左大腿下内侧条索状红肿

患者,男性,58岁。左大腿下内侧条索状红肿伴压痛1周,不发热,但局部皮温高于周围皮肤,左大腿略有肿胀。追问病史患者7个月前曾做主动脉瓣换瓣手术,术后一直抗凝治疗。超声显像检查:左下肢股动脉、股深股浅动脉、股静脉及股深静脉形态、走行正常,血流通畅,可引出正常多普勒血流频谱,但大隐静脉中上段(膝关节以上)无正常彩色血流,管壁增厚,回声增强,管腔内充满点、条状中低回声,部分血管内仅有少量血流,超声提示:左下肢大隐静脉中段血栓性静脉炎。

【讨论】 血栓性浅静脉炎一般发生在大隐静脉或小隐静脉的属支,特别是曲张的浅静脉内。发生在上肢的较少,一般都因反复静脉输液所致。在某些疾病如血栓闭塞性脉管炎中,有时也有游走性浅静脉炎发生。病变静脉处可有短暂而程度不同的发绀,间杂着毛细血管扩张的红斑,局部皮肤早期呈条索状红肿、压痛,以后红肿消退,留下硬索条,并有色素沉着。局部常有牵制隐痛麻胀感。全身症状可能是由于血栓分解产物或自体溶解产物反应引起,体温上升多不超过39℃,可有轻度心动过速和倦怠不适。白细胞计数增多,红细胞沉降率增快。

静脉内血栓一般分为两种类型,即静脉血栓形成和血栓性静脉炎。前者指血栓形成是因静脉血流缓慢和血液凝固性增高所致,血栓和静脉壁之间轻度粘连,容易脱落,引起肺栓塞;后者指继发于静脉壁炎症的血栓形成,血栓和静脉壁粘连较紧,不易脱落。静脉血栓的形成,主要是血小板黏附聚集在瓣膜上凹内,然后纤维蛋白沉积,形成所谓的“白血栓”,并堵塞静脉腔,使血流更加缓慢,以致血液凝结,形成与凝血块相同的所谓“红血栓”。实际上,大多数血栓都属于混合型,即由“白血栓”组成血栓的头部,由“红血栓”组成血栓的尾部。静脉内血栓形成后,一方面受体内纤维蛋白溶解系统的影响,可能在几日内被逐渐溶解,而另一方面静脉炎发生炎症反应,血栓增长、延伸。故血栓形成后,既有可能完全溶解消失,留下基本正常的静脉,或在溶解过程中,血栓碎裂脱落,形成栓子,又有可能在2周时间内血栓逐渐机化,以后发生再管化和再内膜化,造成静脉阻塞、瓣膜损坏和功能不良。

超声显像和CDFI检测DVT敏感而精确,在诊断DVT时超声显像和CDFI已在很大程度上取代了静脉造影术。为评估超声显像检查诊断临床可疑的DVT的精确度,并确定影响预测精确度的因素,英国Sheffield大学医疗保健研究所的Goodacre等,检索并分析了Medline、Embase、Cochrane系统评价登记库和随机试验登记库等数据库中的相关研究,于2005年10月在BMC Med Imaging上报道了分析结果。

评价者共鉴定了100项比较超声显像和静脉造影诊断可疑DVT的定群研究。结果表明,超声显像诊断近端DVT的总体敏感度为94.2%,诊断远端DVT敏感度为63.5%,特异性为93.8%。二维超声显像诊断近端DVT的敏感度为71.2%,特异性为94.0%。三维超声诊断近端DVT的汇总敏感度为96.4%,诊断远端DVT的敏感度为75.2%,特异性为94.3%。单独使用压迫型超声显像诊断近端DVT的汇总敏感度为93.8%,诊断远端DVT的敏感度为56.8%,特异性为97.8%。

最近发表的研究和多为近端DVT的定群研究显示超声显像检查的敏感度较高。放射学医师报道的定群研究中,其敏感度较低。在纳入有DVT史患者的定群研究中,超声显像检查的特异性较高。未检索到对所有患者重复行超声显像检查与静脉造影的比较研究。反复超声显像检查的阳性率为1.3%,这些诊断有89%可得到静脉造影的确认。

评价者认为CDFI诊断的敏感度最高;压迫型超声显像对DVT的诊断特异性最好。

超声显像图例见病例16附图1～附图6。

病例16附图1 大隐静脉血栓性静脉炎

病例16附图2 大隐静脉中段管壁增厚,回声增强,其内可见血栓

病例16附图3 大隐静脉中段血流甚少

病例16附图4 大隐静脉中段血栓性静脉炎

病例16附图5 大隐静脉上段炎症程度比中下段轻

病例16附图6 大隐静脉中段管壁增厚,回声增强,并可见均匀低回声血栓,血栓形成时间在1周左右

(富　玮　宋晓燕)