慢性肾炎导致的高血压发病机制

急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，起病急骤，临床以少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现。任何年龄均可发病，但以儿童为多见。属中医水肿、风水、溺血等范畴。若正气不虚，邪气不是太盛，治之及时、得当，则其病月余可愈。一般预后多数良好，但若正气不足，邪气较甚，毒气内侵，伤及肾体，加之失治、误治，则病程可延长，甚至也有合并急性肾功能衰竭者，或发展成慢性者。所以“患者正气之盛衰，邪气之多寡，毒气之强弱以及治疗之当否而决定了本病预后和病程之长短”。（任继学《当代名医临证精华·肾炎尿毒症专辑》）

【病因病机】　本病的形成，主要是正气不足、卫气不固、腠理不密的前提下，外感风邪（包括风寒、风热）、湿邪（包括外湿，如冒雨涉水，久居潮湿之地等；内湿，如恣食油腻、生冷、瓜果等）和疮毒（包括疮疖、丹毒、湿疹、扁桃体肿大等）内侵，致使肺、脾、肾、三焦和膀胱等脏腑功能失调，水液运化障碍而发生。盖肺主通调水道，脾主运化水湿，肾主水液排泄，并与三焦、膀胱等脏腑密切配合，共同完成水液的气化与尿液的排泄，一旦感受邪毒，有关脏腑功能失调，水液代谢障碍，则可发生本病。其病变以肺、脾二脏为主。如：

（1）感受风邪：风寒风热，客于肺卫，阻于肌表，肺气郁闭，不能通调水道，下输膀胱，风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤而发为水肿，称之为“风水”。

（2）疮毒内侵：皮肤疮疖，乳蛾肿痛，邪毒内犯肺脾，致使肺失通调，脾失健运，水无主泄，流溢肌肤，发为水肿。

（3）湿浊内犯：气候环境潮湿，久居卑湿之地，或冒雨涉水，水湿内侵，或饮食不节，恣食油腻、生冷、瓜果，湿浊内蕴，困阻脾胃，水液内停，溢于四肢，而为水肿。又湿热下注，灼伤血络而溺血。

在疾病发展过程中，病从热化，湿热炽盛，正气受损，以致正不胜邪，可出现一系列危重变证。如：

（1）水气上凌：水肿明显，阻遏气机，上凌心肺，损及心阳，闭阻肺气，心失所养，肺失肃降，而出现喘促、心悸，甚至唇绀等症。

（2）邪毒内陷：湿热邪毒，郁阻脾胃，内陷厥阴，致使肝阳上亢，肝风内动，心窍闭阻，而出现头痛、眩晕，甚则神昏、动风、高血压等症。

（3）水毒内闭：湿浊内盛，脾肾衰竭，三焦壅塞，气机升降失司，水湿失运，不得通泄，致使水毒内闭，而发生少尿、无尿、“癃闭”、“关格”等。

【临床表现】　本病临床表现轻重不一，但起病一般较急，主要症状有水肿、高血压、尿的改变、肾功能不全以及重症病例的几种并发症。

1．水肿

将近90%的急性肾炎患者均有不同程度的水肿。轻者仅在早晨起床时见到眼睑水肿，极大部分仅有面部及下肢水肿，重者可有全身水肿。水肿时尿量减少，随着尿量的增多而浮肿逐渐消退。

2．高血压

约有2／3的急性肾炎患者可出现高血压。伴有头晕、头痛、恶心、呕吐等症。多数发生在初始阶段，波动性大，为时短暂，每随尿量的增加而下降。但血压持续1～2周不见下降，或收缩压超过26．6kPa（200mmHg）时，则要警惕血压急速上升，出现心力衰竭和高血压脑病。

3．尿的改变

（1）尿量减少：起病之初尿量锐减，多数为少尿（＜400ml／d），个别可有短时间（1～2天）无尿（＜50mL／d），若持续3天无尿，则提示病情严重。引起尿少的原因，主要是肾小球、肾小管功能失衡。

（2）血尿：为本病早期症状，有的可见肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，多数呈显微镜下血尿，通常在病后1～2周，随尿量增多，尿色逐渐变淡。但镜下血尿一般在1～3个月内消失，个别病例也可持续半年甚至更长。产生血尿的原因是毛细血管壁受损，出现裂纹，使红细胞漏溢。

（3）蛋白尿：几乎所有患者均有程度不同的蛋白尿，多数为＋～＋＋＋。引起蛋白尿的原因是肾小球炎症，滤过膜通透性增高，致使蛋白质从肾小球中滤过增多。

急性肾炎的尿液改变，一般随着炎症的修复而渐次减轻，但较临床症状消失为晚，特别是蛋白尿在水肿消退之后，仍可延续1～2个月，甚至更久。

4．肾功能不全

若少尿时间超过1周，或无尿3天，即可出现肾功能不全，但氮质血症和代谢性酸中毒的程度多不严重，往往在2～3周之后，随着尿量的增多而渐次减轻。只有极少数重症患者，终因肾功能衰竭而危及生命。

5．并发症

急性肾炎有以下几种常见并发症，这些并发症都较严重，如延误治疗或处理不当，可危及生命。

（1）急性心力衰竭：多发生在病后1～2周，且常在尿少、水肿加重、血压持续升高时发生。出现咳嗽气促，烦躁不安，胸闷不舒，心率加快，重者呼吸困难，不能平卧，面色灰白，四肢发冷，咳嗽频频，颈静脉怒张，咳粉红色泡沫样痰，肺底出现水泡音，心脏扩大，肝脏进行性肿大，并有压痛。

（2）高血压脑病：多发生于疾病早期，血压持续上升，或突然升高至180～200mmHg（23．94～26．6kPa）以上。往往并发高血压脑病，而出现剧烈头痛、烦躁不安、呕吐、视力障碍、黑蒙，然后发生神昏惊厥，甚至死亡。

（3）急性肾功能衰竭：持续少尿甚至无尿的患者，容易发生急性肾功能衰竭。以水和电解质代谢紊乱、酸中毒和尿毒症为主要表现。现就本病的病因病机及主要并发症归纳如图－17。

图4－17　急性肾炎病因病机示意图

【辨证施治】　本病的治疗，当分急性期与恢复期。急性期又分常证与变证。常证多以宣肺利水、健脾利湿为主，所谓“开鬼门，洁净府”，“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃合”之意。变证则根据证候，分别采用温补心阳、平肝熄风、通腑泄浊为主。恢复期则主要采用健脾益气。

（一）急性期常证

急性肾炎是在风、寒、湿、热、毒等外邪侵袭下，肺气郁闭，阻遏三焦，气化不利，不能通调水道，下输膀胱，溢而为肿。且大部分病人常可见扁桃体炎、皮肤脓疱疮等前驱感染症状。故本病的治疗，当疏散外邪，宣畅肺气，通行三焦，佐以解毒疗疮。临床可用银翘清解汤合越婢汤加减：

银花15g　连翘15g　僵蚕10g　蝉衣10g　牛蒡子10g　土茯苓50g　麻黄10g　杏仁10g　石膏30g　甘草5g　白花蛇舌草30g　益母草30g

［加减］风寒重，症见眼睑水肿，形寒骨楚，身热头痛，尿少，苔白，脉浮紧，加桂枝、苏叶、葱白、浮萍、生姜；湿邪重，症见面浮胫肿，胸痞纳呆，口苦黏腻，尿短少，苔白腻，脉濡缓，加薏苡仁、苍术、通草、枇杷叶；咽喉肿痛加蚤休、板蓝根、野荞麦根、土牛膝、葡伏堇；有疮毒者加蒲公英、野菊花、红白重楼；小便短少加茯苓、泽泻、车前子；腹满便秘合己椒苈黄汤；溺血者加白茅根、大小蓟、蒲黄、藕节；若见汗出恶风，卫阳已虚，则加黄芪、防己、白术；兼有瘀血者加紫丹参、泽兰、大黄。

（二）急性期重证（变证）

急性期重证病人，易伴并发症，常见的有水气凌心，而致心力衰竭；邪毒内陷，引动肝风，而致厥闭；癃闭无尿而导致尿毒症、急性肾功能衰竭；病情急、危、重，甚至可危及生命。

水气凌心者，症见水肿明显，胸闷心悸，颈脉动，时作咳，喘逆悸忪，面色苍白，烦躁不安，晨起面浮，午后胕肿，小便短少，口唇发绀，舌暗红有紫气，舌苔薄白而滑，脉沉弦。治宜温阳化水，方用真武汤合五苓散加减：

人参10g　附子15g　丹参30g　川芎10g　芍药15g　葶苈子15g　桂枝15g　白术15g　茯苓30g　泽泻15g　生姜10g天仙藤15g

［加减］溺毒攻心者，症见头晕头痛，耳鸣耳聋，神识昏蒙，泛漾呕恶，呼吸混有溺臭，舌苔腐腻，加虎杖、麝香。呕吐频者，可先服玉枢丹辟秽解毒止呕。不能进药者，可煎为药液保留灌肠。高血压加石决明、夏枯草、珍珠母、益母草；抽搐瘛疭、风阳亢动者加羚羊角，钩藤、厥证返魂丹。并发心力衰竭者，急用加味来复救脱汤（山萸肉30g、人参15g、龙骨30g、牡蛎30g、山药30g、白芍15g、炙甘草10g）加附子、桂枝以强心回阳救脱。持续少尿，甚至无尿，可发生急性肾功能衰竭。以水和电解质代谢紊乱、酸中毒和尿毒症为主要表现的当中西医结合治疗。

（三）恢复期

症见水肿已退，面色苍黄，精神疲乏，容易出汗，饮食欠佳，小便常有轻微蛋白、少数红细胞，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治宜健脾益气，可用四君子汤加味。血尿明显的加白茅根、仙鹤草、紫草、旱莲草；蛋白尿明显的加黄芪、鹿衔草、马鞭草、牛蒡子等。急性肾炎恢复期，有的迁延时间较长，极个别也可转为慢性。主要表现为肺脾气虚征象，常需坚持服药，不可仅看水肿已退而忽视之。要密切注意小便及机体的变化，不要延误病情，而导致缠绵不愈。

急性肾炎起始阶段有明显水肿、血尿、少尿及高血压表现者，应卧床休息，吃无盐饮食，控制入水量。饮食以富于营养，易于消化，含多种维生素食物为宜。肿退去，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食。忌辛辣、厚味、烟酒。注意摄生，起居有时，预防感冒，不宜疲劳，尤应节制房事。

据王永钧报道［（中医杂志，1987，（9）：28）］，急性肾小球肾炎的病因以湿热、热毒多见。整个病程中均存在肾气不化、水湿内停、瘀热留着的病理变化。在恢复期亦有不同程度的湿热未尽，气不化水，留瘀为患的征象。因此利用清化湿热、益气和血的益肾合剂（半枝莲、半边莲、丹参、蒲黄、生甘草各9g，黄芪15g）治疗急性肾炎162例，临床治愈109例，占67．3%；好转29例，占17．9%；无效者24例，占14．8%。益肾合剂经动物实验证实，对输注灭活伤寒沙门菌液导致的急性鼠肾微循环障碍，有较持久的扩血管、消除红细胞聚集、改善微循环、提高动物存活率的作用，与非治疗组比较，显示出良好的疗效。与西药低分子右旋糖酐加地塞米松对照组比较，则各具特色和优点。

【病案39】　孟某，男，16岁，1999年4月21日初诊。

近日感冒咳嗽，自服西药已3天，今见眼睑水肿，小便短少而来就诊。见其面目水肿，皮色鲜泽，两侧扁桃体红肿疼痛，食欲不振，时有咳嗽，小便短赤，大便尚调，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。尿检提示：蛋白（＋＋）、红细胞（＋＋）、白细胞（＋＋）。证属急性肾炎（风水）。治宜疏散外邪，宣畅肺气，通行三焦，佐以利咽解毒。方用越婢汤合银翘清解汤加减：

生麻黄10g　杏仁10g　银花15g　连翘15g　白花蛇舌草30g　土牛膝30g　生石膏30g　僵蚕10g　蝉衣10g　土茯苓30g　牛蒡子10g　生甘草5g，5剂。

嘱每日1剂，煎2次，混合，分3次温服，温覆取汗。外用葡伏堇1朵，加食盐少许，捣烂贴敷印堂穴，创可贴固定。饮食宜清淡，忌荤腥厚味，暂禁食盐、黄豆及其制品。

二诊：药后汗出津津，咳嗽顿缓，小便即畅、量增，眼睑浮肿已消，咽喉红肿亦退。尿液检查：红细胞、白细胞均为痕迹，蛋白（＋）。继前方，麻黄减半，去土牛膝，加白茅根30g，又5剂而愈。后以四君子汤加赤小豆、土茯苓、白花蛇舌草、半枝莲善后巩固。每星期尿液检查1次，连续3次，均正常后，停止用药。

［按］本例系外邪袭表，加之乳蛾之毒循经达肺入肾，致使肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，泌泄失常，而发为风水。治当“开鬼门，洁净府”，解邪毒，“腰以上肿宜发汗”。故方用麻黄、杏仁、僵蚕、蝉衣、牛蒡子发汗解表；银花、连翘、石膏、土牛膝、白花蛇舌草、土茯苓、甘草清热解毒；又麻黄、蝉衣、白花蛇舌草兼能利小便，使在表之邪从汗而解，在里之毒从小便而去，用药切合病机，其用量亦重，加之外治，故收立竿见影之效。