肠道血管疾病

肠道血管疾病包括肠道缺血性病变和其他病变。腹腔内胃肠道血供主要来自于腹主动脉的三大分支,即腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。正常静息状况下,胃肠道动脉血流量占心排血量的30%。

腹腔动脉开口相当于第12胸椎和第1腰椎之间,主要有3个分支:肝动脉、脾动脉和胃左动脉,分别供应肝、脾、胆囊、胃、十二指肠和胰腺上部的血供。胃的血供丰富,故临床上胃缺血梗死少见,肝动脉的胃十二指肠动脉分支-胰十二指肠上动脉与来自肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉的分支彼此吻合,共同供给胰腺、十二指肠2～4段血供。

肠系膜上动脉开口在腹腔动脉下半个椎体,除供应胰腺、十二指肠外,还供应全部小肠、升结肠和横结肠右半部分的血供。其左侧分出12～16支肠支供给空肠、回肠,右侧分出回结肠动脉、结肠中动脉和结肠右动脉。肠支在进入肠壁之间互相吻合成血管弓,近段空肠系膜内动脉弓只有初级弓,直支血管较长,周围脂肪较少,愈近远段动脉弓愈多,由初级弓分出动脉支吻合成二三级弓,到末端回肠可达四五级弓。静脉的分布与动脉大致相同,最后汇合成肠系膜上静脉进入门静脉。

肠系膜下动脉开口于第3、第4腰椎之间,主要分为结肠左动脉和乙状结肠动脉二支。结肠左动脉供应横结肠、脾曲及降结肠血运,由于其分支的联络线长、吻合支少,故血供较差。乙状结肠动脉一般为2～4支,供应降结肠远段及乙状结肠。从回盲部至乙状结肠,结肠动脉各支之间相互吻合在结肠内缘形成沿结肠肠管方向的边缘动脉,并由此再分出动脉直支至肠壁内,称为结肠终动脉。结肠静脉的分布大致与相应的动脉并行,肠系膜下静脉与脾静脉汇合后流入门静脉。直肠肛管的血供主要来自于直肠上、下动脉及骶中动脉。

肠道血管疾病可分为以下三大类。

1.急性肠缺血综合征 肠系膜上动脉栓塞和血栓形成,急性非肠系膜血管阻塞性肠梗阻,肠系膜静脉血栓形成和缺血性结肠炎。

2.慢性肠缺血综合征 如腹(肠)绞痛,腹腔动脉压迫综合征。

3.其他疾病 入肠系膜上动脉压迫征,血管炎等。

(一)急性肠缺血综合征

1.肠系膜上动脉栓塞 见急腹症章。

2.急性肠系膜上动脉血栓形成 本病是指该动脉本身有病变基础,在一些诱因下形成血栓。主要的病变基础为动脉硬化,其他可有主动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。低血容量或心排血量突然降低脱水、心律失常、血管收缩药或过量利尿药为常见的诱因。

本病好发于动脉开口部位,并常涉及整个肠系膜上动脉,因此,病变可涉及全部小肠和右半结肠。由于发病前肠系膜上动脉已有病变,因此发病后的腹痛剧烈程度常不如肠系膜上动脉栓塞。早期诊断较困难。肠系膜上动脉造影常在该动脉起始部3cm内发现血栓而导致梗死,因有侧支循环形成,故梗阻远端可有不同程度的充盈。

超声显像应对腹主动脉、肠系膜上动脉做仔细扫查,本病大多有动脉硬化(包括腹主动脉、肠系膜上动脉及其他动脉),可发现动脉管壁不光滑,并可见斑块强回声伴声影及在肠系膜上动脉管腔内发现血栓回声,血栓远端管腔内不见彩色血流,也引不出多普勒频谱。

3.非肠系膜血管阻塞性肠梗死 本病是指临床表现为肠梗死,但无肠系膜动、静脉血流受阻的证据,占急性肠系膜供血不全的20%～50%。起病多与低血容量性休克、充血性心力衰竭、主动脉供血不全、头颅损伤、血管收缩药和洋地黄中毒有关。肠系膜血管血流量下降,血管床呈收缩状态。如时间较长,即使原发因素已被解除,但系膜血管仍持续收缩,肠壁组织仍处于“低流灌注”状态,缺血、缺氧导致肠坏死,甚至穿孔和腹膜炎。临床上有腹痛、胃肠道排空症状和白细胞计数增多。如出现严重腹痛、呕吐咖啡样物或便血,尤其是腹膜刺激征时,常提示病变已进入肠梗死阶段,甚至已有穿孔或腹膜炎。本病应与肠系膜阻塞性病变相鉴别,前者在及时发现和纠正病因后常可治愈,而后者则需较早手术探查。肠系膜上动脉造影显示动脉本身无阻塞,但其主干或其分支有普遍或节段性痉挛,肠壁内血管充盈不佳为其特征性表现。超声显像可显示肠穿孔或腹膜炎表现,彩色多普勒血流显像未发现肠系膜上动脉的阻塞征象。

4.肠系膜上静脉血栓形成 本病有原发性和继发性两种,但以继发性多见。常伴有高凝状态(如真性红细胞增多症和癌症)、肠系膜上静脉损伤(外伤、手术、放疗、门-腔静脉分流术后)、腹腔感染和长期服用避孕药等。近50%的患者有周围静脉血栓炎症病史,因此可能是血栓性静脉炎的一种特殊类型(内脏型)。

本病起病较慢,常有腹部不适、厌食、大便习惯改变等,随病情进展而腹痛加剧、腹胀、呕吐、便血、呕吐咖啡样物、腹膜刺激征甚至循环衰竭。实验室检查有白细胞计数增多、红细胞浓缩。腹部X线平片可见肠管扩张、肠壁水肿增厚、肠襻之间分离。腹腔穿刺如抽到血性腹水,提示肠管已有坏死。术前诊断困难,常因急性肠梗死合并腹膜炎在剖腹探查中确诊。超声显像和彩色多普勒血流显像显示肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉等门静脉系统较为容易,大多可以全程显示(以上3支静脉主干)。肠系膜上静脉内的血栓可以显示,并可检测血流方向和异常血流及频谱,若有周围静脉血栓性静脉炎,则更支持本病诊断。

(二)慢性缺血综合征

1.腹(肠)绞痛 多见于老年人,常有严重的动脉硬化并影响2支或3支供应肠道血液的腹主动脉分支。临床表现为间歇的中上腹痛,其特点是发生于餐后15～30min,并持续1～ 2h。患者常害怕进食会引起腹痛,而进食减少并伴有体重减轻。体检腹部可闻及收缩期杂音。超声显像及多普勒血流显像可见2支或3支腹主动脉大分支有明显的狭窄。

2.腹腔动脉压迫症 多见于年轻女性,有反复腹痛发作,但只有腹腔动脉狭窄的证据。上腹痛的频度和周期不定,与进食关系也不肯定,常不伴恶心、呕吐。体检在上腹部可闻及血管杂音,不向下腹部传导。超声显像和彩色多普勒血流显像显示腹腔动脉近开口处有狭窄以及狭窄后的扩张。引起腹痛的原因尚不明确,因为腹腔动脉狭窄后建立起来的侧支循环可避免引起肠缺血。亦有认为腹痛可能由腹腔神经节病变所致。

(三)其他肠道血管疾病

1.肠系膜上动脉压迫征 肠系膜上动脉一般在第1腰椎平面有腹主动脉分出,十二指肠水平段从该动脉和腹主动脉之间穿过,如果该动脉由腹主动脉分出的位置过低或两者之间的夹角过小,或者十二指肠上升段过短或屈氏韧带过短,均可形成肠系膜上动脉对十二指肠的纵行压迫。任何年龄均可患此病,但以20-30岁多见,性别差异不大。一般起病缓慢,病程较长,且有间歇反复发作的特点。50%患者有类似幽门梗阻样呕吐,吐后症状缓解。餐后取俯卧或侧卧位可使50%以上患者症状得到缓解。提供检查可无特殊。少数患者以间歇胰腺炎或间歇胃潴留作为首发症状。诊断主要依靠上消化道钡剂检查,典型表现为十二指肠横段及上升段交界处有纵行压迫征象,呈“刀切征”,钡剂通过受阻,改变体位或加压按摩可使钡剂通过,受阻近端的十二指肠可见到不同程度的扩张和逆蠕动波,严重者可见到幽门松弛,钡剂在胃和十二指肠内反复交流而不易通过受压处。肿瘤、结核、克罗恩病等也可引起十二指肠横段梗阻,但这些疾病在上消化道钡剂造影时多表现为肠腔狭窄,很少出现“刀切征”,必要时通过小肠镜检查可以鉴别。

2.血管炎 许多全身性疾病可引起血管炎,其特征是血管的炎症和坏死。

典型的结节性多动脉炎常累及中、小动脉,其特征是肝、肾和内脏血管有1cm左右的扩张的血管,大约有2/3的病人有胃肠道症状,包括腹痛、恶心、畏食和腹泻。此外,血管阻塞能引起缺血,继而引起溃疡、梗死和肠出血。虽然皮质激素和环磷酰胺能改善患者的存活率,但同时又有引起血小板减少、黏膜溃疡而增加胃肠道出血的危险。过敏性紫癜的特点是全身小血管炎,并伴有紫癜、关节炎和腹痛三联征。累及胃肠道者占29%～69%,80%以上患者有腹痛,50%以上有黑粪。超声显像显示肝、肾、肠系膜动脉可见直径1cm左右的囊性扩张,并与该区域内的动脉相通,彩色多普勒血流显像可得到证实。