主动脉夹层动脉瘤治疗方法

主动脉夹层(aortic dissection)为主动脉内血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,并非主动脉壁的扩张,过去称为主动脉夹层动脉瘤(dissecting aortic aneurysm),现改称为主动脉夹层血肿(aortic dissecting hematoma)或主动脉夹层分离,简称主动脉夹层。80%以上主动脉夹层的患者有高血压,其中不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展。遗传性疾病如马方综合征、特纳(Tuner)综合征及埃-当(Ehlers-Danlos)综合征中主动脉中层囊性中层坏死常有发生,亦发生主动脉夹层。主动脉夹层还可在妊娠期发生,其原因不明。主动脉夹层基本病变为囊性中层坏死,动脉中层弹性纤维局部断裂或坏死,基质发生黏液性变和囊肿形成。夹层分离常发生在升主动脉,此处经受血液冲击力最大。主动脉壁分裂为两层,其间积有血液和血块,此处主动脉明显扩大呈梭形或囊状。病变如波及主动脉瓣环则引起主动脉瓣关闭不全。病变可从主动脉根部向远处扩延,最远可达髂动脉和股动脉,亦可累及主动脉的其他分支,如无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉及肾动脉等,冠状动脉一般不受影响。多数夹层的起始部有内膜的横行裂口。DeBakey将主动脉分为三型:①Ⅰ型夹层起自升主动脉并扩延至降主动脉;②Ⅱ型夹层局限于升主动脉;③Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸。本病常发生于50-70余岁患者,男女之比为3∶1,患者多有胸部剧烈疼痛,起病后即达高峰,呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者可不明显。80%患者原有高血压病,起病后剧痛使血压更增高。如外膜破裂出血则血压降低。另外患者还可有主动脉瓣关闭不全、一侧脉搏减弱或消失等表现,以及神经症状和压迫症状。有些病例血肿剥离一段主动脉壁后又向内穿破入主动脉腔形成双腔血流。血肿减压后,症状可逐渐减轻。

腹主动脉夹层大多为胸主动脉夹层向下延伸而成。本病起病急骤,突然发作剧烈撕裂样胸痛,吗啡类药物亦不能缓解,少数病例随主动脉壁剥离区向下延伸,疼痛区域从躯干上部向后背、腹部和下肢扩展。

主动脉夹层二维超声显像易于显示,可见主动脉增宽,主动脉腔内可见与管壁平行的细条光带,其上下两端可附着于动脉壁形成假腔。条形光带随心动周期摆动,收缩期内膜向外摆动的方向为假腔位置,若内膜为环行剥离,横断面呈双环状;若为部分剥离,则显示一侧动脉壁分离成双层。CDFI可显示血流从真腔经破裂口进入假腔。真腔内血流为正常红色。流经破裂口的血流速度可以很高,假腔内探及不规则涡流为红蓝镶嵌彩色血流。

主动脉夹层是一种可导致十分严重后果的外科急症,其病情复杂,临床处理非常棘手,尤其是当破口位于升主动脉(DebakeyⅠ型夹层),病情凶险,致死率很高。传统外科治疗方法包括升主动脉(主动脉弓)置换、象鼻干技术以及Bentall手术等,但手术创伤及风险均大,术后并发症及致死率甚高。升主动脉夹层是腔内微创手术的禁区,因为手术区位于心脏和大动脉内。在心腔内操作需要预防血栓、气栓,避免损伤主动脉瓣膜,防止心律失常和心脏骤停的发生。另外在腔内移植物跨过主动脉弓过程中,术者还要避免捅破夹层。上海第二军医大学长海医院血管外科近期成功完成6例升主动脉夹层腔内微创治疗,术后并发症及致死率明显低于传统开胸手术。