肾动脉狭窄高血压手术

肾动脉狭窄(renal artery stenosis)可导致肾动脉缺血而引发肾血管性高血压。肾动脉狭窄在欧美国家60%～70%为肾动脉硬化和肾动脉纤维肌性发育异常。在我国多发性大动脉炎是导致肾动脉狭窄的主要原因。

1.多发性大动脉炎 包括中国在内的东南亚地区,肾动脉狭窄的主要原因是多发性大动脉炎,其可累及多处血管,约70%发生肾动脉狭窄。其狭窄部位常在肾动脉起始部位,亦可在主干和分支,可呈节段性损害。单侧和双侧均可发生狭窄性病变。我国有一组315例肾动脉狭窄(肾血管性高血压)的病例报道,其中68.6%为多发性大动脉炎。本病好发于年轻女性,占67.7%～69%。发病年龄多在5-45岁,其中89%在30岁以下。多发性大动脉炎活动期可出现发热、全身不适、食欲下降、出汗、关节炎及结节性红斑等症状。血常规发现血沉增快,抗链球菌溶血素“O”滴度增高,C反应蛋白阳性、血清白蛋白降低,α和γ球蛋白增高,免疫球蛋白M、G增高、类风湿因子、抗主动脉抗体及Coombs试验阳性。肾血管性高血压出现在本病慢性血管阻塞期。

2.动脉粥样硬化 在欧美国家动脉粥样硬化是常见疾病,其引起肾动脉狭窄占全部患者的60%。在我国动脉粥样硬化亦有明显增长,现已跃居人口死亡的主要原因之一。动脉粥样硬化多见于40岁以上中老年人,50岁以后病情进展较快,男女比例为2∶1。病变常累及大、中型动脉的内膜及肾动脉主干开口处和近端1/3部位,多为双侧病变。本病患者多有高脂血症、高血压、糖尿病(糖尿病患者动脉硬化的发病率是无糖尿病患者的2倍)。另外,吸烟也是本病的重要因素。

3.纤维肌性发育异常 在国外1/4～1/3的肾血管性高血压是由纤维肌性发育异常引起的。欧美国家明显高于我国,40岁以下女性患者多见。以中层纤维肌性增生最为常见,约占85%。

4.其他 随着肾移植手术的广泛,移植后肾血管狭窄已成为肾血管性高血压的病因之一。移植后肾动脉狭窄是高血压发病的10%。一般认为肾移植后肾动脉狭窄与排斥反应、动脉粥样硬化、外科吻合技术差、血管的局部损伤、扭曲、纤维化等因素有关。

此外,肾动脉血栓形成或栓塞、先天性肾动脉瘤、肾动脉外血肿压迫、腹膜后纤维化、神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤对肾动脉的压迫以及结节性动脉炎均可引起肾血管性高血压。肾动脉狭窄还可引起肾的病理改变,如肾小管萎缩、肾小球硬化、肾小球囊和肾间质纤维化,最终导致肾衰竭。肾动脉狭窄大多为单侧,亦可双侧。

【超声显像】 是诊断肾动脉狭窄的有效手段,有报道肾动脉狭窄,CDFI检查的成功率可达80%。二维超声显像在肠系膜上动脉下方横切显示主动脉短轴切面,稍稍将探头向远端移动,可发现左肾静脉;右肾动脉起始部可在左肾静脉下方找到,位置大约在主动脉的10点钟位置;左肾动脉在5点位置。肾动脉血流频谱为低阻力型(RI低)舒张期血流量增高。在测量肾大小的同时,要观察肾有无其他病变,再显示双侧肾动脉全程,和肾内段动脉,叶间动脉和弓形动脉形态,管壁厚度和管腔大小。CDFI可显示肾动脉狭窄段血流流速增加,狭窄后可呈红蓝镶嵌高速多彩湍流。收缩期峰值血流速度>1.25m/s、肾动脉与主动脉Vmax之比>3.5,肾动脉血流阻力增高。严重者,肾动脉血流不能显示,肾比正常缩小。

【鉴别诊断】 肾动脉狭窄的诊断应注意以下内容,有助于以下鉴别诊断。

1.多发性大动脉炎好发于年轻女性,动脉粥样硬化主要见于中老年人,男性为多。

2.肾动脉杂音对本病的诊断有重要意义。40%～50%的患者可在上腹正中偏外或背部脊肋角处听到高音调收缩期或连续性杂音。有时听诊自上腹正中向两侧移动时,可发现杂音增强,但杂音的强弱及有无与肾动脉狭窄程度无平行关系。一般认为管腔狭窄>60%时才出现血管杂音,超过80%则杂音消失。故听不到杂音时,不能除外肾动脉狭窄。

3.大部分患者有高血压视网膜病变,是原发性高血压的2倍,表现为视网膜小动脉痉挛、狭窄或硬化。病程急骤时可出现视网膜出血、渗出(3级病变)及视盘水肿(4级病变)。因此,出现3级、4级病变者,应考虑肾血管性高血压的存在。

4.大动脉炎患者因病变广泛、多发,可导致复杂的临床表现。如若颈动脉狭窄时,双侧颈动脉搏动强弱不等,狭窄部位可听到杂音,发生头晕、晕厥、视力障碍及偏瘫等脑血管病的症状;冠状动脉狭窄时,可引起心肌供血不足;大动脉炎病变多累及左锁骨下动脉,出现上肢无脉症或血压低于对侧;一侧下肢缺血时,出现下肢无脉症,可引起间歇性跛行、患肢无力、发凉及酸痛等症状;腹主动脉发生严重狭窄时,双下肢血压低于上肢;病变累及腹部血管时,常引起餐后腹痛等脏器供血不足等症状。