血管迷走神经反射

血管迷走神经反射是指外周大血管（动脉或静脉）受到刺激，通过迷走神经反射将冲动传入血管运动中枢，抑制交感神经和（或）兴奋副交感神经传出纤维，导致心率减慢和血管扩张，引起血压下降。

【原因】　患者由于情绪紧张、疼痛刺激、血容量不足、尿潴留等因素作用于大脑皮质中枢和下丘脑，使胆碱能神经的张力突然增加，导致内脏及肌肉的小血管反射性强烈扩张，引起血压下降，心率迅速减慢。

1．心理因素：患者等待手术时间过长或部分复杂心血管介入手术时间长，患者精神一直处于高度紧张的状态。

2．患者体质敏感，反复穿刺或手术进行过程中操作造成的疼痛刺激；局部麻醉不充分即进行动、静脉穿刺置管；导管、导丝进入和撤出时速度过快，刺激心脏和血管壁。

3．拔除留置鞘管按压止血过程中手法不合适，压迫过重或时间太长；包扎穿刺点时弹力绷带过紧。

4．介入手术前患者常不能进食甚至需要禁水，造成患者血容量不足；造影剂等术中用药产生渗透性利尿及术中失血造成有效血容量减少。

5．经股静脉、股动脉介入术后常需绝对卧床、肢体制动12～24h，许多患者不习惯在床上排尿（尤其是年龄较大的老年患者），易引起尿潴留，膀胱壁内压力感受器兴奋后，反射性引起迷走神经兴奋。

【表现及危害】　患者表现为突然出现的胸闷、面色苍白、出冷汗、恶心呕吐、血压和心率下降，部分患者早期可以只表现为血压下降而没有心率的改变，严重者可以出现晕厥、意识丧失甚至呼吸心搏骤停危及生命。

迷走神经反射是心血管介入手术常见的并发症之一，且症状轻重不一，可发生于心血管介入手术过程中及术后。因容易判断及处理，且多数不留后遗症，故常不为重视。护理人员在介入治疗的术前、术中及术后通过积极预防相关的诱发因素，掌握患者的心理变化，密切观察患者的临床表现，做到有心理准备、有预见性，及时发现并处理。

【识别与鉴别】　血管迷走神经反射在心血管介入术中和术后的发生率为1%～10%。发生血管迷走神经反射时血压和心率同时下降具有特异性，其他原因引起的血压下降常同时伴有心率的加快，当患者出现血管迷走神经反射症状，尤其是血压和心率同时下降即可明确血管迷走神经反射的诊断。在不能立刻监测血压和心率变化时要注意和其他原因引起的低血压鉴别，如心脏压塞、内出血致失血性休克等。

【治疗及护理措施】

1．患者一经发现出现血管迷走神经反射症状、体征后立即停用血管扩张药物。

2．保持呼吸道通畅：去枕平卧位且头偏向一侧，防止患者呕吐而引起窒息，给予高流量氧气吸入。

3．应立即加快输液速度，遵医嘱给予生理盐水、5%葡萄糖氯化钠注射液或右旋糖酐－40等保证患者足够的有效循环血容量，也可以采用加压方式提高补液速度；必要时建立第2条静脉通路。

4．遵医嘱应用阿托品0．5～1mg可提升心率，降低迷走神经张力，心率在1～2min无变化者可再追加阿托品0．5～1mg。

5．遵医嘱应用升压药：静脉注射多巴胺10～20mg，继之以100～200mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注以维持血压平稳。

6．遵医嘱应用呼吸兴奋药，如尼可刹米、洛贝林。

7．检查穿刺部位是否包扎过紧或有无明显血肿、出血等情况，必要时应拆除绷带重新压迫、包扎。

8．心动过缓患者若长时间用药后不能改善和纠正的，应准备临时起搏器和起搏电极。

【预防】　血管迷走神经反射的预防措施包括心理预防、饮食预防、术中预防和拔管预防几个方面。

1．心理预防：病房护士要了解患者对手术的期望、家庭的经济能力、家人的支持度等，根据患者的需要、存在的问题、认知水平和心理承受能力，有选择、有针对性地进行疏导和沟通，消除其紧张、焦虑和恐惧心理。对于晕针和精神紧张患者，进入导管室前遵医嘱给予镇静药。

有条件的医院可以由导管室护士做术前访视：术前向患者讲解大致的手术步骤、手术过程及术后的注意事项，告知患者心血管介入诊疗术虽然是一种微创性手术，但也会有轻微的痛感和不适，尽可能地减少患者的紧张情绪和恐惧未知心理。

2．饮食预防：术前禁食时间不宜过长（＜4h），患者术前可进少量液体食物，术后多喝水。

3．术中预防：患者进入导管室后，导管室的护士要热情接待病人，手术准备过程中，护士在做手术准备的同时，要与患者交流沟通，转移和分散患者的注意力，进而稳定其情绪，减轻和缓解患者的紧张、恐惧心理。

术中密切观察各种监护指标，如发现患者心率和血压下降，护士要寻找原因，明确是否为血管迷走神经反射临床征象，及时处理。对手术中可能出现的一些不适反应可提前告知患者，让患者有预期接受的准备；对于手术引起的病情变化要准确掌握，与手术医师配合处理。

告知患者手术的进程，对紧张、焦虑的患者，要劝慰、鼓励患者，配合手术顺利完成。在手术复杂且时间长的时候，护士要加强巡视，掌握患者的情绪和精神状态。

血管穿刺前应做好充分的局部麻醉，减少患者的疼痛感；手术操作过程要规范、轻柔，切忌动作粗暴。对心功能正常的患者，术中可给予生理盐水500ml静脉滴注，尤其是手术时间较长（＞3h）的患者，防止因血容量不足所致的低血压发生。

4．拔管时预防：拔管前做好患者的思想工作，向患者讲明拔管时的相关事项，告知患者如有不适要告知，医护人员。对穿刺点用利多卡因进行充分的局部麻醉；拔管时手法轻柔，摸清穿刺部位股动脉、股静脉走行，以示指、中指和环指压迫止血，切忌用大纱布块或大的硬物猛力压迫，压迫止血力度适宜（不出现血肿及血液外渗即可）；拔管过程中密切观察血压、心率、呼吸及患者的精神状态；拔管前护士可以把输液调节器开关放开，加快补液速度，待包扎完成离开导管室前再适当减慢滴速。

5．术后患者返回病房仍需行心电、血压监护24h，尤其在术后2h内应密切监测患者生命体征。

6．经股动脉、股静脉入路的介入手术患者，术前让患者练习床上平卧位排尿；术后床上排尿困难者应加以诱导排尿，如给患者听水流声、腹部按摩、温水冲洗会阴等。如术后6h仍未排尿时酌情给予导尿，导尿时注意放尿速度不宜过快，第1次放尿量不超过500ml，防止膀胱过度回缩。

7．建立和保留静脉输液通道非常重要，所有做心血管介入手术的患者均应在手术开始前置入静脉留置针并常规补液（速度可调节在1．5～2ml／min或根据患者心功能情况而定），避免发生血管迷走神经反射或其他紧急情况需要抢救用药时措手不及。