例1 患者,女性,68岁。左股骨颈骨折术后2周,来做下肢血管超声检查。患者术后曾有发热3d(38.6℃),不伴发冷。现除伤口处有轻度疼痛外,无其他不适。查体左下肢无红肿。实验室检查D-2聚体3.7mg/L。超声显像检查发现左股深静脉宽1.05cm,从股深静脉起始处向下10cm的股深静脉管腔内均可见低回声血栓,无血流显示。其血栓回声显示向上伸入股静脉,在股静脉内可见小股细小血流,方向正常,其血流来源于大隐静脉。左大隐静脉明显增宽,达0.68cm,加压并不变窄,彩色血流增宽,速度加快。左髂静脉血流正常。超声提示左下肢股深静脉血栓形成,向上延伸至部分股静脉。
例2 患者,女性,66岁。左股骨颈骨折术后10d,来做左下肢血管超声显像检查。查体左下肢无明显水肿,二维超声显像及彩色多普勒超声显像检查发现左下肢大隐静脉近股静脉处有血栓形成,而股深静脉及股静脉血流正常,超声提示左下肢大隐静脉血栓形成。
【讨论】 血栓性静脉炎(thrombophlebitis)是由于静脉内血栓形成后静脉壁继发发生炎症,亦可继发于创伤或感染引起的静脉壁炎症。包括血栓性表浅静脉炎和下肢深部静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)。病因多见于血液淤滞:慢性充血性心力衰竭、静脉曲张、长期卧床、手术后、产后,血液高凝状态:红细胞增多症、血小板增多症、败血病、脱水、烧伤及一些恶性肿瘤以及外伤、静脉插管等引起的静脉内膜损伤。深静脉内血液发生异常凝结可使管腔阻塞,以下肢静脉多见,约占85%左右。下肢深静脉内血栓好发于两个部位,一为小腿肌肉静脉丛。另一为大腿根部的髂、股静脉,以左侧为多。血栓可向近侧和远侧蔓延。发生于小腿者症状较轻,常觉小腿腓肠肌处酸痛,压痛明显,行走时加重。小腿有轻微肿胀。轻者血栓可被溶解,1周后症状逐渐减轻。重者血栓可向大腿蔓延,阻塞主干静脉。血栓发生于大腿根部者,发病较急,常突然感到大腿部严重疼痛,大腿及小腿明显肿胀、疼痛及浅静脉扩张,严重时皮肤青紫和低热。发生于小腿肌肉静脉丛的血栓早期诊断较难,轻者常被忽略。累及表浅静脉常有局部压痛,沿栓塞静脉有红肿压痛、发热,炎症消退后局部留有硬条索状物和皮肤色素沉着。深部静脉炎常有低热、乏力,沿受累静脉有压痛,周围肌肉发硬、压痛,浅表静脉扩张和下肢水肿。深部静脉血栓可脱落造成肺栓塞。超声显像显示受累静脉内膜粗糙,连续性中断,内膜增厚,回声增强,管腔不规则狭窄,并可见不规则血栓影像。CDFI显示静脉彩色流束边缘不规则,流速改变,遇有血栓可显示彩色血流流速减慢、反流,或有细小血流通过血栓。
超声显像和CDFI检测DVT敏感而精确,在诊断DVT时超声显像和CDFI已在很大程度上取代了静脉造影术。为评估超声显像检查诊断临床可疑的DVT的精确度,并确定影响预测精确度的因素,英国Sheffield大学医疗保健研究所的Goodacre等,检索并分析了Medline、Embase、Cochrane系统评价登记库和随机试验登记库等数据库中的相关研究,于2005年10月在BMC Med Imaging上报道了分析结果。
评价者共鉴定了100项比较超声显像和静脉造影诊断可疑DVT的定群研究。结果表明,超声显像诊断近端DVT的总体敏感度为94.2%,诊断远端DVT敏感度为63.5%,特异性为93.8%。二维超声显像诊断近端DVT的敏感度为71.2%,特异性为94.0%。三维超声诊断近端DVT的汇总敏感度为96.4%,诊断远端DVT的敏感度为75.2%,特异性为94.3%。单独使用压迫型超声显像诊断近端DVT的敏感度为93.8%,诊断远端DVT的敏感度为56.8%,特异性为97.8%。
最近发表的研究和多为近端DVT的定群研究显示超声显像检查的敏感度较高。放射学医师报道的定群研究中,其敏感度较低。在纳入有DVT史患者的定群研究中,超声显像检查的特异性较高。未检索到对所有患者重复行超声显像检查与静脉造影的比较研究。反复超声显像检查的阳性率为1.3%,这些诊断有89%可得到静脉造影的确认。
评价者认为CDFI诊断的敏感度最高;压迫型超声显像对DVT的诊断特异性最好。
例1超声显像检查发现股深静脉血栓形成,但患者下肢并不肿胀,也无其他不适,临床并不考虑有股深静脉血栓形成,也未进行抗凝及溶栓治疗,此类病人最为危险,多有发生起床活动后发生急性肺栓塞致死的报道。本例就是因为同病房有类似患者发生急性肺栓塞致死而申请超声检查。对此,笔者建议凡此类病人均应常规行血管超声检查。
超声显像图例见彩图病例12附图1～附图6。
(富 玮 仝春芳)
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