肾动脉狭窄诊断的新进展

肾动脉狭窄可引起肾小球滤过率(GFR)下降,导致肾缺血,已成为终末期肾衰竭(ESRD)很重要的原因。肾动脉狭窄分级:狭窄<50%一般不影响血供,为轻度狭窄;50%～75%为中度狭窄;75%重度狭窄。一组847例在冠状动脉造影结束即刻进行选择性双侧肾动脉造影患者,肾动脉狭窄总体发生率为19%(161/847),明显狭窄患者>50%,占7.1%(60/847),双侧肾动脉明显狭窄发生率为3.9%(33/847);多因素分析显示肾动脉明显狭窄与年龄(>70岁)、高血压、多支冠状动脉病变显著有关。另一组1 235例冠状动脉造影和肾动脉造影中,单侧肾动脉狭窄>50%的患者占11%,双侧者占4%。随访4年,无肾动脉狭窄组的生存率为88%,肾动脉狭窄组的生存率67%(P=0.000 1)。统计分析显示,肾动脉粥样硬化伴狭窄是比充血性心力衰竭、射血分数下降以及血肌酐升高更重要的决定生存预后的因素。肾动脉狭窄的进展也可反映在肾的体积上。在一组122例重复进行影像学检查的患者中,血压未得到良好控制但无肾动脉狭窄的患者,随访2年,肾缩小1cm者占5.5%;肾动脉狭窄程度<60%和> 60%的患者2年后肾缩小1cm者分别占11.7%和20.8%。

诊断动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检查,单靠临床判断比较困难,肾动脉狭窄的诊断依据如下:①腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音;②常规两联降压疗法不起作用;③肾功能突然恶化;④ACEI治疗效果显著;⑤单侧肾脏缩小。上述指标仅用于推测,而非特异性诊断。某些肾动脉狭窄患者不一定有高血压(47%的肾动脉狭窄患者血压正常),而血压正常患者行主动脉造影,约有32%发现肾动脉狭窄。此外,亦可进行肾动脉减数造影(DSA)进行检查,此方法是目前诊断肾动脉狭窄较准确、特异的方法,但并发症相对较多、创伤大,容易诱发急性胆固醇结晶栓塞,且注射造影剂易引起急性肾衰竭。

肾脏血管彩色多普勒超声显像检查是目前诊断肾动脉狭窄最常用的方法,不仅能判断肾大小,而且能描述收缩期/舒张期血流速度、主动脉/肾动脉压力比、阻力指数、肾血流加速度及加速指数,其敏感性和特异性可达98%,但对于肥胖患者显示率较差,对操作者技术要求较高。