朴等以加强化湿之味。用通草者，则遵叶天士所说的“通阳不在温，而在利小便”之旨，以治足冷。用药针对病机，剂量亦大，病虽棘手，亦化险为夷。

【病案32】　申某，男，19岁，2000年8月15日就诊。

2个月前曾发热，经当地医院诊治，热暂退。不久高热复起，持续不退，辗转治疗，其证不减。后经杭州某医院诊断为“伤寒”，住院治疗，诸症基本缓解，惟低热不退，肢软乏力，动则汗出。请中医会诊，服药2周，未能好转。家属抱着侥幸心理，转来我处试治。见前医处方，大部分亦健脾利湿之味，惟有枣仁30g，不解其意（可能是见习生抄方为薏苡仁之误）。刻下见其身形较瘦，神疲乏力，自汗出，动则更甚，食欲锐减，腹胀便溏，舌苔薄腻，脉缓弱，体温38．1℃，血压90／60mmHg。证属伤寒后，余湿未清，邪热留恋，脾胃失运，气虚卫弱。治宜清暑化湿，益气健脾，扶正达邪。药用：

青蒿20g　白薇10g　黄芩10g　薏苡仁30g　扁豆15g　黄芪15g　白术15g　山药15g　干姜5g　仙鹤草30g，5剂。

二诊：服药后低热已退（37℃），汗出渐止，食欲稍振，大便正常。继前法去白薇、黄芩、干姜，加党参、茯苓，又5剂而安。后以香砂六君丸加减调理，以资巩固。

［按］湿温之邪，久恋不去，深伏于里，遏阻脾胃，消耗正气，致使无力祛邪，故方用黄芪、白术、山药、仙鹤草、薏苡仁、扁豆益气补虚，健脾化温；更用“苦而不伤阴，寒而不碍湿，气芳香而化浊，质轻清而透邪，具有泄热、理劳、解暑三大功用”的青蒿，配合白薇、黄芩，清热透邪利湿；配扁豆、薏苡仁清暑健脾化湿；少加干姜者，温脾阳而建中，以振奋体内之阳气，与黄芩同用，辛开苦降，共奏湿化热清之效。