流行性乙型脑炎（简称“乙脑”）是由乙脑病毒（暑热疫毒）引起的中枢神经系统为主要病变的急性传染病。蚊虫是本病重要的传播媒介。一般在夏秋流行，大多数集中在7、8、9三个月发病。多发于儿童、青壮年，10岁以下儿童发病率最高。病情比较严重，往往遗留后遗症，是外感病重点疾病之一。由于乙脑预防接种的普及，儿童发病率有所减少，但青壮年或老年有增高趋势。临床表现为发病急骤，传变迅速。主要症状为高热、头痛、呕吐、惊厥、抽搐、嗜睡、昏迷、呼吸衰竭及颈项强直，凯尔尼格征、布鲁津斯征等脑膜刺激征阳性。属中医暑温范畴，类似痉病、疫病、暑风、暑厥、暑痉等病症。中医中药治疗本病获得了比较好的疗效，特别在早期患者。就是对恢复期、后遗症的发生率，也有明显的下降。
【病因病机与临床特征】 夏暑炎盛，最易伤人，特别是小儿，不耐暑热熏蒸，阴液阳气易随汗泄，从而构成了发病的基础。暑邪袭人，传变迅速，故本病初起，暑伤肺胃，在卫时间短暂，即可见阳明气分证候，所谓“夏暑发自阳明”，且易内陷营血，而出现气营两燔，热陷心营，动血动风等证候。同时根据气候燥湿的不同，又有暑热、暑湿的偏重差异，而且在一定的条件下，又可相互转化。暑热偏盛，则见风、火、痰、热相互交炽，外炙肌肤，内灼脏腑，壅滞经络，蒙蔽清窍，临床表现为高热、神昏、抽搐、痰鸣等症；暑热偏湿之证，则因湿为阴邪，其性黏腻，夏季雨湿较多，暑气下迫，湿气上蒸，暑湿相合，内困中阻，蒙蔽清阳，临床表现发热、头痛、身重、胸闷、恶心、呕吐、嗜睡或昏迷、舌苔厚腻等症。其病变主要在脾、胃、心、肝。
根据本病病机传变的临床特征分为以下三个类型：
（1）顺传：即由表入里，按卫、气、营、血之序，由轻而重。一般起病4～5天出现昏迷抽搐，由于发病急骤，传变迅速，此型大多是卫气同病，气营两燔或邪陷营血等症状。
（2）逆传：传变不按卫、气、营、血逐步深入，而是从卫即逆传心包，即叶天士所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的类型。临床一般起病2～3天旋即出现昏迷、抽搐或呼吸骤停等症状。
（3）卫气不里传：临床仅出现卫、气症状，如发热、头昏、嗜睡，甚或谵语等，病情不再进展，无抽搐、昏迷等邪陷厥阴的症状，发热3～5天病情即逐步好转。
【病程与转归】 根据本病发病的过程和转归，典型病人的病程可分为四个阶段，即初期、极期、恢复期和后遗症期。
（1）初期：起病较急，出现发热（38～39℃）、头痛、呕吐、倦怠、嗜睡等肺胃症状（病在卫气），一般经过3～4天，若能好转，则为轻证型。
（2）极期：病在卫气，未能好转，则进入极期（5～7天）。此时病达高峰，体温骤升高至39～40℃，壮热，无汗，头痛加剧，烦躁，呕吐，嗜睡加重，项强，惊厥，痰鸣喘促等气营两燔症状，此为中证型；如病情继续发展，可见过高热（40～41℃），频繁抽搐，神昏谵语，伴有出血等邪陷厥阴心肝等症，则为重证型；甚至伤及少阴肾阳，内闭外脱之危证型，一旦化源告竭则阴阳离决而死亡。本病在任何阶段都可内陷心包，而出现神昏谵语等证候，所谓“暑喜归心”故也。
（3）恢复期：经过极期，如果顺利，约在10天，体温开始下降，神志逐渐清醒，已不抽搐。临床症状逐步好转，而进入恢复期，多数在1～2周内津气渐复而痊愈。但部分病势严重者，邪毒久留，津气耗劫，伤及脏腑，损伤经络而出现低热起伏，肢体痉挛，震颤，神识痴呆，语言障碍，吞咽困难等恢复期症状。
（4）后遗症期：上述恢复期症状，一般在6个月内，称为后遗症期。经过中药、针灸、推拿等治疗，大部分是能够逐步恢复正常的。如在半年内尚不能恢复者，多留有后遗症。
综上将该病病因病机及其病程归纳于图4－14。
图4－14 乙脑病因病机与病程示意图
【辨证施治】 本病在治疗时要抓住乙脑普遍出现的高热、昏迷和痉厥三大主症的病机——风、火、痰、惊分列施治，但清热泄毒、化痰熄风，当贯穿始终。又“治风先治血，血和风自灭”。故活血化瘀亦当紧密结合，且要预防脑水肿的发生。在治疗中，辨证要准，用药要猛，剂量要大，每日可用2剂，必要时可用3～4剂，每2～3小时服药1次。
（一）急性期
由于乙脑发病急，传变快，易化火，动风，生痰，发惊，疾病传变卫、气、营、血，界限不明显，往往两证并见。
1．卫气同病（轻证型）
起病2～3天，症见发热（38～39℃），或微恶风寒，或但热不寒，头痛无汗，烦躁不安，或伴呕吐，或倦怠嗜睡，项强抽搐，舌红，苔薄腻，脉濡数，可有轻度脑膜刺激征。治宜辛凉解表，清热解毒。临床可用银翘清解汤合白虎汤加减：
银花20g 连翘20g 僵蚕15g 蝉衣15g 炒牛蒡15g 蚤休30g 石膏50g 知母15g 香薷10g 山栀10g 淡豆豉10g甘草5g
因暑多夹湿，故辨证时当辨清热偏重和湿偏重，这是治疗乙脑辨证要点之一。上方适用暑热偏重者。若暑湿偏重者，佐以芳香化湿之品，诸如藿香、佩兰、青蒿、郁金、石菖蒲、厚朴、赤苓等，“但化湿、利湿、燥湿之治法只能在清暑解毒的前提下从治，不能为主”。痰热壅肺者，佐以泻痰救肺之品，诸如葶苈子、胆星、杏仁、贝母、竹沥等；大便秘结者，佐以通腑泄毒之品，诸如大黄、玄明粉、瓜蒌、枳壳等。及时通腑，釜底抽薪，保持大便通畅，为本病的治本之法，所谓“温病下不厌早”。凡有可下之症，均可采用攻下法，及时泄毒，即所以护津存阴，可阻断疾病向里发展，扭转其入营动血动风，从而亦可防止其内闭外脱及后遗症的发生。多数病人在5～7天内可望好转。
2．气营两燔（中证型）
起病3～4天，症见高热（39～40℃），口渴，头痛，恶心，呕吐，烦躁不安，痰鸣气粗，神昏谵语，项强抽搐，便秘尿赤，舌红苔黄糙，脉象洪数。治宜清气泄热，凉营护阴。方用银翘白虎汤合清营汤加减：
银花20g 连翘20g 生石膏60g 知母15g 黄连5g 生地30g 元参15g 水牛角30g 竹叶15g 麦冬15g
多数在7～10天内可望脱离危险。
3．入营动血动风（重证型）
起病4～5天，症见高热（40～41℃）持续不退，谵语狂躁，或嗜睡昏迷，抽搐惊厥，斑疹隐隐，吐血衄血，尿血便血，这是邪热已内陷营血，逆传心包，痰热蒙蔽心窍，动血动风。治宜清营泻热，凉血解毒，化痰开窍，熄风定惊。可用牛角地黄清营汤加减：
水牛角30g 生地30g 丹皮15g 丹参30g 玄参30g 大青叶30g 石膏100g 知母15g 银花30g 连翘30g
逆传心包，神昏谵语者，加安宫牛黄丸1粒化服，以泄营解毒，清心开窍；痰蒙心窍、嗜睡昏昧者加石菖蒲、郁金、竹沥、苏合香丸，以豁痰开窍；发斑出血者加神犀丸、焦栀、紫草、黄芩、黄连，以泻火化斑，凉血解毒；热盛动风者加羚羊角、钩藤、僵蚕、蝉衣、全蝎、紫雪丹，以平肝熄风。多数病后10天左右进入恢复期。
4．内闭外脱（危证型）
在疾病过程中，突然肢厥，面色苍白，唇指发绀，呼吸微弱，大汗淋漓，内闭外脱，正气欲竭，脉微细欲绝者，急宜益气滋阴，补肝救脱。急用加味来复救脱汤加减：
山萸肉30g 人参10g 熟地30g 山药30g 化龙骨30g牡蛎30g 白芍15g 炙甘草10g
阴脱（亡阴）者，症见大汗漓淋，汗热而味咸，身温而黏，口渴喜凉饮，舌干红，酌加生地、玄参、麦冬、五味子；阳脱（亡阳）者，症见大汗淋漓，汗冷而味淡，身冷而恶寒，口不渴或喜热饮，舌淡白，脉微细，加附子、干姜。或用生脉注射液、参附注射液，静脉缓注或静脉滴注以急救之。
（二）恢复期
本病的一般轻中型病例，急性期过后，稍予对症治疗和调理，很快就可恢复健康，恢复期较短。但重型经抢救而存活者，其恢复期较长。在这一阶段所出现的症状为恢复期症状。经对症治疗，配合针灸、推拿，精心护理，耐心调养，大部分也可恢复健康。
1．余热未清
症见低热不退，夜热早凉，颧红虚烦，小便短赤，舌红少苔，脉沉细数。治宜养阴清热透邪。方用青蒿鳖甲汤加减：
青蒿10g 炙鳖甲20g 生地30g 知母10g 丹皮10g 山药15g 生石膏30g 竹叶10g 北沙参15g
2．痰浊闭窍
症见意识不清，痴呆失语，吞咽困难，喉间痰鸣，苔腻，脉滑。治宜豁痰开窍。方用导痰汤加减：
茯苓30g 半夏10g 胆星10g 郁金10g 菖蒲10g 枳壳10g 远志10g 天竹黄10g 杏仁10g 竹沥30ml
3．痴呆失语，四肢瘫痪
症见痴呆失语，吞咽困难，肢体瘫痪或强直。治宜益气化瘀通络。方用补阳还五汤加减：
黄芪30g 归尾10g 赤芍15g 桃仁10g 红花5g 地龙10g 地鳖虫10g 川牛膝15g 炙山甲片粉5g（分吞）
4．虚风内动
症见形体消瘦，手足瘛疭或拘挛，肢体强直震颤，低热不退，舌质红绛，脉细数无力。治宜育阴潜阳熄风。方用大定风珠加减：
青蒿10g 鳖甲15g 生地15g 地骨皮15g 秦艽10g 丹皮10g 僵蚕10g 蝉衣10g 地龙10g 地鳖虫10g 龙骨30g牡蛎30g
（三）后遗症期
恢复期症状在6个月内未见好转痊愈者，则进入后遗症期。此时病人气血大亏，痰瘀内阻，清窍失宁，经脉失养，肝肾亏损而常遗留神志痴呆，言语不利，耳聋失聪，肢体瘫痪，肌肉萎缩等后遗症。可配合针灸、推拿等治疗。
蒲辅周先生说：“中医治疗暑病，不能一法、一方、一药；治疗乙脑也不能一法、一方、一药。乙脑患者，受邪有偏暑偏湿，感邪有轻重浅深，病有轻重表里，治有缓急，方有大小，立法遣药，寒热温凉，各随病情而异。并结合气候、环境、年龄等情况全面分析，抓主要矛盾或矛盾的主要方面，给予恰当的治疗。我对乙脑辨证论治与随证施治，经过实践总结，提出辛凉透邪等八法（辛凉透邪法、逐秽通里法、清热解毒法、开窍豁痰法、镇肝熄风法、通阳利湿法、生津益胃法、清燥养阴法）作为临床治疗乙脑的参考。”（《蒲辅周医疗经验·乙型脑炎的治疗经验》）
赵心波先生说：“本病主要焦点，是要留意‘闭’与‘脱’。闭证可分表闭和里闭，表闭则指表实不得发越者，脉洪无汗，治宜辛凉汗解。里闭则指躁扰大渴，恶热气粗，治宜辛凉解毒清热。脱证可分阴脱和阳脱，但两者都具有虚证表现，如面色惨淡，气短冷汗，四肢厥逆，脉细欲绝。但阴脱口干液少，阳脱则气微神呆。这都是治疗乙脑的关键。”（《赵心波儿科临床经验选编·流行性乙型脑炎》）
【预防与康复】 本病的预防主要是积极搞好环境卫生，采取各种有效方法灭蚊、灭孑孓，易感儿要进行乙脑疫苗预防接种。既病之后，住室要保持阴凉（28℃以下）通风；要密切观察，细心护理，注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔等变化；保持口腔、皮肤清洁，经常翻身，变换体位，防止褥疮；注意营养，急性期给予清淡富有营养的流质饮食。恢复期及后遗症期，除积极配合针灸、推拿等治疗外，还应注意适当被动锻炼，使其尽早恢复。
［病案35］钟某，男，13岁，1996年7月28日初诊。
高热3天，伴头痛、项强、口渴引饮，某医院诊断为流行性乙型脑炎”而入院。经对症治疗3天，高热持续不退，且增嗜睡。会诊时体温39．7℃，颈项强直，抬颈试验、提腿试验均为阳性，参考血液、脑脊液检验，诊断无误。刻下神志昏蒙，时有谵语，发热夜甚，烦躁，口渴，无汗，目赤，腹胀拒按，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。证属暑温挟湿，入里传营，痰蔽清窍。治宜清热通腑凉营，化湿祛痰开窍。方用银翘白虎汤合菖蒲郁金汤加减：
银花15g 连翘15g 石膏50g 知母15g 香薷10g 生军10g 菖蒲12g 郁金12g 豆豉15g 山栀10g 丹皮10g 玄参30g，3剂。嘱3剂2天服完，日夜相继，频频凉服。
二诊：药后大便已解2次，诸症顿时好转，高热渐退（38．1℃），口渴减，谵语停，但神志仍时清时昧，舌质尚红，苔转薄腻。暑热渐散，湿邪未净，继清暑利湿，透邪外出。药用：
银花12g 连翘12g 石膏30g 知母10g 竹叶10g 茯苓15g 菖蒲10g 郁金10g 青蒿10g 黄芩10g 荷叶15g 竹沥30ml，3剂。
三诊：热退湿化，体温正常（37℃），纳谷渐增，神识亦清，两便近常，脉象和缓，舌正苔薄，诸症均瘥，继健脾和胃养阴之剂，以善其后。
［按］本例暑湿弥漫，入里传营，蒙蔽心窍。西药清热尚可，利湿薄弱，湿不去则热难退，且治这等热性病，不能按部就班，被动跟随，应争取主动，截断阻击。故初诊即用大剂量的银花、连翘、白虎、山栀大清阳明气分之热毒；“石膏与香薷相合，内清阳明之力不减，而解肌透邪之功尤胜”（王少华语）；及时用大黄釜底抽薪，因“温病下不厌早”，能获事半功倍之效；用豆豉配栀子清里热而透表；舌红，发热夜甚，邪将入营，故用丹皮、玄参凉营生津；豆豉本应配鲜生地（名黑膏方），无奈我地难觅该味，若用生地，尚厌其腻，故用玄参代之，与丹皮、栀子同用，既能凉血，又能散瘀；神志昏蒙，时有谵语，时清时昧，舌苔黄腻，乃痰湿蒙蔽心窍，故用郁金、菖蒲、竹沥化痰祛湿开窍。药后腑气一通，高热即退，诸症好转。继清暑利湿，使邪外出。热病后，常气阴亏耗，故以健脾和胃养阴调治善后。
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