人工心脏起搏器

人工心脏起搏是采用微电子技术，用低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏使之发生激动和传导功能，帮助心脏恢复搏动，称为人工心脏起搏。经过半个多世纪的科学技术的发展，起搏器的种类及功能日趋增多，由固定频率起搏，发展为按需起搏、频率应答起搏、双腔起搏、抗心动过速起搏及三腔起搏等，种类的增多也扩宽了起搏器的适应证，除了治疗缓慢性心律失常外，起搏器还可以用于治疗某些快速性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病、药物难以控制的充血性心力衰竭、心房颤动等。心脏起搏的目的已并不是仅局限于支持心率，更重要的是为患者提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复其工作能力，提高生活质量。具体监护重点如下。

1．疼痛的观察　起搏器手术一般采取的是局部麻醉，由于个体差异，会有患者对局部麻醉药物不敏感，常规剂量不能达到麻醉效果；或者由于患者焦虑，局部麻醉效果不明显，其仍有痛觉；在术者制作起搏器囊袋的过程中，由于机械性的牵拉作用产生的疼痛都应是护士观察的重点。护士应根据患者的主述、手术的步骤、对患者心理状态的评估而采取不同的护理措施。对于局部麻醉药物剂量使用不充分的，建议术者增加局部麻醉药的使用剂量，但要注意防止过量使用而造成的不良反应，如恶心、呕吐、头晕等症状；对于过于焦虑的患者，给予细致的、充分的心理护理，如简单讲解手术过程、现在进行的步骤或谈一些患者感兴趣的话题转移其注意力；对于制作囊袋而引起的疼痛多为一过性的胀痛，嘱患者忍耐1～2min即可解除。除以上原因造成的局部伤口的疼痛外，护士还要注意观察患者是否有血流动力学改变而引起的胸痛，如心肌穿孔而出现的胸痛、胸闷等症状，结合影像学资料及其他临床症状予以判断，并协助医师进行紧急处理。

2．密切注意血气胸的发生　血气胸的发生与术者的穿刺操作有关，穿刺时如血管破损有流入到胸腔的通道可引起血胸，单纯的血胸较少发作，常伴气胸发作。患者在术中会出现胸痛，不敢深呼吸以及无法解释的低血压现象，X线影像显示肺压缩。如果压缩不超过30%，症状不严重，可不给予特殊的处理，但应动态观察，如不继续发展，可在术后1～2周气体逐渐吸收。如肺压缩＞30%，患者出现气促、呼吸窘迫等症状或症状进行性加重，应立即协助医师进行穿刺抽气或放置闭式引流，必要时进行外科手术治疗。

3．严格执行无菌技术操作　囊袋感染是起搏器术后最为严重的并发症。产生的原因有：①术中无菌操作不严格；②囊袋内存有异物；③脂肪液化；④起搏器囊袋制作过小，造成皮肤张力过大，局部血液循环差，皮肤出现坏死、破溃。其中手术医师、配台护士及相关测试人员的无菌操作不严格是造成感染的直接的、主要的原因，但通过思想上的重视、严格的执行无菌技术操作，相互的监督可以减少由此原因而造成的感染。所以，介入护士应严格执行无菌操作规程，铺无菌台、开启各种无菌辅料、手术器械及相关的一次性耗材，术中严格监督手术医师及测试技师的操作，发现污染或疑有污染的部位应立即进行彻底的无菌处理，必要时更换手术台及相关器械及耗材。控制导管间人员的数量，避免参观人员的进入，保证手术环境的清洁、无菌。

4．心律失常的监护　室性心动过速较为常见，多为导线送入心室的过程中对室壁的机械刺激，特别是刺激右心室流出道更易出现，一般经调整导线位置后即可纠正，如果室性心动过速发作频繁，导线难以定位，可遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射（儿童1mg／kg静脉进行控制）。心室颤动的发生率较低，但危险性较大，可能危及患者的生命，护士应严密观察。其发生的原因多与患者过度紧张、电解质紊乱、心脏过分激惹或导线过多刺激心室壁有关。预防办法：①护士给予患者充分的心理护理，医师术前进行置入起搏器的必要性教育，不要过分强调术中的危险性，消除不必要的思想负担；②术前纠正电解质紊乱，必要时术中进行电解质的复查；③可使用小剂量的镇静药；④出现心室颤动时应警示术者，立即进行拳击心前区或电复律治疗；⑤保持患者的呼吸道通畅，加强其他生命体征的监测。

5．局部切口的观察　局部切口出血、术中止血不彻底是造成起搏器术后并发症的原因之一，介入护士协助手术医师进行局部切口的观察，可以降低术后并发症的发生。局部切口出血多由于术者穿刺锁骨下静脉、囊袋内止血不当，小动脉未进行彻底止血、患者使用抗凝药物而引起。介入护士在医师操作的过程中应将无影灯位置放置合理，利于术者对切口的观察；协助医师使用电刀设备，采用电凝模式进行小动脉、小静脉的止血；询问患者是否停用抗凝药物；术毕对切口进行加压包扎，必要时给予沙袋压迫以减少出血的发生。