主动脉窦部及升主动脉瘤样扩张

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm)是较为常见的动脉瘤。可发生在腹主动脉的任何部位,并可影响到主要分支。瘤体呈球形或梭形。前者为受累血管的管壁呈球形扩张,瘤体内血流缓慢,多合并血栓形成。后者受累血管壁由中间向两侧逐渐扩张成梭形,可对称或不对称。腹主动脉瘤的临床表现取决于瘤体大小和部位,可以无明显症状。由于腹主动脉瘤常因动脉粥样硬化引起,故多有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。腹部搏动性肿块最先引起注意。腹痛多位于脐周和中上腹,也可涉及背部。疼痛剧烈持续,并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展或肿块出现明显压痛,均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破入左腹膜后间隙和腹腔,偶尔可破入十二指肠或下腔静脉,破裂后常发生休克。腹部搏动性肿块一般均可扪及,通常位于脐至耻骨间,有时可闻及收缩期杂音,少数伴有震颤。进行主动脉瘤扪诊时需小心,以防瘤体破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿;压迫精索静脉可引起精索静脉曲张;压迫一侧输尿管可至肾盂积水、肾盂肾炎及肾功能减退。腹部扪及搏动性肿块并不一定是动脉瘤。消瘦、脊柱前突者,正常的腹主动脉易被扪及。动脉瘤内有血栓形成时,搏动可不明显。腹主动脉瘤需与附着于腹主动脉上的实质性肿块区别,后者可引起传导性搏动,并非腹主动脉瘤的搏动。超声显像检查对明确诊断极为重要。现在有不少病例是在常规体检中发现。腹主动脉瘤的检出率比以往大为提高。

二维超声显像腹主动脉长轴形态失常,局限性呈球形或梭形扩张(直径4cm上),其瘤壁与腹主动脉壁相连,瘤腔上下端与腹主动脉相通,瘤体无回声区内可见散在小光点或云雾状回声,横切面扫查见腹主动脉壁明显扩大,向外膨出。二维超声显像可显示腹主动脉瘤形态、大小、范围、瘤壁厚度以及与腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉和髂总动脉之关系。动脉壁可见斑块状回声为粥样硬化,及中低回声的血栓。CDFI瘤体近心端正常腹主动脉段内血流为射流呈红色血流。瘤体腔内为湍流呈杂乱红蓝镶嵌彩色血流。

扫查中对腹主动脉要追根寻源,向上检查胸主动脉,向下要扫查到双侧髂总动脉,腹主动脉瘤大分叉处的病变可能延及双侧或单侧髂总动脉。

近年,腹主动脉瘤的发病率有所增加,严重威胁着患者生命,腔内微创隔绝术正在成为有效的治疗手段。腹主动脉瘤为动脉局部持久性扩张,其扩张程度至少为原正常动脉的50%,如动脉直径增加<50%,则称为局部动脉扩张。腹主动脉瘤多发生于50岁以上的人群,男性患者为女性的2～6倍。第二军医大学长海医院的统计数据显示,我国的发病率正以每年5%～15%的速度递增。

腹主动脉瘤的发生主要与动脉硬化有关,而动脉硬化源自“八高一少”。“八高”为代谢异常的四高,即高血糖、高血脂、高尿酸及高肌酐和功能上的四高,即高黏度、高血压、高体重及高压力。“一少”即运动量减少。其他少见原因为主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、马方综合征与艾滋病等。腹主动脉瘤形成后,瘤体会逐渐扩张增大。通常,直径>5cm的动脉瘤,破裂概率明显增加,如腹主动脉瘤直径>5cm,年破裂致死率达50%,5年破裂致死率达95%。腹主动脉瘤一旦出现,就会向破裂的方向不断进展,故一经诊断应尽早治疗。目前最常用的治疗方法是传统开放手术和腔内隔绝术。

开放手术即经腹径路的胸、腹主动脉瘤切除+人造血管置换术,需在全身麻醉下进行,切口巨大,出血多,创伤大。有些胸主动脉瘤需要人工体外循环和大量输血,致死率及术后并发症发生率较高,多数患者不能耐受。

微创腔内隔绝术是利用特制的传递装置将微创腔内移植物经股动脉将其送入动脉瘤腔内,依靠金属支架的弹性及头端的钩状附件将腔内移植物与动脉壁固定,利用移植物表面的人造血管覆膜将动脉瘤腔与血流完全隔绝。