患者,男性,62岁。患有高血压病20年,平时血压在150～160/(90～100)mm Hg[20～ 21.3/(12～13.3k Pa)],服降压药血压可下降,但未能正规治疗。10余年来患者经常头晕、乏力、记忆力下降,近1年夜尿增多,下肢轻度水肿。半年前发现中腹部肿块,当地医院不能明确诊断,触之肿块似有搏动,听诊可闻及收缩期吹风样杂音。超声显像检查腹主动脉呈梭形扩张,直径可达5cm(前后径),其前壁可见附壁血栓,主动脉瘤壁与腹主动脉壁相连,瘤腔上下端与腹主动脉相通,瘤腔无回声区内可见云雾状回声,横切面扫查可见腹主动脉明显扩张,向外膨出,彩色多普勒血流显示瘤体近心端血流正常,瘤腔内血流为湍流,呈杂乱红蓝镶嵌彩色血流。超声提示腹主动脉瘤。
【讨论】 腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm)患者发病年龄一般在42岁以上,男性多发,研究表明在<65岁的人群中,大约有1.7%的女性和5%的男性主动脉直径≥3.0cm,此后年龄每增加10岁其主动脉瘤发病率增加6%。发生腹主动脉瘤的一个主要危险因素是吸烟,90%以上的腹主动脉瘤患者为吸烟者,而戒烟后其发生率则逐年下降,直到最初危险的1/30。
腹主动脉瘤在临床上常无明显症状,多因其他目的进行腹部影像学检查而偶然发现。虽然某些患者有可能出现症状,多为腹痛或背痛,但很多病例的首发临床表现则是动脉瘤破裂。临床上直径≥5.5cm的动脉瘤其破裂危险明显高于直径≤5.5cm者。动脉瘤破裂后,只有大约25%的患者能或者到达医院,仅有10%的人能活着到达手术室。即便如此,手术致死率还是超过了40%。在动脉瘤直径≥5.5cm、不适合手术的患者中,发现动脉瘤后2年内的致死率为50%。除了有动脉瘤破裂的危险外,腹主动脉瘤患者发生其他心血管事件的危险也在增加,包括心血管原因死亡。
腹主动脉瘤在有动脉粥样硬化的患者中比在无该病的患者中更常见,存在动脉瘤和其他心血管病正相关。在间歇性跛行患者中筛查动脉瘤发生率(10%)是普通人群的2倍。约有10%的脑动脉疾病患者有隐匿性腹主动脉瘤。腹主动脉瘤患者多有家族史,其发生率从普通人群的5%增加至20%～30%(同胞兄弟)。有些单基因遗传病可增加腹主动脉瘤的危险,如马方综合征(Marfansyndrome)和Ⅳ型埃勒斯-当洛综合征甚为少见。在大多数患者中很可能存在一种腹主动脉瘤的潜在多基因遗传易感性。对于腹主动脉瘤无明显症状的患者,在超声检查中如发现动脉瘤直径超过5.5cm,有触痛,或每年动脉瘤直径增大超过1cm应予及时治疗。
腹主动脉瘤在临床上是较为常见的动脉瘤。可发生在腹主动脉的任何部位,并可影响到主要分支。瘤体呈球形或梭形。前者为受累血管的管壁呈球形扩张,瘤体内血流缓慢,多合并血栓形成。后者受累血管壁由中间向两侧逐渐扩张成梭形,可对称或不对称。腹主动脉瘤的临床表现取决于瘤体大小和部位,可以无明显症状。由于腹主动脉瘤常因动脉粥样硬化引起,故多有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。腹部搏动性肿块最先引起注意。腹痛多位于脐周和中上腹,也可涉及背部。疼痛剧烈持续,并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展或肿块出现明显压痛,均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破入左腹膜后间隙和腹腔,偶尔可破入十二指肠或下腔静脉,破裂后常发生休克。腹部搏动性肿块一般均可扪及,通常位于脐至耻骨间,有时可闻及收缩期杂音,少数伴有震颤。进行主动脉瘤扪诊时需小心,以防瘤体破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢水肿;压迫精索静脉可引起精索静脉曲张;压迫一侧输尿管可至肾盂积水、肾盂肾炎及肾功能减退。腹部扪及搏动性肿块并不一定是动脉瘤。消瘦、脊柱前突者,正常的腹主动脉易被扪及。动脉瘤内有血栓形成时,搏动可不明显。腹主动脉瘤需与附着于腹主动脉上的实质性肿块相区别,后者可引起传导性搏动,并非腹主动脉瘤的搏动(其中不少是马蹄肾)。超声显像检查对明确诊断极为重要。现在有不少病例是在常规体检中发现。腹主动脉瘤的检出率比以往大为提高。
二维超声显像腹主动脉长轴形态失常,局限性呈球形或梭形扩张(直径4cm以上),其瘤壁与腹主动脉壁相连,瘤腔上下端与腹主动脉相通,瘤体无回声区内可见散在小光点或云雾状回声,横切面扫查见腹主动脉壁明显扩大,向外膨出。二维超声显像可显示腹主动脉瘤形态、大小、范围、瘤壁厚度以及与腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉和髂总动脉之关系。动脉壁可见斑块状回声为粥样硬化,及中低回声的血栓。CDFI瘤体近心端正常腹主动脉段内血流为射流呈红色血流。瘤体腔内为湍流呈杂乱红蓝镶嵌彩色血流。
扫查中对腹主动脉要追根寻源,向上检查胸主动脉,向下要扫查到双侧髂总动脉,腹主动脉瘤大分叉处的病变可能延及双侧或单侧髂总动脉。
超声显像图例见彩图病例10附图1。
(富 玮 徐丽娜)
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