例1 患者,女性,58岁。因慢性肾衰竭进行血液透析,行桡动脉-静脉吻合术。近3个月发现吻合口部位有搏动性肿块并逐渐增大。查体发现左上肢吻合口部位有3.0cm×2.0cm搏动性肿块,质地较硬。超声显像检查发现左桡动脉吻合口部位有局限性囊状血流,其血流来自桡动脉。在囊性血流周围有厚达2cm的不均匀低回声肿块,包裹该囊性肿瘤区。超声提示桡动脉假性动脉瘤。
例2 患者,女性,53岁。左上臂内侧多发搏动性肿块1年,逐渐增大。超声显像检查左上肢肱动脉多发直径在1.6～2.0cm的囊性无回声,与动脉相连续,并有血流通过。超声提示左肱动脉多发性动脉瘤。
【讨论】 周围动脉瘤不是肿瘤,而是动脉中层结构破坏,部分动脉壁在血流冲击下称为永久性瘤状膨出。周围动脉瘤是指主动脉分支的动脉瘤,常见的有颈动脉瘤、四肢动脉瘤(包括上面提到的锁骨下动脉瘤、腋动脉瘤、桡尺动脉瘤和下肢的髂动脉瘤、股动脉瘤、腘动脉瘤、胫前动脉瘤、胫后动脉瘤、腓动脉瘤及其分支动脉瘤)和内脏动脉瘤。周围动脉瘤在病理上有两种类型,一种是真性动脉瘤,瘤壁包含动脉壁的三层结构,最常见病因是动脉粥样硬化,其次为动脉中层囊性变性、马方综合征以及梅毒等。此类患者动脉瘤可多发。另一种是假性动脉瘤,瘤壁由纤维组织构成,实际上是动脉旁慢性血肿。瘤腔与动脉管腔相通,最常见于创伤、医源性损伤、旁路术后吻合口动脉瘤和感染等。
周围动脉瘤的早期往往没有症状,肿块增大后患者可自行发现搏动性肿块,后期临床表现主要有:①瘤内附壁血栓形成,血栓脱落可导致远端动脉栓塞,造成脑栓塞或肢体动脉栓塞。附壁血栓能将动脉瘤腔完全阻塞,如在腘动脉瘤和颈内动脉瘤;②瘤体如果压迫周围神经将产生疼痛、放射痛和麻木,并发感染时呈持续性剧痛,压迫淋巴管和静脉时产生淋巴水肿、浅静脉怒张和肢体水肿;③瘤体破裂导致局部血肿、出血性休克和死亡。临床上瘤内附壁血栓形成和远端肢体动脉栓塞多见于真性动脉瘤;瘤体压迫和破裂多见于假性动脉瘤。体检时可在动脉的行经部位扪及膨胀性搏动性肿块,时有震颤和收缩期杂音。压迫动脉瘤体近端肿块可缩小,搏动、震颤及杂音等均减轻或消失。根据典型的临床表现,动脉瘤的诊断并不困难。若要全面了解动脉瘤的大小、范围、周围侧支循环和近远端血管条件等,应做B超、彩色多普勒超声显像检查、CT、MRA等。由于瘤体内往往含有附壁血栓,动脉造影可能会出现误诊和漏诊。必须和临床表现以及其他检查相结合才能明确诊断。周围动脉瘤通常因为缺少组织支持而增大较快,如果不治疗,终将破裂。一旦确诊,须尽早手术治疗。
超声显像图例见彩图病例11附图1～附图5。
(富 玮 章红利)
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