患者,女性,37岁,第2胎34周早产,产前1个月余即开始发冷发热(39℃左右),同时有心慌、出汗、胸闷、憋气及四肢关节肌肉痛。近2周下肢、足底出现结节状出血点及杵状指,当地多家医院诊断不明,治疗无效。接诊时笔者考虑此为发热待查病例,患者有发热伴寒战,当为感染性发热,同时伴有心慌、胸闷、憋气等症状,听诊发现二尖瓣区及主动脉瓣区均有吹风样杂音。考虑心脏存在病变之可能,根据临床有发热及心脏杂音即为感染性心内膜炎的经验,故首先做心脏超声检查,发现患者为右位心,并发现二尖瓣、主动脉瓣及心内膜均可见斑块状强回声。瓣膜赘生物是感染性心内膜炎特征性的大体病理表现,超声诊断感染性心内膜炎(用时10min)。其后又给患者做腹部检查,显示肝在左侧,脾在右侧,为完全性内脏反位。感染性心内膜炎易发生在心脏病变基础之上。右位心或许可能为易患感染性心内膜炎之因素。本例为急性发热伴寒战、出汗、关节酸痛,故考虑为金黄色葡萄球菌感染。
【讨论】
1.关于感染性心内膜炎 感染性心内膜炎(IE)指因受病原微生物感染,经血液循环直接侵犯心室内膜、大血管内膜或心瓣膜及腱索所引起的感染性炎症。病灶常局限于瓣膜的表层。通常将感染性心内膜炎分为急性和亚急性两种。临床多见为后者。此病多发生在已有器质性病变的心脏和人工瓣膜置换后等。近年来发生于无心脏病者日渐增多,尤其见于长时间经静脉治疗者。感染性心内膜炎中最多见的内膜损害是二尖瓣与主动脉瓣,以二尖瓣左心房侧游离面与主动脉瓣左心室面(低压腔面)最常见。瓣膜赘生物是本病特征性的病理变化,尚可有瓣膜组织破坏,穿孔及撕裂。也可由瓣膜延伸至邻近的心内膜及腱索,导致腱索断裂。此外,室间隔缺损和未闭导管的血流冲击处亦可受累。主动脉瓣常易侵及右叶,达90%以上。约有70%以上发生穿孔。人工瓣膜的感染性心内膜炎主要发生在主动脉瓣置换术后。
感染性心内膜炎产生的赘生物较风湿性心内膜炎产生的大而脆,易碎落成感染因子,随大循环血流播散到身体各部位产生栓塞。
本病发热热型多不规则,可有低热甚至体温正常者。已用抗生素的病例或严重心力衰竭、休克、肾功能不全、脑血管意外及老年病人可不发热。金黄色葡萄球菌感染所致急性心内膜炎常有高热伴寒战、出汗和关节肌肉疼痛,贫血多为进行性加重,是由于细菌毒素抑制骨髓造血功能所致。免疫复合物对血管的损伤或细菌毒素作用于毛细血管,致使血管破裂出血,可见分布在躯干、四肢、口腔黏膜、眼睑结膜的出血点,约5%的病人眼底可有中心发白的棉絮状出血区。可有位于手掌或足底小结节状出血点并无压痛,或突然出现在手指及足趾末端掌面、足底及大小鱼际处略高于皮肤紫红色、有压痛的结节,直径在1～15mm,数日内可消退。甲床出血多呈条纹状。亦可发生杵状指。心脏杂音是诊断感染性心内膜炎的重要依据。杂音的性质和部位由原有心脏病和赘生物以及瓣膜穿孔、腱索乳头肌断裂、室壁脓肿破裂决定,并可产生新的杂音或使原有杂音发生变化。笔者听诊主动脉瓣区海鸥鸣样杂音(高调杂音)。细菌性栓子栓塞可造成相应的症状和体征。充血性心力衰竭常常是感染性心内膜炎的死亡原因。赘生物脱落在心脏、脑部、脾、肺、肾及四肢等处形成栓塞,出现相应的症状和体征。
对于血培养阴性的感染性心内膜炎,超声心动图对其诊断有着特别重要的作用,是诊断该病最理想的方法。
(1)心切面超声及M型超声心动图
①血流动力学改变与心功能测定:无论是二尖瓣或主动脉瓣损害,引起或加重二尖瓣反流或主动脉瓣反流时,均可引起左心室容量负荷过重表现。
②赘生物征象:可见二尖瓣或主动脉瓣瓣叶(多为低压腔面)上异常团块状或条带状毛绒样浓密回声附着,大小形态极不规则,以瓣缘、瓣体多见。有时可见(赘生物)有蒂固定于瓣叶上,游离部分悬浮,随瓣叶开放关闭而活动。伴有瓣膜脱垂者尤为明显。
新生的赘生物回声松散,活动的大。赘生物机化后回声强,随瓣叶活动显得僵硬、无浮动感。
心内膜感染后增厚、增粗,回声增强。
应描述赘生物部位、形态大小、数目及活动度。
③瓣膜损害:自然瓣膜与人工瓣膜损害不同。自然瓣膜损害又分为自身和继发性损害两种。
瓣叶自身损害时,形态、回声改变差异很大。可表现为回声不光滑、连续中断或缺失、瓣缘粗糙增厚,或呈“串珠样”等表现。
瓣膜继发性损害可表现为瓣叶穿孔、脓肿,瓣叶脓肿、脱垂、腱索断裂等征象。其中穿孔远较瓣周脓肿多见。主动脉瓣穿孔中,瓣膜基础病变以先天畸形最多见。
应重点描述附有赘生物的瓣口。注意是否影响瓣膜的开放与关闭,造成瓣膜狭窄或关闭不全。
人工瓣膜多合并瓣叶狭窄或关闭不全、血栓形成或心内膜炎。
经胸超声心动图(TIE)检查对早期诊断生物瓣感染性心内膜炎很有价值,对机械瓣因回声表现为多条且多变反射而难以确定,不易检出直径<2～3mm的赘生物。
(2)心脏多普勒超声
①主动脉-左心室反流:主动脉瓣受损所致的反流特点是彩色反流束基底宽、面积大、色彩紊乱,且流程短,多数仅到左心室中部。
频谱多普勒可在左心室流出道内探及舒张期湍流频谱。
②左心室-左心房反流:瓣口反流特点为频谱基底宽、流程短、色彩紊乱、多有偏心,说明瓣叶受损波及面广。
瓣叶穿孔时,反流束起源、形态、方向与瓣口反流不同。可清晰显示瓣体回声缺失部位的穿瓣偏心反流血流信号。频谱多普勒可在低压腔侧探及收缩期湍流频谱。
2.关于发热待查 发热是机体对于各种刺激性因素做出的一种非特异性反应,在发热病例中有部分患者热程长,经过检查在一段时间内仍不能明确病因被定义为原因不明发热(fever of unknown orijin,FUO),也称发热待查。因涉及多系统、多学科,因此诊断多有困难。自1961年Petersdorf等将发热热程超过3周、体温>38.3℃的病例称为原因不明发热,已有多项研究表明感染、风湿性疾病、肿瘤是此类患者常见病因。国内一组89例发热待查病例中有41例的病因为感染,占病例的46.1%,其中细菌性感染占56.1%,这表明感染是FUO主要病因。另外,风湿性疾病15例,占16.9%;肿瘤性疾病18例,占20.2%,其中血液系统肿瘤17例;其他疾病6例,占6.7%;未明确诊断9例,占10.1%。此研究表明风湿性疾病和肿瘤性疾病是另外2种主要病因。血液系统肿瘤(恶性淋巴瘤占首位)是肿瘤性发热的主要病因。有研究显示随着发热时间延长,感染性疾病逐渐减少,肿瘤性疾病逐渐增加。故遇到较长时间发热的患者应偏重于对非感染性疾病的排查。努力寻找各种肿瘤证据。
在诊断中应注意以下各项,对诊断会有帮助。
(1)季节:发病季节对于急性传染病的诊断有一定意义。
①冬春季:易发生流行性脑脊髓膜炎、麻疹。
②夏秋季:易发生乙型脑炎、疟疾、痢疾及伤寒。
(2)职业:在内蒙古等西北部畜牧地区的人员(包括兽医)易患布鲁杆菌病,喂养鸟者可患鹦鹉热及新型隐球菌病。
(3)发热的伴随症状对发热的病因鉴别有帮助。
①寒战:寒战产生的原因是致热病源作用于体温调节中枢,使体温调节点迅速提高所致,常表明病情严重。当体温调节点升高后,此时的血液温度较低,故患者感觉发冷并发生寒战。肌肉收缩使体内产热增加,同时血管收缩,散热减少,此时血液温度逐渐提高,当达到体温调节点的温度时,寒战即终止。伴有寒战的高热一般分为两种:A.一次性寒战即先有寒战,后出现高热,发热到一定程度后寒战终止,此后不再发生寒战,见于大叶性肺炎、输血及输液反应。B.反复发生寒战、高热,见于败血症、疟疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、军团菌病、流行性脑脊髓膜炎、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热等。病毒感染常表现为畏寒而不是寒战,如流感等,但少数病毒感染亦可发生寒战,如天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。在结核病、结缔组织病,可有高热,但很少发生寒战。肝癌、肾癌发生寒战少见,恶性淋巴瘤可有寒战发生。急性白血病发生寒战多由于继发感染所致。
②皮疹:A.发疹性传染病,此类疾病除有各自的特征性皮疹外,皮疹出现的时间对诊断也多有帮助。发热1d出现皮疹见于水痘;2d出现皮疹,见于猩红热;3d出现皮疹,见于天花;4d出现皮疹见于麻疹;5d出现皮疹见于斑疹伤寒;6d出现皮疹,见于伤寒。B.发热与皮疹出现没有固定关系,常见疾病有风湿热,其特征性皮疹为环形红斑;皮肌炎其特征性皮疹为Heliotrope征及Gottron征;系统性红斑狼疮皮疹为面部的蝶形红斑;金黄色葡萄球菌败血症特征性皮疹为丘疹,顶端有小脓疱;药疹的特征为对称性分布、发痒,多为猩红热样、荨麻疹等;变异性亚败血症多为斑疹、丘疹、荨麻疹等。C.皮疹的类型与疾病的关系,红斑为皮肤血管充血引起,呈红色,压之可退色,见于猩红热、伤寒、麻疹;出血斑为皮肤或黏膜小血管血液渗出所致,见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热及败血症等;丘疹为表皮或真皮浅层局限水肿和炎性浸润等引起,见于麻疹、幼儿急疹、风疹等;结节性红斑见于结核病、风湿病;水疱是高出皮面,内含浆液的腔隙,见于水痘及天花。
③出血倾向:出血倾向是指自发性出血或小的外伤后出血不止,多见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、血小板减少性紫癜、败血症、登革出血热及急性重症型肝炎。
④伴有淋巴结肿大为主、脾大为辅:炎症引起的淋巴结肿大多发展快,有压痛,可有粘连,但结核性淋巴结肿大者,发展较慢,但粘连较重。全身淋巴结肿大有压痛,常见于传染性单核细胞增多症;无压痛,常见于急性淋巴性白血病。全身淋巴结明显肿大无压痛者见于恶性淋巴瘤。巨大淋巴结肿大见于血管性免疫母细胞性淋巴结病、组织坏死性淋巴结炎;局部淋巴结肿大、质硬、无压痛多见于转移癌。
⑤伴有脾大为主,淋巴结肿大为辅:常见者有恶性组织细胞增多症、黑热病、伤寒、副伤寒、疟疾、骨髓纤维化等。
⑥伴有腹痛:见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胰腺炎等。
⑦伴有胸痛:见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
⑧伴有严重头痛:见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。
⑨伴有明显的肌肉痛:见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团菌病、钩端螺旋体病、药物热。
⑩伴有全身关节痛:见于结缔组织病、痛风。
伴有结膜明显充血:见于病毒感染如麻疹、流行性出血热。
伴有神志障碍:见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病。
伴有口唇疱疹:见于大叶性肺炎、流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎。
伴有休克:见于大叶性肺炎、败血症、急性中毒性痢疾、急性胰腺炎。
腹部手术后发热:应注意腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘。
(4)发热与心率无平行关系:一般情况体温升高1℃,心率增加10～15/min,若体温上升1℃,而心率增加多于15/min,见于甲状腺功能亢进、风湿热、败血症、中毒性心肌炎。如体温升高1℃,心率增加不足10/min,见于伤寒、甲状腺功能减退、病态窦房结综合征、颅内压增高。
(5)发热与呼吸频率无平行关系:一般情况体温升高1℃,呼吸次数增加3～4/min,高于此范围可见于肺炎、胸膜炎及大量腹水等。
(6)长期低热多见于结核病、结缔组织病、慢性胆道感染、慢性泌尿系感染、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进症等。
(7)发热时体温升降的类型:A.骤升骤退型,常见于大叶性肺炎疟疾。B.骤升缓退型,见于伤害及副伤寒。C.午后低热,夜间盗汗,常见于结核病。
(8)发热后出现低体温,见于大面积烧伤伴发铜绿假单胞菌败血症、风湿热及系统性红斑狼疮用药退热后。
超声显像图例见病例1附图1～附图6。
病例1附图1 感染性心内膜炎右位心二尖瓣及心内膜斑块回声(赘生物)
病例1附图2 感染性心内膜炎右位心二尖瓣赘生物
病例1附图3 感染性心内膜炎右位心二尖瓣赘生物
病例1附图4 感染性心内膜炎右位心二尖瓣及心内膜感染病灶(赘生物)
病例1附图5 感染性心内膜炎右位心
瓣膜赘生物是感染性心内膜炎特征性大体病理表现,常累及二尖瓣及主动脉瓣,本图示二尖瓣赘生物团块状回声
病例1附图6 感染性心内膜炎右位心主动脉瓣赘生物
(富京山)
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