内镜超声检查(EUS)于20世纪80年代初期应用于临床。由于内镜超声探头距离病变部位较近,且无腹壁及消化道气体的干扰,并可采用高频率的超声探头,从而获得比体表探头更为清晰的图像。经过20多年的不断发展,EUS在消化系统疾病的诊断和治疗中,发挥着越来越重要的作用。内镜超声探头的频率范围多为5～30MHz由于探头频率较高,其分辨能力较体表超声探头高很多,而且穿透距离较体表超声小。目前常用的内镜超声为扇形扫描和线形扫描,常用的有一般超声胃镜、超声十二指肠镜、超声大肠镜,还有可从一般内镜活检孔道插入的超声小探头,多用于消化管壁微小病变的诊断。也可通过十二指肠乳头进行胆、胰管内的超声检查。还有专用于在超声引导下进行穿刺细胞学及组织学检查的内镜超声显像。EUS所显示的胃肠道管壁均相似,通常显示为5层结构。最内层(第一层)为黏膜层;第二层低回声带为黏膜下肌层;第三层高回声带为黏膜下层;第四层低回声带为固有肌层;第五层高回声带在位为浆膜层,在食管及肠道则为管壁和周围组织之间的界面。在正常情况下消化管道壁的各层组织是连续的。任何部位回声中断均提示可能存在某种异常。EUS的早期应用时期发表的文章所报道病例的数量较少,主要关注EUS技术的内容。当一种新的超声检查技术出现时,这种情况也是正常的。研究者们已经开始集中在其实践方面,评估目前的临床结果和评价其费用效益。
EUS的适应证:①黏膜下病变,包括黏膜下层以及消化道管壁外组织肿块导致的外压性隆起的鉴别诊断;②胃肠道肿瘤的分期,主要是观察侵犯胃肠道壁的深度及周围淋巴结状况;③胰胆系统疾病,包括胰胆肿瘤、胰胆结石、胰腺炎等;④纵隔肿块、肺癌淋巴结转移情况;⑤穿刺诊断和治疗。
黏膜下肿瘤及部分常见病的诊断和鉴别:黏膜下肿瘤(SMT)由于其表面有正常黏膜,内镜下活检难以获得阳性结果。EUS能准确地区分消化道壁内肿物与壁外压迫,壁外压迫的表面有5层正常的消化管壁覆盖。EUS可以准确地判断肿瘤大小、位置及管壁的起源层次。根据起源层次及超声显像特征,EUS可以明确诊断黏膜下肿瘤。来自于黏膜肌层或固有层的低回声肿块主要为间质瘤。
来自于黏膜下层的肿块常见为囊肿、异位胰腺、脂肪瘤、类癌、嗜酸性肉芽肿及肉瘤等则较少见。脂肪瘤为强回声,而囊肿则为边界清楚的无回声;异位胰腺的回声与正常胰腺相同,为中等回声,并呈颗粒状。有时异位胰腺还可透壁生长。但EUS对SMT的良、恶性鉴别较为困难。EUS引导下的穿刺诊断,并对穿刺的组织行免疫组化检查能提高EUS对SMT良、恶性的鉴别。
(一)食管癌
EUS对食管癌的术前局部分期具有很高的准确性(>80%),而且肯定优于CT、MRI等其他检查。EUS对判断肿瘤的分期和纵隔淋巴结转移较好,而CT和MRI优势在于判断纵隔其他脏器受侵及远处转移,因此,这些技术应相互补充,取其优点,弥补不足。
EUS在确定肿瘤侵犯深度方面是目前最准确的非手术技术。对食管癌,EUS能准确预测能否完全切除,也可进行肿瘤分期以指导治疗。当前EUS存在的问题包括:因严重狭窄分期不够完善;对T1期病变区分黏膜和黏膜下浸润有困难;对术前辅助治疗后的重新分期、对纵隔淋巴结相对缺乏特异性;EUS在评价Barrett食管病人是早期癌或重度不典型增生还不够清楚。
T和N分期过高或过低仍是一个难题,这主要是由于肿瘤周围炎症、显微镜下的小结节或大的反应性淋巴结等造成。所以尽管EUS被认为是食管癌TN分期的“金标准”,但远不够完美。
目前对于较大或不能切除的食管癌,先行化学和放射治疗,以提高手术切除率。EUS对于放化疗前后的肿瘤分期效果不理想,但可判定是否能被手术切除。
EUS对于腹腔淋巴结转移的诊断优于螺旋CT,有研究指出,如果假设EUS发现的每个淋巴结,不管其镜下表现如何,都是高度可疑恶性的,EUS的阳性率为77%,特异性为85%。准确率为81%。对EUS发现腹腔淋巴结的患者行细胞学检查,EUS-FNA的阳性率为98%,特异性100%,准确率达98%。
(二)胃癌
早期胃癌的内镜治疗开展很广泛,但这种治疗必须是无转移的早期癌,因此在治疗前应判定是黏膜癌还是癌肿已侵犯到黏膜下层,这直接影响到是内镜治疗还是手术治疗的选择。如果EUS显示第3层有改变,患者就不适合内镜黏膜切除,反之则适合。EUS对于Ⅰ型和Ⅱc型病变结果较好,但对于包括Ⅱa在内的其他型病变结果很不理想。这主要是由于人为伪像及鉴别癌症浸润和非特性溃疡或炎症有困难。
EUS能非常准确地对胃癌进行分期,无论是肿瘤对胃壁的侵犯深度,还是受累的胃周围淋巴结以及对周围脏器的直接浸润。
(三)结直肠癌
EUS对结直肠癌的诊断和分期应用不多,早期结直肠癌的诊断与内镜下治疗,也有赖于EUS的准确分期。对于较低位的直肠癌能否保留肛门,EUS能提供有建设性的意见。
(四)慢性胰腺炎
同腹部超声显像一样,EUS可观察胰腺实质、大小、轮廓及导管系统的变化。胰实质通常表现为混合性回声,高回声区为实质纤维化所致,低回声区可能为炎性病变。
病变通常是遍布整个腺体,但也有10%～20%的患者病变仅局限在胰实质的一个部位,此种情况的慢性胰腺炎,仅依靠EUS有时候难以与胰腺肿瘤相区别。
胰实质呈小叶样改变是实质改变的一种特殊类型,常见于轻至中度慢性胰腺炎,胰腺呈低回声或混合型回声结构,有呈高回声的分隔。
胰腺假性囊肿在EUS下表现为边界光滑的无回声区或由坏死组织造成的混合回声区有些病例还可见到分隔。
在钙化性胰腺炎中钙化点呈高回声并伴有声影,蛋白栓子也可呈高回声,但不伴有声影,这些病变包括胰管内的钙化性结石都可以在EUS下清晰的显示出来。
对于慢性胰腺炎患者,EUS可显示其胰腺实质、轮廓及胰管的改变,当这些改变都存在时,可肯定慢性胰腺炎的诊断。EUS对诊断慢性胰腺炎有重要价值。
(五)胰腺癌
超过80%的胰腺癌,在EUS下表现为低回声肿块,常伴有无回声,由局部坏死所致。仅有15%左右的肿瘤呈高回声,有可能与周围胰腺组织难以区分。依据其大小,胰腺肿瘤可局限于胰腺组织,也可穿透胰腺组织,浸润邻近器官或血管。胰腺癌通常边界不规则,结节状或呈指状蔓延。小的肿瘤一般边界清楚,隆凸不明显。
炎症与肿瘤的鉴别诊断在临床是非常重要的,尽管许多学者做了大量工作,试图鉴别这两种病变,但现在认为EUS还不能完全鉴别炎症和肿瘤。因此EUS引导下的细针穿刺细胞学和组织学检查可提高对炎症和肿瘤的鉴别。但对单个病例来说,穿刺阴性并不能最后诊断。EUS检查中只有明确地显示邻近器官受到浸润或邻近血管受到浸润,才能最后明确诊断胰腺癌。
对于胰腺转移癌、恶性淋巴瘤、类癌及肉瘤,EUS也不能完全与胰腺癌相区别。肿瘤体积大小、淋巴结转移和癌肿浸润周围血管等是影响预后的主要因素。癌肿是否浸润门静脉和腹腔动脉干、肠系膜上动脉等是判定肿瘤能否手术切除的关键。胃周及胃底的静脉曲张,可能提示癌肿已经侵犯血管,是由于血管堵塞形成的侧支静脉曲张。EUS在扫查门静脉与脾静脉是否受到浸润非常敏感,准确率可达90%,比体表超声显像、CT、血管造影等准确率都高。
(六)胰腺内分泌瘤
胰腺内分泌瘤大多为单发,亦可多发。其可分泌特殊的激素,最常见者为胰岛细胞瘤和胃泌素瘤。胰腺内分泌瘤一般在肿瘤很小的时候通过超声显像而发现。超过90%的胰腺内分泌瘤其直径均<2cm,为边界清晰的低回声。
EUS在胰腺疾病的诊断中有如下特点。
1.EUS能准确地区别疾病胰腺实质性病变和正常胰腺组织。
2.在慢性胰腺炎的患者中,EUS能够准确地探查出假性胰腺囊肿及钙化病变、胰管结石和胰管扩张。
3.EUS不能区分节段性炎性病变与肿瘤。
4.对于怀疑为胰腺癌的局灶性病变可在EUS引导下做细针穿刺、细胞学和组织学检查,为了提高癌瘤检出率最好增加穿刺的次数。
5.EUS能对胰腺癌进行分期。其诊断对于决定是否进行根治性手术是有临床价值的。
EUS是目前诊断直径<2cm的胰腺肿瘤的敏感技术,并可进行准确的定位。
(七)胆道疾病
1.良性病变 EUS可发现胆道内微小的结石,而ERCP往往看不到这些小的结石。但难以在EUS下行ERCP,所以其临床应用受到限制,我们期待通过仪器的改进,使得EUS下的ERCP变的容易。对于临床怀疑胆管结石的患者,先行EUS明确诊断后,再行EST取石,可避免诊断性ERCP可能带来的并发症。由于腹部超声显像可以很好地观察胆囊,所以EUS观察胆囊疾病报道较少。EUS下胆囊胆固醇息肉呈高回声、颗粒状,腺瘤性息肉表现为边界清楚,由胆囊内壁向腔内突起,胆囊壁正常的3层结构无破坏。可清晰的看到胆囊内结石,有些在腹部超声显像上呈球形的结石,在EUS下由于其高分辨率可证实为多发的小结石聚集。尽管如此,由于腹部超声显像探查胆囊结石几乎可达100%,加之其无侵袭性,所以EUS不常应用于胆囊结石。
2.恶性病变
(1)胆囊癌:在EUS下,胆管癌通常表现为低回声团块,沿胆管壁向腔内生长,也可向外浸润。在胆管癌的探查中应特别注意观察肝门静脉、肝动脉、胰头、十二指肠壁等是否受侵,周围是否有肿大的淋巴结,以利于术前分期。超声小探头可经十二指肠镜活检孔道,通过乳头进入胆管或经PTCD路径进入胆管,胆总管及肝门部肿瘤应用小探头可较清晰的显示肿瘤的界限及周围淋巴组织情况。
(2)乳头癌(壶腹癌):由于其位置较特殊,肿瘤在很小的时候就会引起阻塞性黄疸,比较容易发现,所以其手术切除率及生存率都相对较好。EUS下,肿瘤呈低回声或混合回声,可向十二指肠壁、胆管末端、胰头及周围血管等浸润。由于常在十二指肠壁内呈息肉样生长,加之处于扩张的胆总管末端,所以EUS能非常清楚地显示病变。
如果肿瘤无浸润性生长,EUS无法判断肿瘤为乳头腺瘤或癌。由于乳头癌向胰头部浸润或向壶腹部周围浸润,无法判断肿瘤原发于乳头或胰头,所以很多人将其统称为壶腹癌,因为两者转移行为相似,术前似无必要区分两者。由于内镜下能看到乳头肿瘤,所以EUS探查肿瘤可达100%。明显由于BUS、CT,后者在探查壶腹小肿瘤中分布为10%和30%。在术前TNM分期中,EUS判断壶腹部的T分期准确率为80%～90%,N分期准确率为54%～75%。
胆囊癌通常表现为低回声肿块,胆囊壁的正常3层结构破坏,肿瘤边界极不规则,有的呈指状凸起。
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