心壁和心内结构

(一)心壁

心壁由心内膜、心肌和心内膜组成,其中以心肌层最厚。

心外膜被覆于心肌层的表面,为透明而光滑的浆膜,是浆膜心包的脏层,由单层扁平上皮(间皮)构成。其深面有心壁的血管、神经及脂肪组织。心外膜与心包壁层在心基底大血管的根部相连续。心肌层由结缔组织支架及心肌构成。心内膜是一层光滑的薄膜,由内皮细胞构成,被覆在心壁的内面并与血管的内膜相续。心房的心内膜较厚,心室的较薄。正常成年人心房壁厚为1～2mm。左心室壁,男性平均厚13.7mm,女性平均厚12.7mm;右心室壁,男性平均厚4.8mm,女性厚4.2mm。左心室壁厚约为右心室壁的3倍。

(二)心内结构

心腔借房间隔分隔为左、右心房;以室间隔分隔开左、右心室。左、右心房分别经左右心房室口与左右心室相通。

1.右心房 略呈四边形。向前的耳状突起紧贴肺动脉的右缘,称为右心耳。右心房表面纵行的沟界(腔面为界嵴)将右心房腔划分为前后两部:后部腔壁光滑,由胚胎时期的静脉窦的右角演变形成,上方有上腔静脉开口,下方有下腔静脉开口。在下腔静脉与右心房室口之间有冠状窦。下腔静脉与冠状窦口的前缘都有半月形的瓣膜,称为下腔静脉瓣和冠状窦瓣。前部由胚胎时期的原始心房演变形成。腔面有许多隆起的梳状肌梳状肌之间的房壁很薄,呈半透明状,梳状肌的基部连于界嵴。心耳内的梳状肌呈网状。右心房的后内壁即房间隔。隔上有一长圆形的凹陷,称为卵圆窝,它是胚胎时期卵圆孔的遗迹。卵圆窝的边缘稍隆起,称为卵圆窝缘,是胚胎时第二隔的遗迹。窝底则由第一隔演化而来。有20%～25%的人出生后卵圆孔虽然已闭合,但在卵圆窝的前上方仍存在小的潜在性解剖通道,沟通左右心房而无生理或病理意义。

2.右心室 占据心前部的右2/3。右心室的流入通道为右心房室口,可容纳3～4个指尖。口的周缘有三尖瓣:前瓣、后瓣和隔瓣。各瓣略呈三角形,瓣基部附于房室口的纤维环,瓣尖向下,各瓣借许多细的腱锁连于右心室的乳头肌或后心室壁。心室壁的腔面有纵横交错的肌性隆起,称为肌柱。肉柱有3种类型:嵴状,附于室壁;索状,两端固定,中部游离,如连接室间隔与前乳头肌根部的隔缘束(或称节制带);锥状,如乳头肌。右心室的乳头肌可分为前、后和内侧(隔)三组:前乳头肌较大,后乳头肌有时可有2～3个。内侧乳头肌最小,有时缺如。每组乳头肌的尖端都借腱索分别连于相邻的两个尖瓣。乳头肌与腱索在心室收缩时有防止瓣膜反张入房的作用。右心室的流出通道为动脉圆锥(亦称漏斗部),室壁光滑。在动脉圆锥与房室口之间有一肌性隆起,称为室上嵴。此嵴肥大时可引起漏斗部狭窄。动脉圆锥向上通至流出通道的出口,即肺动脉口。此口直径约3cm。肺动脉口有左、右前3个半月瓣。瓣游离缘的中央有半月瓣小结,该小结在心室舒张,瓣膜关闭时相互紧贴,防止血液逆流。

3.左心房 位于心脏的后部,组成心底的大部分。左心房向前内的锥状突出为左心耳。除心耳外,左心房内壁光滑,其后部左右两侧各有两个肺静脉的开口。左心房的前下部有左房室口,通左心室。

4.左心室 位于右心室的左方和后面,构成心尖。因室间隔凸向右心室,故左心室呈圆锥形。左心室的流入通道为左房室口,可容纳2～3个指尖。口缘附有二尖瓣。前瓣较大,位于右前方。二尖瓣借腱索与左心室的乳头肌相连。左心室的乳头肌分为前、后两组,较右心室者强大。左心室的流出通道为主动脉前庭,内壁光滑。流出通道的出口为主动脉口,位于左房室口的右前方。直径约为2.5cm。主动脉口上附有左、右、后3个半月瓣,比肺动脉瓣大而强,半月瓣小结亦明显。分隔左右心室的室间隔大部分为肌性组织,称室间隔肌部。在隔的上部,主动脉的右瓣和后瓣之间的下方,有一薄的膜性区域,称为室间隔膜部。该部的右侧因有三尖瓣附着,故将其分为前、后两部。前部分隔左右心室。先天性室间隔缺损常见于此。后部分隔主动脉前庭与右心房。

5.心的纤维支架 心瓣膜及心肌附着于心壁的纤维支架。人的纤维支架由7个部分组成,它们是一个整体,称为心的纤维支架,主要由胶原纤维和弹性纤维组织构成,供心肌附着。

(1)主动脉瓣环,是心纤维支架的中心,在左心室流出通道的远端,呈3个半月形的环状。该环有左、右、后3个半月瓣附着;肉眼观察呈灰白色软骨样组织。

(2)肺动脉环,位于主动脉环的左前方,右心室的流出道的远端的纤维组织与其相连。该环有前、左、右3个半月瓣膜附着,外形与主动脉瓣环相同。

(3)右纤维三角(又称纤维中心体),位于主动脉环的右后方,与有房室环相连,含有纤维软骨。其房面有房间膈肌附着;室面主要有室间隔肌附着。右纤维三角的厚度约为2mm。

(4)左纤维三角,位于中动脉环的左后方与左房室环相连,含有纤维软骨。面积较小,约为右纤维三角的1/2。有左心房、左心室肌的附着。厚度约为2mm。

(5)左房室环(又称二尖瓣环),主要由胶原纤维组成。厚约1mm,宽2～3mm。心房肌与心室肌被左房室环分隔,彼此互补相连。

(6)右房室环(又称三尖瓣环),宽2～3mm,厚约1mm。因隔瓣前段附着于室间隔的膜部与肌部,故此处三尖瓣环与右房室口位置并不一致。

(7)室间隔膜部,位于右纤维三角的前上方,主动脉后瓣与右瓣之间的下方,是略呈卵圆形的胶原纤维膜。成年人厚约1mm。其左侧面对左心室腔,右侧面因三尖瓣隔瓣附着于膜部的前段,分成面对右心房与右心室的两部分,故室间隔膜部的缺损可使左、右心室相通,也可使左心室与右心房相通。

6.心肌 心肌分为心房肌和心室肌,两者不相连续。

心房肌分为浅深两层:浅层肌从心房的横向包绕左、右心房,部分肌纤维深入房间隔。深层肌为各心房固有,分别包绕左、右心房,有纵行肌纤维与环行肌纤维。纵行肌纤维由心房前、后纵向走行,两端都止于纤维环。环行肌纤维围绕于心耳、腔静脉、肺静脉及冠状窦等开口部。

心室肌由以下4种不同走行的心肌纤维组成。

(1)球螺旋浅肌构成部分左、右心室壁的浅肌层,肌纤维主要起自二尖瓣环。肌束下行,经心室膈面并绕向心尖区,形成心涡(vortex)。在此处肌束转向心腔,主要构成左、右心室的后乳头肌及部分右心室的前乳头肌或肉柱,借腱索经过瓣膜附着于二尖瓣环及三尖瓣环。

(2)窦螺旋浅肌与浅层球螺旋肌对称,主要起自三尖瓣环。肌束行经右心室膈面的基部,右心室胸肋面及心尖的左侧,形成心涡,由此转向心腔,到达左、右心室的前乳头肌或肉柱,借腱索瓣膜附着于二尖瓣环及三尖瓣环。

(3)球螺旋深肌位于上述两层浅肌的深面,环绕左心室的基部及主动脉口、左房室口。

(4)窦螺旋深肌位于浅层肌的深面,环绕左、右心室,部分肌纤维终止于室间隔。

心肌纤维的排列是相互交错的。心肌纤维收缩可缩小心腔,增加心腔压力,驱使血流流向血管;乳头肌与心室肌的同步收缩,腱索紧张,防止房室瓣被冲开翻向心房。