动脉血栓栓塞性疾病

动脉血栓栓塞性疾病是临床常见的一组疾病,分布在心内科、神经内科、血管外科、骨科、肿瘤科等多个科室,其中又以心内科最常见。动脉血栓栓塞性疾病有共同的病理过程:血管发生动脉粥样硬化病变,最后形成粥样硬化斑块,在此基础上发生斑块破裂,继发血栓形成,血栓堵塞动脉管腔,累及相应器官组织,出现缺血、缺氧性坏死。动脉血栓栓塞性疾病的病变过程,从动脉粥样硬化演变形成斑块,再出现斑块破裂、血栓形成,这实际上是经历了一个复杂的过程,并非短期内形成的病变,并受多种因素的影响。

在动脉血栓栓塞性疾病中,血栓形成大多于动脉粥样斑块破裂、血管内皮细胞受损的基础上发生的。粥样斑块破裂,内皮下的胶原纤维与血液中的成分相接触,凝血过程被启动,最终形成血栓,造成组织缺氧性损伤直至坏死。动脉血栓是各类动脉血栓栓塞性疾病的核心环节。整个血栓形成大致经过以下3个过程(图6-1)。

图6-1 整个血栓形成的过程

从动脉粥样斑块破溃,内皮细胞损伤,血小板黏附、聚集,凝血因子逐个瀑布式活化,纤维蛋白多聚体形成……血栓在短期内形成。内皮细胞长期的损伤,抗血栓、纤溶功能都有所降低,动脉粥样硬化常常与高血脂、高血压等危险因素相伴,这些因素又使体内处于高凝血状态,所以,在动脉粥样斑块破裂之前,体内凝血-抗凝血的“天平”已经发生倾斜,但由于内皮细胞完整性未破坏,尚不易形成血栓。动脉粥样斑块破溃导致的内皮损伤是致命的,具有“扳机”效应,原本内皮相伴的抗血栓功能被损伤,体内脆弱的平衡被打破,凝血反应会不断持续下去,直到最后形成纤维蛋白血栓。

根据病情急缓可分为两大类,临床上以急性动脉血栓栓塞最多见,如心内科急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死;神经科的脑梗死等。慢性的动脉血栓栓塞为外周动脉粥样硬化闭塞症,以下肢动脉病变为多。动脉血栓栓塞性疾病近年来发病率在逐年上升,根据国内统计,自2001年以来,脑梗死、冠心病、心肌梗死一直在疾病死亡排位中位居前4位,以心血管疾病为例,在国内冠心病发病率高达77/10万,急性心肌梗死发病率为42人/10万,大城市脑梗死发病率也接近发达国家水平,而且以每年5%的速度递增。通过368例急性心肌梗死患者的统计分析发现,60岁以上老年人是高发人群,在青年(40岁以下)和中年(40-59岁)患者中男性占绝大多数,分别为92.0%和90.2%,病死构成比中以中老年患者为高。

据20年来的中文文献和卫生部门的统计报表所示,我国脑卒中的发病率男性90/10万～ 314/10万,女性为76/10万～212/10万,城市高于农村,北方高于南方。动脉血栓栓塞共同的基础病变就是动脉粥样硬化,动脉血管在各种危险因素作用下,血管内皮细胞功能损伤,血液中脂类物质沉积在内皮细胞下,最终形成动脉粥样硬化斑块,凸向管腔的粥样斑块对血流动力学等方面造成影响,受血液的剪切力、体内的神经体液调节等作用,斑块发生破裂,继发血栓形成。动脉粥样硬化斑块发生在不同的位置即造成不同的疾病,此外,斑块的类型也会对疾病造成影响,动脉血栓栓塞大都由稳定、易碎的斑块造成。动脉粥样硬化是动脉血管在高危因素作用下的病变,常为多发性,一处血管床发生病变就意味着其他血管床也可能有相同的病变,其中超过50%的外周动脉疾病的患者最终死于冠状动脉病变。有学者发现,已经发生动脉粥样硬化病变的患者,其中单纯冠状动脉、脑动脉及外周动脉病变的患者分别占29.9%、24.7%、19.2%,其余26.2%患者同时合并2～3处血管病变。因此,周围血管疾病也正被日益引起重视。据美国胸科学会报道,有间歇性跛行状症状的动脉粥样硬化性外周动脉闭塞性疾病,在60岁以上男性患病率为2%～3%,女性为1%～2%,无症状的动脉粥样硬化性外周动脉闭塞性疾病是以上数字的3～4倍。动脉粥样硬化性外周动脉闭塞性疾病的患病率随年龄的增长而升高,是心血管和卒中病死率的重要预测因子。

【超声显像】 超声显像显示动脉血管病变为节段性,主要表现为动脉狭窄性病变的征象。二维超声显像显示受累动脉管壁增厚,回声增强。血管内膜粗糙不平,连续性消失,内膜增厚并有不规则斑块强回声,有的可伴声影(钙化),管腔不规则狭窄,甚至完全闭塞。彩色多普勒血流显像显示血流束边缘不规则,狭窄部位血流束变细,流速加快,出现多彩镶嵌血流。若动脉管腔完全闭塞,则彩色血流于闭塞部位中断。PW检测动脉狭窄处显示收缩期峰值流速加快,舒张期反向血流消失。狭窄部位远端收缩期峰值流速减慢,舒张期反向血流消失。若完全闭塞,阻塞部位及远端则无血流信号。