血栓闭塞性脉管炎和动脉硬化性闭塞症

血栓闭塞性脉管炎(thromboangiitis obliterans,buerger病)是我国北方高寒地区较常见的周围血管疾病,多发于男性青壮年。吸烟是致病最重要的因素,烟草中的尼古丁可使血管痉挛收缩,血管变细,血流变缓,长期刺激容易引起血管闭塞。发病后,如果继续吸烟,其影响更为严重。寒冷刺激也是重要诱因,与吸烟一样,寒冷也可使血管收缩痉挛。许多病人发病前都有明显的受冻史或蹚水史。病变主要累及肢体,尤其是下肢的中、小动静脉,受累的血管壁呈慢性非化脓性炎症,管腔内血栓形成而闭塞,引起远端缺血,轻者产生疼痛,重者导致肢端溃疡、坏死。病变开始常出现在一侧下肢。早期血管闭塞呈阶段性改变,即股动脉某一段闭塞,其远端动脉尚有正常管腔存在,随病情发展,肢体逐渐萎缩变细,汗毛稀疏,皮肤变薄,甚至肢体溃疡坏死等。临床根据病情轻重一般分为三期。第一期为血管功能不全期,病人感觉肢体发凉、怕冷,尤在冬季更甚。间歇性跛行是另一重要症状。病人开始行走时几乎与平时一样,行走一段距离后,由于动脉供血不足,迫使患者停步休息,待供血改善后又可行走。如此反复为间歇性跛行,也可称运动后疼痛。第二期为营养障碍期,肢体不活动也痛,称静息痛。由于动脉缺血引起营养障碍,致使肢体萎缩变细。第三期是溃疡坏死期,病情加重,肢端出现营养不良缺血溃疡,甚至坏死。此期疼痛更为严重,患者终日抱膝,辗转翻身,不得安宁,若感染则有发热。动脉硬化性闭塞症(arterial sclerosis obliterans)多发生于45岁以上的患者,男女均可发病,但男性较多,病变主要累及大、中型动脉,好发于腹主动脉以下诸分叉起始部,如腹主动脉分叉处、髂总动脉分叉处和股动脉分叉处。受累动脉壁变厚、变硬,并伴有粥样斑块和胆固醇沉积,致使管腔狭窄、血栓形成而闭塞,引起肢体远端供血不足,发生溃疡和坏死。以上两种疾病在病理上有一个共同点,即血管病变均为节段性。前者常继发栓塞。两者在超声显像表现为动脉狭窄性病变的征象。二维超声显像显示受累动脉管壁增厚,回声增强。血管内膜粗糙不平,连续性消失,内膜增厚并有不规则斑块强回声,有的可伴声影(钙化),管腔不规则狭窄,甚至完全闭塞。局部可见扩张现象。CDFI显示血流束边缘不规则,狭窄部位血流束变细,流速加快,出现多彩镶嵌血流。若动脉管腔完全闭塞,则彩色血流于闭塞部位中断。PW检测动脉狭窄处显示收缩期峰值流速加快,舒张期反向血流消失。狭窄部位远端收缩期峰值流速减慢,舒张期反向血流消失。若完全闭塞,阻塞部位及远端则无血流信号。

根据多普勒血流频谱的变化特点,将动脉狭窄分为以下4级。

Ⅰ级:(狭窄1%～19%),收缩期峰值速度增加<30%。频谱呈三相波型。频带无增宽。

Ⅱ级:(狭窄20%～49%),收缩期峰值速度增加30%～50%。频谱呈二相或三相波形。频带增宽较明显。

Ⅲ级:(狭窄50%～99%),收缩期峰值速度增加>50%,舒张期反向血流消失,频带明显增宽。

Ⅳ级:(完全闭塞),无血流频谱信号。

【鉴别诊断】 年龄20-40岁的男性青壮年,有一侧或两侧下肢间歇性跛行,有腘动脉或肱动脉以下动脉搏动减弱或消失等肢体动脉慢性缺血的临床表现,伴有游走性血栓性浅表静脉炎的病史,而无高血压、高血脂、糖尿病或动脉粥样硬化病史者,即应考虑本病的可能。但需与闭塞性动脉粥样硬化和多发性大动脉炎等其他动脉病变相鉴别。

男性、50岁以上,有下肢或上肢慢性缺血症状且动脉搏动减弱或消失;伴有高血压、高血脂、糖尿病和(或)其他内脏如脑、心、肾等动脉粥样硬化的临床表现;X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者,均应考虑本病的可能。CDFI有助于诊断。本病尚需与其他慢性动脉闭塞性病变相鉴别,包括血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎和结节性多动脉炎等。

缺血性溃疡还应与神经病变性溃疡相区别,前者多发生于外伤后,好发于足趾和足根部,疼痛剧烈;后者多为自发性,好发于足底,不伴疼痛;静脉淤血性溃疡有时与外伤有关,但亦无疼痛,可有下肢静脉曲张和色素沉着等淤血性改变。